柳宝诒伏气温病学说对新型冠状病毒感染潜伏期的防治启示※

王家豪，冷子妍，花海兵

[1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.南京中医药大学江阴附属医院，江苏江阴 214400；3.江苏重大健康风险管理与中医药防控政策研究中心(南京中医药大学)，江苏南京 210023]

新型冠状病毒感染(简称“新冠病毒感染”)从2020年初开始扩散传播后，严重危害全世界人们的生命健康安全。随着新冠病毒感染的持续传播，新冠病毒亦随之迭代升级，传染能力也在增强，目前奥密克戎毒株已取代德尔塔毒株成为主要流行株，且前者的传播能力明显强于后者。新冠病毒感染潜伏期指已感染新冠病毒毒株，但未表现出临床症状、核酸检测呈阴性的时期，由于新冠病毒感染者在潜伏期即具有传染性，因此缩短潜伏期、提升核酸检测能力，能有效减弱潜伏期的新冠病毒传播。目前有学者分析伏气温病与新冠病毒感染无症状感染期及“有病无症”等特点[1-2]，笔者认为伏气温病学说对新冠病毒感染潜伏期的防治亦有指导意义。本文从清末名医柳宝诒伏气温病学说出发，通过阐明伏气温病机制及其与新冠病毒感染潜伏期之间的联系，探讨新冠病毒感染潜伏期的防治思路。

1 柳宝诒伏气温病学说

柳宝诒(1842—1901)，字谷孙，号冠群，江苏江阴人，晚清苏南名医，临证以治疗温热病见长，重视伏气学说，著有《温热逢源》一书。该书通过阐发《黄帝内经》《伤寒论》及后世温病学家的经典著述，详细论述伏气温病的病因病机、诊断与辨治，并提出新的见解。现将柳宝诒伏气温病学说概述如下。

1.1 伏气温病病因 柳宝诒伏气温病思想源于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》曰:“冬伤于寒，春必温病。”《素问·金匮真言论》曰:“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”柳宝诒对上述条文进行阐述:“伏气发温之病，唯冬伤于寒故病温，唯冬不藏精故受寒。”可见，柳宝诒认为“冬伤于寒”是春温的直接原因，而导致冬日感寒的原因则是“冬不藏精”，因此伏气温病从根本上由肾精不足导致，感受寒邪是温病的诱因，正如柳宝诒所言:“如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，与温病何涉。”

1.2 伏气温病病位 不同于伤寒等感邪即发的外感病，伏气温病先是感而未发，待邪气在体内郁而化热，由内而发之机成熟，才会表现出相应病证。《温热逢源》记载:“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴。”不同于俞根初认为的邪伏部位在于膜原，或张锡纯提出的“邪伏于三焦脂膜”，柳宝诒指出邪伏于少阴。柳宝诒认为，伏气温病的根本病因在于肾精亏虚，肾精能化肾气，肾精亏虚必致肾气虚弱，肾为少阴寒水之脏，肾气不足，外感寒邪，伏于少阴。

1.3 伏气温病传变 伏邪过后，即是内邪由外而发的过程。柳宝诒认为，托邪外出的动力包括自身肾气与阳气内动两个方面。《温热逢源》记载:“苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达，其最顺者，邪不留恋于阴，而迳出于三阳，则见三阳经证。”此处强调病家肾气的虚实对病情的影响，若肾气尚充，有鼓邪外达之力，则邪气由少阴传变至三阳，见三阳经证。若肾气不足，无力托邪，则邪伏于少阴而不能发，病情则危重，即如柳宝诒所言:“若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出，病即深而重。”托邪外出的另一动力在于阳气内动。《温热逢源》曰:“伏温之邪，冬时之寒邪也，其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之，其乘春阳之气而外达也。”中医理论强调人与自然的统一，自然界的生发之气亦对人体产生影响。《素问·四气调神大论》云:“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”春季阳气生发，人体阳气在春季亦随之升腾，故体内伏邪可随阳而发，柳宝诒言:“冬时伏邪，郁伏至春夏，阳气内动，化热外达。”柳宝诒亦云:“无论冬夏，凡有伏邪，均可发为温病。”可见，柳宝诒认为，伏温发病不拘泥于冬感春发，而在于是否有伏邪的过程，人体阳气是否可以鼓动伏邪外出。

