党毓起从虚-郁-病论治甲状腺疾病的经验※

杨青，党翔，于盛卫，孙丽君，颜青，党毓起

(1.宁夏医科大学，宁夏银川 750000；2.宁夏医科大学附属银川市中医医院，宁夏银川 750000)

党毓起主任医师，国家区域(西北)内分泌中医诊疗中心(培育项目)、宁夏代谢性疾病(中西医结合)临床医学研究中心主任及学术技术带头人，荣获“自治区名中医”、宁夏“塞上名医”、银川市“凤城名医”、中华中医药学会“最美中医”、银川市“高精尖缺人才”称号。党毓起主任医师从事临床、教学和科研工作30余年，诊疗时擅用健脾补肾、化痰祛瘀解毒法，应用中西医结合治疗甲状腺疾病、糖尿病等内分泌代谢性相关疾病，取得较好的疗效。党毓起主任医师精求古训，博采众家，对瘿病病因病机及辨证论治有独到体悟与效著经验，故飨以同道。

1 甲状腺疾病概述

甲状腺疾病是由甲状腺功能异常或紊乱引起的内分泌疾病，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺结节等，本病发病率高、病理机制复杂，受多种因素的影响[1]。目前常通过甲状腺功能检查对甲状腺疾病进行诊断，其中血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)对疾病的诊断及鉴别具有重要作用[2]。TPO-Ab是由甲状腺过氧化酶刺激免疫系统生成的，水平升高会引发甲状腺免疫性损伤，继而导致甲状腺疾病的发生[3]。TGAb由甲状腺球蛋白进入血液后生成，在诸多甲状腺疾病类型中均呈高水平[4]。现代医学治疗本病以对症治疗为主，对于无明显临床表现的患者采取门诊随访方式，对于伴有甲状腺功能异常或结节肿大者，多采用甲状腺激素替代疗法、糖皮质激素免疫抑制、手术切除和131I放射治疗，但目前仍无法根治，最终可造成甲状腺功能减退，加重患者心理负担[5]。

我国甲状腺疾病发病率不断升高，呈现高发病率、低治疗率的特点[6]。本病临床表现具有异质性，部分甲状腺疾病患者可无特殊不适，部分患者可表现为甲状腺肿大、局部压迫感、烦躁失眠、心慌、手抖、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进或食欲减退、便秘或腹泻、女性月经不调、甲状腺触痛、发热和关节酸痛等[7]。根据本病的临床症状，可将其归于中医“瘿病”“虚劳”等范畴。党毓起主任医师认为，患者素体体虚、饮食失调，以致脾虚而气血生化乏源，再加脾虚运化无力，气血津液郁滞于局部而发为此病。

2 病因

2.1 虚为病之本 党毓起主任医师根据多年临床经验指出，女性思维细腻，对周围环境变化较为敏感，而“脾在志为思，思伤脾”(《素问·阴阳应象大论》)，又“内伤脾胃，百病由生”(《脾胃论》)，因此瘿病的好发人群多为女性。思则气结，气结日久致全身气机升降不畅，脾胃气机升降失常，腐熟受纳及运化不力，气血生化无源，因此，脾虚为甲状腺疾病发生的内在因素[8-9]。党毓起主任医师提出“正虚毒聚”，平素饮食不节、贪凉喜冷、暴饮暴食、劳倦失常，损伤脾胃，脾失健运无以运化痰湿，痰浊内生，郁滞气机，则发瘿瘤之证。过食五味也易助火生痰，郁结于颈部，而诱发瘿病。本病致病因素虽然不同，但皆可影响脾胃运化功能，脾气亏虚，脾失健运，则气血生化乏源，水液代谢失常，导致津液及水谷精微不化，凝聚为痰，痰阻脉道，则血行不畅，瘀血内滞，最终气、痰、瘀相互搏结于颈前而成瘿病。痰瘀之邪作为病理产物，又阻滞气机，影响气机升降，日久损伤正气，正气亏虚，无力祛邪，导致恶性循环，使病势缠绵，病程延长。党毓起主任医师认为，脾主运化与肾、神经、内分泌、免疫调节系统密切相关，脾运化失调，气血不和，则百病生。因此，脾气亏虚是本病发病的基础和前提，痰、瘀皆由脾虚所致。

