电针联合中药治疗退变性腰椎管狭窄症验案※

朱靖宜，王晓慧，洪俊豹，田元祥，赵建新

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所生命全周期健康研究中心，北京 100700)

腰椎管狭窄症是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征[1]。退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是因外伤、劳损、长期的不良姿势或生活习惯致腰椎退行性变，是临床常见的一种腰椎管狭窄症，多发于中老年人群，近年来发病率显著升高[2-5]。

DLSS归属中医“痹证”“腰痛”等范畴，病位在腰椎。腰隶属督脉，《丹溪心法》载:“腰者，肾之外候，一身所恃，以转移阖辟者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，凡冲寒受湿、伤冷蓄热、血涩气滞、水积堕伤，与失志、作劳，种种腰疼，叠见而层出矣。”指出腰部疾患多与风、寒、湿、热、瘀等因素有关。《素问·痹论》曰:“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”风、寒、湿邪是痹证发病的直接原因，三者合而致病。《素问·脉要精微论》曰:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰为肾之府，腰部活动受限、疼痛、酸胀多与肾气不足有关。因此，本病的病因病机为肾气不足、外邪侵袭致气滞血瘀、经脉痹阻而发为疼痛。西医多采用药物、理疗、功能锻炼、手术等治疗DLSS，但存在不良反应较多、病情易反复等弊端，中医采用辨病辨证、病证结合的方法进行诊疗，具有显著的优势和特色[6-8]。

赵建新，主任医师，博士研究生导师，师从第3届首都国医名师谷世喆教授，第4届首都国医名师、脉学大家寿小云教授，针灸名家李学武教授，为北京中医药薪火传承“3+3”寿小云名医传承工作站北京中医药第三附属医院分站负责人及第8批朝阳区师承工程基层中医传承工作室导师。赵建新教授采用电针联合中药治疗DLSS疗效显著，现结合病案分享如下。

1 病案资料

患者，男，45岁，2022年1月17日因“左臀部伴左腿疼痛4个月余”就诊。患者4个多月前无明显诱因出现左臀部伴左腿放射性疼痛，曾于外院就诊，疗效欠佳，遂至北京中医药大学第三附属医院针灸科就诊。现症见:间歇性跛行，步行100～200m 出现左臀部伴左小腿外侧及脚背放射痛，疼痛剧烈，无活动受限，因病程较长且既往治疗效果不佳，患者长期处于焦虑烦躁状态，晨起口干口苦，面红，睑结膜红血丝满布，纳眠可，大便黏滞，日行1次，小便正常，性功能正常。舌淡胖，苔黑腻，脉沉滑。既往有高血压病病史3年，规律用药，控制良好，有幽门螺杆菌感染史，服药后转阴。辅助检查:下肢动静脉超声未见异常。腰椎MRI平扫示:腰椎退行性改变，L2、L3与L5、S1间盘膨出，局部椎管狭窄；胸12椎体轻度楔形变；骶管小囊肿。查体:马鞍区感觉无异常，L4、L5与L5、S1椎间隙压痛，左臀部局部压痛。西医诊断:DLSS，腰椎间盘突出伴神经根病。中医诊断:痹证(湿热痹阻、肝肾亏虚证)。治则治法:补益肝肾，清热祛湿，通络止痛。给予电针联合中药治疗。

(1)低频连续波电针治疗 初诊针刺取穴:左侧大肠俞、秩边、臀部阿是穴、阳陵泉、悬钟、委中、承山，患侧腰阳关、十七椎。操作方法:嘱患者取适当体位，医者用75%酒精棉球消毒针具和穴位处皮肤，选取0.30mm×40 mm 一次性无菌针灸针，针刺上述诸穴，行平补平泻法，腰阳关、十七椎、大肠俞、秩边、阳陵泉、悬钟行针以有放射感传至足部为要，余穴以得气为要，随后采用电针(频率2Hz，波形为连续波)治疗，红外灯照腰部25 min。每次30 min，隔日治疗1次，每周3次。

2022年3月25日，第25次治疗:针刺取大肠俞(双侧)、肾俞(双侧)、关元俞(左侧)、秩边(左侧)，患侧腰阳关、十七椎、阳陵泉、承山、三阴交、悬钟、昆仑，操作方法同前。

