下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的风险预测列线图模型建立及预防指导

赵浩，田志龙

作者单位：徐州市中心医院血甲疝微创外科，江苏 徐州221009

下肢动脉硬化闭塞症（LEASO）是动脉内膜及其中层退行性、增生性病变，最终导致动脉管腔狭窄，甚至发生阻塞，使下肢出现相应的缺血症状，是目前临床上致残率较高的疾病，严重影响病人的生活质量［1-2］。血管重建是临床治疗LEASO的主要手段，临床疗效确切［3］，由于下肢有着丰富的淋巴结及淋巴管，在进行手术的同时一旦破坏其正常的淋巴回流，切口就极易并发淋巴漏。淋巴漏是指淋巴管破裂导致淋巴液进入组织的一种病变，可导致病人切口感染，延长切口愈合时间，影响病人术后恢复［4-5］。因此，早期有效评估下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的风险以及时指导临床制定合理的治疗方案至关重要。列线图是一种基于回归模型构建疾病预测模型的图形工具，能够准确评估多个变量，使预测模型结果具有可读性，从而为疾病管理相关的决策提供参考［6-7］。因此，本研究通过探讨LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的影响因素，并构建风险预测列线图模型，同时提出针对性的预防指导建议，以期为临床防控提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）均行下肢动脉血管重建术；（2）均符合《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》［8］中对LEASO的诊断标准；（3）Fontaine分期［9］为Ⅱ～Ⅳ期（3）年龄≥18岁；（4）临床资料完整。排除标准：（1）病人下肢合并骨关节、肌肉、神经系统等疾病；（2）重要脏器严重功能不全；（3）合并免疫系统疾病、恶性肿瘤、严重感染、凝血功能障碍、脑血管疾病、血管炎等；（4）既往存在下肢动脉血管重建手术者；（5）精神疾病病人。

回顾性分析2014年1月至2022年6月在徐州市中心医院行下肢动脉血管重建术的879例LEASO病人的临床资料，其中男524例，女355例；年龄范围为25～75岁，年龄（57.98±10.12）岁；身体质量指数（BMI）范围为19～29 kg/m2，BMI（25.74±2.12）kg/m2；病程范围1～8年，病程（4.78±1.33）年；手术方式：下肢动脉血管旁路术269例，下肢动脉内膜剥脱术272例，自体大隐静脉转流术338例。本研究获徐州市中心医院伦理委员会审核批准（批号：院准字2022第021号）。

1.2 淋巴漏诊断标准及分组情况 诊断标准［10］：下肢动脉血管重建术后切口有引流液持续引出，术后切口引流量＞30 mL/d，颜色为淡黄色/乳糜样液体，引流液中三酰甘油＞11 mg/L，蛋白质含量＞0.3 mg/L，苏丹红Ⅲ染色阳性，液体涂片镜检为脂肪球，引流液经细胞学检查提示主要以淋巴细胞为主。分组：将下肢动脉血管重建术后23例腹股沟区淋巴漏、8例腘窝处淋巴漏的LEASO病人纳入并发组，术后848例未并发淋巴漏的LEASO病人纳入未并发组。

1.3 资料收集 收集LEASO病人的一般资料，包括性别、年龄、BMI、既往史（吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、冠心病）、病程、Fontaine分期、病变累及部位、病变支数、闭塞长度、是否完全闭塞、手术方式、手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白（Hb）水平、手术前后白蛋白（Alb）水平、高频电刀使用情况、切口数量、切口部位、切口长度等。术后1 d进行血常规检验，检测LEASO病人的手术前后的Hb、Alb水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料用描述，以独立样本t检验；计数资料用%描述，以χ2检验，等级资料采用秩和检验；采用logistic多元回归分析探讨LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的影响因素；采用R 3.4.5软件包绘制列线图模型；绘制受试者操作特征（ROC）曲线评估列线图模型的预测效能，列线图的准确性通过一致性指数（C-index值）和校准曲线进行衡量，C-index值越接近于1，风险预测越准确。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发组与未并发组病人一般资料比较 两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、冠心病、病程、病变累及部位、病变支数、闭塞长度、是否完全闭塞、手术方式、手术时间、术前Hb水平、术前Alb水平、切口数量、切口长度比较差异无统计学意义（P＞0.05），并发组BMI及Fontaine分期Ⅳ期、术中出血量＞100 mL、使用高频电刀、腹股沟切口所占比例及术后Hb水平、术后Alb水平均高于未并发组（P＜0.05）。见表1。

表1 下肢动脉硬化闭塞症（LEASO）行下肢动脉血管重建术879例中淋巴漏并发组与未并发组一般资料比较

2.2 影响LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的因素 将单因素分析结果中P＜0.05的因素作为自变量（X）、赋值后纳入logistic多元回归分析模型，将术后淋巴漏的发生情况作为因变量（Y）、赋值，赋值结果见表2。采用逐步向前法筛选危险因素，logistic回归分析结果显示：BMI、Fontaine分期、术中出血量＞100 mL、术后Hb水平、术后Alb水平、使用高频电刀、腹股沟切口均为影响LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 影响下肢动脉硬化闭塞症879例下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏变量赋值

表3 影响下肢动脉硬化闭塞症879例下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏多因素logistic回归分析

2.3 LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的风险预测列线图模型构建 基于以上7项影响因素，建立预测LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的列线图模型，见图1。