2 新冠病毒感染潜伏期的伏气温病特征

目前普遍认为新冠病毒感染属中医“寒湿疫”范畴，“寒疫”指感受寒性疫毒之气导致的疾病[3]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第9版)》中医治疗方案中，将新冠病毒感染分为医学观察期与临床治疗期，医学观察期即对应伏气温病的伏邪时期，临床治疗期对应郁而发热的病程阶段。虽然普遍认为新冠病毒感染属“寒湿疫”，然在临床治疗期亦有寒湿郁肺证、湿热蕴肺证之分，患者若感而即发，则表现出与外感病因“寒”相同性质的寒湿症状；若感而未发，则寒邪郁而化热，表现出热病症状，因此，处于重型、危重型的新冠病毒感染患者分型多见热证，如发热面红、痰黄黏少。因此伏气温病对新冠病毒感染的防治有指导意义。

笔者认为可以将新冠病毒感染潜伏期类比为伏气温病伏邪过程，伏气温病托邪外达则是新冠病毒在体内复制并表现出相应症状的过程。结合新冠病毒感染案例，现将新冠病毒感染潜伏期与伏气温病机制的联系阐释如下。

2.1 肾气强弱与新冠病毒感染潜伏期的联系 柳宝诒认为，肾气的强弱是感受伏邪深浅及伏邪时间长短的关键，肾气较弱，病位较深，托邪时间愈长，反之，病位较浅，托邪时间愈短。新冠病毒感染潜伏期的长短与肾气强弱呈正相关，TAN W Y T 等[4]研究发现，通过聚合酶链式反应(PCR)确诊的新冠病毒感染老年患者尤其是70岁及以上患者的潜伏期比年轻患者更长；LIL等[5]研究发现，新冠病毒感染潜伏期的长短与年龄呈正相关，且老年患者潜伏期较长可能与其免疫应答较慢有关。上述两项研究均表明老年患者相较于年轻患者具有更长的潜伏期。《素问·上古天真论》曰:“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁。”人之肾气随着年龄的增加经历由盛而衰的过程，与青年人相比，老年患者肾气相对虚衰，鼓邪外达之力较弱，甚至不能托邪外达，使邪留于少阴，发为危重之证，因此新冠病毒感染死亡患者以老年人为多。新冠病毒感染潜伏期的特征与伏气温病托邪理论相符合。

2.2 阳气内动与新冠病毒感染潜伏期的联系 新冠病毒感染的防控措施以隔离为主，许多阳性患者可在隔离期间发现，然而尚有部分感染者在隔离期间并未检测出核酸阳性，进而导致新冠病毒的社会传播。王宇等[6]分析北京市累计报告的235例境外输入新冠病毒感染患者(截至2021年3月25日)的流行病学和发现特征，发现其中有7例患者在入境14d后才检测出核酸阳性，其中3例造成新冠病毒的本地传播。广州1名入境人员于2021年11月27日从国外入境后集中隔离，其间多次核酸检测均为阴性，转为居家隔离后初筛阳性，后经重新采样，复核结果均为阳性，被确诊为新冠病毒感染普通型[7]。南京2021年12月7日确诊的1例患者在集中隔离期间的11次核酸检测均为阴性，12月5日解除集中隔离转为居家监测后，核酸检测结果呈阳性[8]。

柳宝诒认为，阳气内动对伏邪外达亦有影响。上述多例患者在集中隔离期间未检测出核酸阳性，待转为居家隔离后很快检出阳性，从伏气温病理论分析，是因为新冠病毒感染者在集中隔离期间只能待在隔离房间内活动，活动区域及方式受限，以躺卧、静坐为主，柳宝诒云“寐则阳气内藏”，感染者长期处于封闭环境，阳气随之遏抑，升阳之气鼓动不足，伏邪不能外出，新冠病毒一直处于潜伏期，故核酸检测呈阴性。待患者解除集中隔离转为居家隔离后，活动环境变得熟悉，活动区域变大，活动形式更为丰富，机体阳气随之旺盛，从而托邪外出，故很快从潜伏期转为发病期，核酸检测也呈阳性。