2022年4月1日，第27次治疗:在第25次治疗基础上加解溪，操作方法同前。

2022年4月25日，第37次治疗:针刺取患侧血海、梁丘、足三里、阴陵泉、悬钟、三阴交，左侧太溪、太冲，双侧血海、阳陵泉，操作方法同前。

(2)中药治疗 处方:腰痹通方、独活寄生汤、活络效灵丹加减。2022年1月24日第1次服药，处方:酒大黄10g，川芎15g，醋延胡索30g，独活15g，烫狗脊15g，麸炒薏苡仁50g，牛膝15g，桑寄生15g，续断片12g，杜仲12g，鸡血藤15g，忍冬藤30g，茯神15g，赤芍15g，党参片15g，茯苓30g，麸炒白术30g，法半夏9g，当归15g，全蝎6g，醋乳香10g，醋没药10g，炒麦芽10g，盐补骨脂10g，烫骨碎补10g，姜厚朴10g，郁金10g，蜜枇杷叶15g，三七粉3g，醋龟甲10g(先煎)，醋鳖甲10g(先煎)，钩藤10g，蜈蚣2条，黄柏10g，陈皮10g，黄芪30g。每日1剂，水煎服，早晚分服。

2022年2月7日第2次用药:在第1次用药基础上加土贝母15g，青风藤15g，将党参换为太子参30g，盐补骨脂加至15g，服用方法同前。

2022年3月14日第3次用药:上药去茯神、麸炒白术、青风藤、醋乳香、炒麦芽、蜜枇杷叶、郁金、姜厚朴、醋龟甲、醋鳖甲、陈皮，茯苓减至15g，加麸炒苍术15g，佛手10g，白芍20g，地黄15g，知母10g，土鳖虫10g，黄芩片10g，服用方法同前。

2022年3月28日第4次用药:在第3次用药基础上加姜厚朴10g，蜜枇杷叶15g，砂仁10g，干鱼腥草20g，生石膏10g，独活加至30g，忍冬藤加至50g，知母加至15g，黄芩片加至15g，服用方法同前。

2022年4月25日第5次用药:在第4次用药基础上加黄芪10g，陈皮10g，去干鱼腥草，将茯苓换为土茯苓，白芍减至15g，服用方法同前。

(3)治疗结果 第7次治疗:患者大便黏滞、晨起口干口苦症状明显改善。第22次治疗:患者左臀部、左腿疼痛有所减轻，可连续步行700～800 m。第25次治疗:患者可连续步行1km 左右，焦虑烦躁状态改善。第37次治疗:患者可连续步行1～2km，舌黯胖大，苔由黑变微黑、厚腻，舌下瘀络，脉滑，脉力不足。第44次治疗:患者左臀部、左腿疼痛明显减轻，可连续步行2～3km。治疗结束2个月后随访，患者左臀部、左腿疼痛明显缓解，可连续步行2～3km，余症未加重。

2 讨论

本案患者为中年男性，肝肾渐亏，筋骨失养，正气内虚，肾为先天之本，肾气不足则筋骨痿弱退化，正气内虚则卫外不固，外邪乘虚侵袭，故发为本病。邪气循经而入，邪盛正虚，故疼痛剧烈；劳倦伤气，行久必停，停后气血渐充，筋骨重新得到濡养可再行，但因患者体内气血始终处于亏虚状态，故一走一停呈间歇性，无法长距离行走；患者病痛日久，情志不疏，肝失疏泄，肝阳上亢，则面红如醉，眼睑泛红；湿热留聚于体内，脾胃运化功能失常，肝胆相表里，胆火上炎，故晨起口干口苦，大便黏滞；舌脉皆为湿热痹阻、肝肾亏虚之象。