图1 预测下肢动脉硬化闭塞症879例下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的列线图模型

2.4 LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的风险预测列线图模型验证 ROC曲线分析结果显示：列线图模型预测LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的曲线下面积（AUC）为0.84［95%CI：（0.76，0.89）］，灵敏度为77.14%，特异度为88.24%。另本研究以细胞学检查或镜检为“金标准”，其AUC为1.00，列线图模型的预测区分度与“金标准”接近。运用Bootstrap法对模型进行验证，计算的C-index值为0.836，校正曲线接近于斜率为1的理想曲线，提示本研究所建立的列线图模型具有良好的准确性。

3 讨论

LEASO是一种慢性缺血性疾病，主要好发于股腘动脉、主髂动脉以及胫腓动脉，临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行等，对人类健康构成严重威胁［11-12］。下肢动脉血管重建术是治疗该病的主要手段，可有效提高LEASO病人下肢动脉血管畅通率，但其术后仍会存在淋巴漏等并发症，影响病人预后。因此探讨影响LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的因素对改善病人预后具有重要意义。

本研究logistic回归分析发现BMI、Fontaine分期、术中出血量＞100 mL、术后Hb水平、术后Alb水平、使用高频电刀、腹股沟切口均为影响LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的独立危险因素。任超等［13］通过腹腔镜根治性膀胱切除术后淋巴漏发生因素分析中发现，高BMI水平病人术后发生淋巴漏的风险高于低BMI水平病人。高BMI病人淋巴管周围脂肪及结缔组织含量多，在手术过程中阻碍视线，对淋巴管的辨认较困难，易对淋巴管造成损伤，从而形成淋巴漏。尹晓霞等［14］研究显示，Fontaine分期越高，LEASO病变越严重，其手术操作难度越大，术中需要特殊处理的淋巴管数量相对增多，损伤淋巴管网的可能性越大，从而增加了术中处理淋巴管的难度，易发生淋巴漏。术中出血量的增多会导致手术视野和画面清晰度受到相应的影响，增加手术难度，使淋巴管损伤增加和凝闭的遗漏，导致淋巴漏的发生，另外，失血量过多，会对病人机体恢复造成影响，使其营养状况下降，不利于受损淋巴管的愈合。有研究［15］显示，在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中，术后低水平的Hb及Alb均与淋巴漏独立相关。这是由于术中淋巴管受损后，主要通过淋巴液的凝固和创面的炎症反应机制等机体的自我修复来使淋巴管破损处恢复，术后低水平的Hb及Alb病人往往存在着营养状况不佳，影响术后淋巴管断端愈合［16］，因此术后更易发生淋巴漏，此外，Alb水平降低使血浆胶体渗透压降低，淋巴液生成增多，更易发生淋巴漏。手术操作过程中，淋巴管被高频电刀灼烧后会形成焦痂，会暂时封闭，但术后焦痂脱落时，暂时封闭的淋巴管会再次开放，因而发生淋巴漏。腹股沟区解剖结构特殊，淋巴管、毛细淋巴管丰富，是下肢淋巴回流的重要引流途径，临床大多数淋巴漏均发生在该部位，在手术过程中，若淋巴管损坏必将影响淋巴回流，发生淋巴漏。本研究发现手术技术、操作理念、手术方式不是影响淋巴漏发生的因素，这可能是由于本研究中所行手术的医护人员均具有丰富的临床经验，扎实的专业理论知识，资质水平高，此外，淋巴漏主要发生于恶性肿瘤淋巴结清扫术中，本研究主要是通过采用下肢动脉血管旁路术、下肢动脉内膜剥脱术、自体大隐静脉转流术治疗LEASO，对淋巴漏发生的影响小。

目前医学领域已有较多方法通过构建预测模型评估疾病预后和发病风险，其中列线图为较常见的预测模型。该模型可将病人预后或并发的各种危险因素纳入到预测模型中进行可视化的展示，因其具有高效性和准确性，目前已被广泛应用于临床队伍研究中［17-18］。本研究基于logistic回归分析筛选出7个影响因素，构建出LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的风险预测列线图模型，ROC结果显示该预测模型具有较好的预测效能，并通过内部校验法检验发现该模型校准度良好。因此，临床工作者可采用列线图模型对LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的风险进行预测，并指导制定针对性地采取相关预防措施，以降低淋巴漏的发生风险。

术中淋巴管的损伤是发生淋巴漏的必要条件，一般情况下淋巴管损伤1～2 d后就会再生，淋巴漏的发生风险较低，所以降低淋巴漏的发生率重点在于预防。针对上述7项危险因素提出相对应的预防指导建议：BMI过高的LEASO病人，应加强监测并控制体质量，注意饮食均衡全面，减少脂肪摄入，进行适当活动；对于Fontaine分期较高、术中出血量较多的病人要求术者术前做好各项评估准备、提前预判手术难度，充分了解病人状况以缩短手术时间，术中仔细操作、动作轻柔、避免撕扯、避免遗漏，以减少淋巴管的损伤［19］；纠正营养状况，改善病人术后Hb及Alb水平。有研究［20］显示，若术中采用超声刀代替高频电刀，可明显降低淋巴漏的发生风险，故在手术中尽量不减少高频电刀的使用。此外，在术前应详细标记切口操作范围，避免术中盲目探查而使淋巴管受损。

综上所述，BMI、Fontaine分期、术中出血量＞100 mL、术后Hb水平、术后Alb水平、使用高频电刀、腹股沟切口均为影响LEASO病人下肢动脉血管重建术后并发淋巴漏的危险因素，据此构建的列线图模型预测术后并发淋巴漏具有较好的效能，可为临床医师制定针对性的防治措施提供依据。但本研究尚存在一定的不足：未对列线图模型进行外部验证，其外部适应性不能明确，且本研究为单中心的回顾性分析，结果可能存在偏倚。今后的研究需进一步开展多中心、前瞻性的研究进一步验证，以增强结果的代表性。