2.2 郁为病之标 《诗经》记载“郁，积也。”《尚书》释“郁”为“愤结、积聚”之意。“郁”描述自然界及人类社会中一切郁闭不通的状态。中医“郁”的含义有两个方面。一方面，“郁”指病机，是指疾病发展过程中人体脏腑功能、气血等郁滞不畅的病理状态；另一方面，“郁”指郁病，是由情志抑郁导致气机郁结的一种病证。可见，“郁”包含广义和狭义两种概念[10]。广义之“郁”指“郁证”，是对临床多种证候的归纳，泛指外感、内伤、七情等引起脏腑功能失常，气、血、火、湿、痰、食等滞塞不畅的一类病证；狭义之“郁”指“郁病”，是以情绪低落、心绪不宁、易哭易怒，伴有胁肋胀痛、失眠等症为主要临床表现的一类病证[11]。党毓起主任医师认为，津液失布，凝聚成痰，痰浊日久化瘀，瘀血既成，久郁不解，蓄积生热，则痰、热、瘀、毒相互胶着，郁积日久，而生瘿病，邪聚则正气必虚，因此各种邪毒郁结的病理产物为发病之标。

3 病机

3.1 因虚致郁 《脾胃论》曰:“脾胃之气既伤……而诸病之所由生也。”甲状腺功能亢进症患者的常见症状皆由脾气虚所致。脾胃虚，气血乏，则见心悸怔忡、汗出、气短、乏力、面色萎黄苍白等症；脾气虚日久，气不生血，营血亦亏，终成气血两虚之证，则见形体消瘦、面色萎黄等症；脾不升清，胃不降浊，可见腹胀脘闷、大便稀溏等症。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满，皆属于脾。”故甲状腺功能减退症患者常见的眼睑水肿及胫前黏液性水肿皆与脾相关。脾虚日久伤及阳气，阳虚无以温煦，可见畏寒而四肢不温、皮肤干燥、毛发稀疏等；水湿不化，流于肠中，见完谷不化；甲状腺结节患者，亦是由脾虚气血津液郁滞于颈前所致。脾为生痰之源，脾失健运则痰浊内生，进而影响肝的正常疏泄，导致气滞，久则血脉瘀阻而发病。

党毓起主任医师指出，“因虚致郁”是甲状腺疾病发展的第1个阶段，此阶段以虚为主。《素问·阴阳应象大论》言“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，又言脾“在志为思”。《素问·举痛论》云:“百病生于气也。”忧思伤脾，脾虚则肝气不疏，经脉运行受阻，邪气郁于颈前，则易发瘿病[12]。“气为血之帅”，气行则血行，气郁则血郁，从而形成瘀血，郁滞于局部而成病[12]。“气有余便是火”，火热之邪郁结于内，必有症状表现于外[12]。朱丹溪言“有块者多是痰……痰之为物，随气升降，无处不到”，脾失健运，运化水谷及水湿的功能受损，水湿内停而成湿郁，凝聚成痰而成痰郁[12]。随着人们生活水平的提高，“以酒为浆，以妄为常”的生活方式逐年增多，由于暴饮暴食或过食肥甘厚腻，导致脾胃升降失常，脾胃运化功能失司，水谷不得运化，郁结中焦，渐成食郁[12]。党毓起主任医师认为本病多为本虚标实之证，以脾虚为本，以各种病理产物郁结为标，治疗时当先实脾。脾实则肾强肝顺，瘿病得消，脾虚则肾弱肝逆，瘿病得生。党毓起主任医师主张在治疗过程中，以黄芪、党参、人参、白术、熟地黄、麸炒薏苡仁、茯苓等健脾益气，正气实，则邪气虚。

3.2 因郁致病 党毓起主任医师指出，“因郁致病”是甲状腺疾病发展的第2个阶段，此阶段多为虚实夹杂。《丹溪心法·六郁》谓:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”脾虚则气血运化失调，瘀血、痰浊等是机体功能失调的病理产物，两者相互作用，终成郁积之势，同时瘀血、痰浊又阻碍气机，导致气机进一步郁滞，郁积日久而发为瘿病。“气不行则郁难开，痰不化则结难散”，党毓起主任医师总结治疗本病的临床经验，并结合邪毒郁结理论，治疗时在补虚的基础上加化痰祛瘀解毒之药，如夏枯草、丹参、浙贝母、山慈菇、知母、皂角刺、醋香附以活血化瘀、化痰通络，可助正气恢复，祛邪外出。

党毓起主任医师临床治疗甲状腺疾病时，提出要把握甲状腺疾病发生发展的全过程和变化特点，病情以虚为主时，治疗以补虚为主，兼以祛邪，病情虚实夹杂时，则攻补兼施；注意协调气、血、阴、阳及各脏腑之间的相互关系，分清主次、轻重，调节气血运行，平衡阴阳，最终达到“阴平阳秘”的状态。