2.3 情志与新冠病毒感染潜伏期的联系 情志对新冠病毒感染潜伏期亦有影响，主要原因在于情志可影响机体阳气的生发。柳宝诒在《温热逢源》中引章虚谷论曰:“人身生阳之气，根于肾而发于肝。”肾为阳气之源，而阳气的生发依赖于肝的疏泄功能，正如周学海《读医随笔》所言:“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之。”若肝气郁结，肝疏泄功能失司，致气机不调，阳气鼓动无章可循，则邪伏于内而不能外达。

新冠病毒感染隔离人员多伴有负性情绪。周毅江等[9]对832名居家隔离者(重点居家隔离者59名，一般居家隔离者773名)进行心理问卷调查，结果显示，存在焦虑、抑郁和心理压力的重点居家隔离者占比分别为76.27%、84.75%、84.75%，一般居家隔离者占比分别为70.38%、76.46%、76.46%。李敏等[10]对3785名广州地区集中隔离人员的心理状况进行量化测评，结果显示，轻度以下焦虑占97.44%，中/重度抑郁占2.56%。隔离人员由于经济等各方面的原因，易引发或加重心理症状，紧张、抑郁、焦虑情绪使肝失疏泄，从而遏制机体阳气生发，不利于伏邪外达，增加伏邪时间，导致在隔离期间部分病毒携带者可能检测不出核酸阳性，造成新冠病毒的社会传播。

3 伏气温病诊疗思路对新冠病毒感染潜伏期的防治启示

通过上述讨论可以看出，新冠病毒感染潜伏期与伏气温病伏邪过程有一定的相关性，新冠病毒感染潜伏期可以从伏气温病角度进行阐释，因此伏气温病的诊疗思路对新冠病毒感染潜伏期的防治亦有一定的指导意义。

3.1 伏气温病诊疗思路 柳宝诒认为，伏气温病的根本原因在于肾精不足，精属阴分，因此伏气温病的诊疗首先要补益阴分。邪气伏于少阴，倘若不能托邪外出，则少阴为病，病多危重，因此须托邪，故柳宝诒认为伏气温病的诊疗应当遵循“助阴托邪”这一根本治法。温病的特点为热象偏盛与化燥伤阴[11]。柳宝诒云:“邪已化热，则邪热燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液。”着重强调养阴补液在伏气温病治疗中的作用。阳气内动亦是托邪外出的动力之一，故柳宝诒在诊疗伏气温病时加入鼓动阳气之品，正如柳宝诒《惜余医案》所言:“治温病，若唯取其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出，拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得以外达三阳为吉。”

在助阴托邪、鼓动阳气的基础上，柳宝诒还指出应根据患者的症状，灵活用药。柳宝诒在辨治时邪引动而伏温发病时尝谓:“须辨其所夹何邪，或风温，或暴寒，或暑热。当于前法(助阴托邪)中，参入疏解新邪之意。”柳宝诒在辨识蒋宝素《医略十三篇》以攻邪为主治疗伏温及吴鞠通《温病条辨》以养阴为主治疗伏温时，指出蒋、吴两法虽似相反，而实相成，对于偏于阴虚者，以养阴泄热为主，吴氏之论为宜，偏于邪重者，泄热以存阴，蒋氏之法为宜。

3.2 对新冠病毒感染潜伏期防治的启示 隔离人员在隔离期间，或居家隔离，或居住于集中隔离点，除进行例行的核酸检测外，并无充分的医疗介入。笔者认为，在厘清伏气温病与新冠病毒感染潜伏期的关系后，利用中医药辨证论治的特点和优势，对隔离人员进行中医药介入，可缩短新冠病毒携带者的潜伏期，做到早发现、早治疗，从而避免新冠病毒的社会传播。现结合伏气温病机制和诊疗思路，试将相关措施阐述如下。