本病病在脊柱筋骨，病位隶属督脉，督脉“并于脊里”，督脉络“挟膂上项”，故督脉穴位和夹脊穴是治疗本病的主穴。腰阳关、十七椎、关元俞温督脉、通脊骨、壮腰肾；肾俞为肾之背俞穴，为治疗肾虚类病证的要穴；大肠俞为局部压痛点之一，主治腰痛和脊强不得俯仰；秩边是治疗腰痛伴臀部疼痛的主穴之一，《针灸甲乙经》载:“腰痛骶寒，俯仰急难，阴痛下重，不得小便，秩边主之。”上述诸穴均位于腰骶部，可直接调节腰骶部经气，通络止痛。阳陵泉和悬钟同属足少阳胆经，主治腰腿痛，阳陵泉为筋会，悬钟为髓会，《针灸甲乙经》曰:“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急，阳陵泉主之。”《素问·脉要精微论》曰:“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”悬钟为身体髓气聚集之处，为治疗筋骨病的要穴。“腰背委中求”，委中主治腰背部疼痛不适，具有舒筋通络、行气止痛的作用，委中、承山、昆仑三穴均为足太阳膀胱经远端穴，循经取穴旨在疏通经气、通经止痛。“肝主筋，肾主骨”“肝藏血”“肾生髓”，太溪、太冲分属足少阴肾经、足厥阴肝经之原穴、输穴，可补肝肾，实筋骨。此外，肝胆互为表里，肝经原穴太冲配胆经合穴阳陵泉可调节全身气机，调畅情志。血海、梁丘、阴陵泉、足三里、三阴交皆为脾胃两经之腧穴，具有促进脾胃气血运行、充养下肢肌肉骨骼的作用，阴陵泉为脾经合穴，可祛体内留滞之湿邪，三阴交配血海、太冲可理气活血化瘀。解溪可缓解脚腕部疼痛。DLSS临床主要表现为腰臀部及下肢疼痛，“经脉所过，主治所及”，因而针刺取穴遵循局部取穴和循经取穴的原则，督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经循行于腰背部及臀腿部，足少阴肾经贯脊属肾，故前期治疗多取此四经腧穴，后期患者疼痛渐轻，故以充养气血为主，多选用足阳明胃经及足太阴脾经之腧穴。

本案遣方用药是以骨伤大家孙树椿先生的腰痹通方结合独活寄生汤、活络效灵丹加减而成。腰痹通胶囊可有效改善腰痛患者的疼痛程度及腰部功能障碍，提高腰部活动能力，降低炎症因子水平[9]。独活寄生汤可加速新陈代谢，减少无菌性炎症和神经根周围组织粘连，消除神经根水肿，减轻机械压迫，修复退化的神经纤维，减轻患者的疼痛程度[10]。活络效灵丹可降低炎症因子水平，保护软骨组织[11]。具体用药分析如下:方中独活通痹止痛，杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，桑寄生祛风湿，补骨脂、骨碎补、狗脊、续断补肾坚骨、强筋壮腰，当归、川芎、丹参养血和血，赤芍、三七、大黄活血止痛，寓“治风先治血，血行风自灭”之意，乳香、没药、延胡索活血行气，白术、党参、黄芪健脾益气，薏苡仁、茯苓、厚朴健脾祛湿，黄柏清热祛湿，钩藤、忍冬藤、鸡血藤、全蝎、蜈蚣通络止痛，钩藤、忍冬藤清热解毒、疏风通络，鸡血藤活血补血、舒筋止痛，龟甲、鳖甲补肝肾，陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰、理气和中，厚朴燥湿化痰，枇杷叶清热化痰，茯神、郁金、麦芽疏肝解郁。诸药合用，共奏补益肝肾、活血化瘀、祛风除湿、行气止痛、清热化痰之功。在治疗过程中，结合患者情况辨证施治，患者症状时轻时重，感冒后见黏稠黄痰加鱼腥草、生石膏清肺热，脉力不足加黄芪补脾益气，易茯苓为土茯苓清热解毒，加佛手、白芍疏肝柔肝。

3 小结

DLSS主要表现为臀腿疼痛、下肢无力、伴或不伴腰痛等，严重影响患者的生活质量，并给患者造成较大的精神负担，临床多采用手术治疗进行减压干预，但手术费用较高，且存在脊髓损伤、神经根损伤等手术后遗症，中医治疗该病具有显著的优势和特色，不仅可以改善患者临床症状，无明显不良反应，且治疗费用较低[12-14]。赵建新教授采用电针联合中药治疗DLSS疗效可观，有效缓解患者临床症状，改善患者生活质量，值得临床借鉴。