4 病案举隅

患者，女，48岁，2022年4月15日初诊。主诉:颈部堵塞不舒半年余。患者半年前生活压力大，后觉颈部堵塞不舒，后每于劳累或思虑过度后颈部堵塞感加重，精神差，伴有周身乏力，纳差，食后胃脘部胀满，眠差，小便正常，大便干，2～3d排便1次，月经紊乱1年余，末次月经2022年1月15日。舌黯，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。体格检查:甲状腺双侧叶触及Ⅰ度肿大，未触及结节，心肺检查未见异常。甲状腺彩超结果显示:甲状腺弥漫性病变(TI-RADS3类)。实验室检查:甲状腺功能3项未见异常，TGAb177.30IU/mL，TPO-Ab118.60IU/mL。西医诊断:甲状腺弥漫性病变。中医诊断:瘿病，脾虚郁滞、痰瘀互结证。治法:健脾解郁，祛瘀化痰。方药组成:黄芪20g，党参片10g，白术10g，熟地黄10g，夏枯草15g，丹参15g，浙贝母10g，知母20g，皂角刺10g，醋香附10g，姜半夏9g，北柴胡10g，连翘10g，大黄6g(后下)，茯神20g，炒麦芽20g。7剂，水煎服，每次200mL，每日2次。

2022年4月22日二诊:患者仍觉情绪低落，颈前有不适感，食欲差，睡眠差，眠浅易醒，二便调。在初诊方基础上减大黄，加合欢皮10g以疏肝解郁。7剂，煎服法同前。嘱患者畅情志，适度锻炼。

2022年4月30日三诊:患者食欲较前明显好转，情志可，睡眠尚可。辅助检查:甲状腺功能3项未见异常，TGAb112.30IU/mL，TPO-Ab98.60IU/mL。继予初诊方7剂。

2022年5 月8 日四诊:患者颈部不适感明显减轻。甲状腺彩超结果显示:甲状腺弥漫性病变(TIRADS2类)。继予初诊方7剂。

2022年5月20日电话随访:患者无特殊不适，于外院测TGAb113.26IU/mL，TPO-Ab57.27IU/mL。

按语:本案患者为中年女性，处于围绝经期。患者素体脾虚，情志不畅，颈部症状随情绪波动而变化，纳眠差。《三因极一病证方论》云:“思伤脾者，气留不行，积聚在中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰。”脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，升则上输于心肺头目，降则下归肝肾。脾运化功能正常，则水谷可化为精微，保障气血津液生成，气血津液充足则脏腑得养。思虑过度和忧愁则影响气机运行，使气、痰、瘀等病理产物郁滞于颈前；思伤脾，“胃不和则卧不安”，患者出现眠差。综上，患者正处于“虚实夹杂”的病理阶段。选用方药中党参、白术、黄芪皆为甘温和缓之品，可补脾气、祛浊湿，合脾欲缓、喜燥恶湿之性，使脾胃之气升降有常；熟地黄、知母归心、肝、肾经，具有清热滋阴、疏肝解郁之效；北柴胡解肝郁、散结节；夏枯草、姜半夏、皂角刺、浙贝母化痰软坚、散结通络；醋香附、丹参行血破瘀；连翘清热散结；配大黄后下以通便，茯神安神助眠，炒麦芽健脾消食。诸药配伍，使本固、气顺、痰散、血行，达到健脾、解郁的作用；二诊时患者大便调，故去大黄，以防日久耗伤人体正气，加合欢花以解郁安神、和络止痛。后患者诸症逐步好转，继服原方，以巩固疗效。

5 小结

中医认为，甲状腺与人体内环境稳态、脏腑功能密切相关。甲状腺疾病的发生并不只是甲状腺腺体自身出现问题，而是与机体免疫功能失常、脏器功能失调或内环境紊乱密不可分[13]。甲状腺疾病与内环境紊乱相互影响，甲状腺功能失常会打破神经-内分泌-免疫网络的调节机制，破坏内环境稳态，而内环境稳态的失衡也会引起或加重甲状腺疾病。《明医杂著·医论》指出:“气、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或误药杂乱而成郁。”党毓起主任医师从整体观念、辨证论治的基本原则出发，认为治疗甲状腺疾病应当先实脾，脾实则郁消，郁消则病除，提出在治疗甲状腺疾病时不仅要关注甲状腺本身，而且要特别注重对免疫功能的恢复及内环境的调理，通过纠正人体内环境紊乱，恢复稳态，降低甲状腺自身抗体水平，以达到从根本上治愈疾病的目的。