(1)适当用药，助阴托邪 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第9版)》中，医学观察期诊疗策略根据密切接触者的不同临床表现，推荐中成药为藿香正气胶囊(丸、水、口服液)与金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)，纵观新冠病毒感染出现以来国家卫生健康委及各省市诊疗方案，医学观察期中医用药以防风、藿香、金银花等药物为主，组方给药思路均围绕解表清热展开[12]。上海市人民政府和江阴市人民政府对居家隔离人员投放新冠病毒预防方，上海市新冠预防方组方为黄芪、芦根、金银花、紫苏叶、广藿香，强调补气清热化湿；江阴市新冠预防方组方为白术、麦冬、青皮、生酸枣仁、玄参、蜜白薇、茯苓、甘草、草果、生姜、丁香，于补气、芳香辟秽药中加入麦冬、玄参两味养阴透邪之品，此方是顾植山教授继承柳宝诒学说，结合五运六气理论创制而成[13]。笔者认为可以充分利用对居家隔离人员投放的中医防疫方，在其中加入养阴托邪之品，以尽早筛查出隔离人员中的新冠病毒感染者。具体处方思路可借鉴柳宝诒的用药习惯，如其在泄热透邪方面常用黄芩汤加豆豉、玄参、生地黄，泄热的同时固其阴液；在养阴补托方面常用西洋参、生地黄、白芍、沙参、麦冬等药[14]。通过中医药的尽早介入，使新冠病毒携带者在集中隔离期间被尽早发现，减少解除隔离后再核酸检测阳性的案例，从而切断新冠病毒感染的社会传播。

(2)传统功法，鼓动阳气 伏气温病托邪外达的另一要点在于机体阳气的鼓动，隔离人员阳气鼓动不充主要是由长期静坐、躺卧导致的，因此适当增加隔离人员的活动量，能有效刺激机体阳气，以助邪外达。我国传统功法体系完整，不拘泥于形式和场地，尤其适合隔离人员的运动需求。传统功法最早可追溯到两千多年前的“导引”功法，《素问·异法方宜论》即有“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”的记载。传统功法发展至今，已衍化为以太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等为主的功法套路，相关研究表明通过练习传统功法，能改善心肺功能，对肺系疾病的防治有积极作用[15]。从伏气温病理论理解传统功法，传统功法能提升机体阳气，有助于鼓邪外出。李长春[16]认为练习太极拳的根本在于练阳气。余裕昌等[17]认为八段锦动作柔和缓慢，圆活连贯，练习八段锦有助于生发机体阳气。因此鼓励隔离人员在隔离期间进行传统功法的锻炼，除提高机体免疫力，改善心肺功能外，亦可鼓动机体阳气以托邪外达，使新冠病毒感染者尽可能在隔离期间被发现，以及时阻止新冠病毒传播。

(3)心理干预，疏肝升阳 隔离人员由于各种因素多有抑郁、焦虑等心理健康问题，肝气不疏以致肝主升发功能失司，影响机体阳气的正常生发，从而导致潜伏期变长，因此对隔离人员进行及时的心理干预尤为重要。相关研究结果表明，对隔离人员进行积极的心理干预，能明显缓解隔离人员的抑郁和焦虑症状[18]。

4 小结

本文通过论述新冠病毒感染潜伏期的伏气温病特征，从柳宝诒伏气温病角度讨论了集中隔离期间的防控要点，针对伏气温病伏邪外出的原因，提出了适当用药、助阴托邪，传统功法、鼓动阳气，心理干预、疏肝升阳3个方法，以避免新冠病毒携带者在集中隔离期间不能被及时发现，从而造成新冠病毒的社会传播。通过伏气温病与新冠病毒感染潜伏期的理论联系，赋予传统功法及心理干预、疏导新的理论内涵，为新冠病毒感染潜伏期的防治提供新的思路。柳宝诒伏气温病理论不仅对新冠病毒感染潜伏期具有指导意义，临床治疗期亦可运用该理论进行指导治疗。