中性粒细胞与淋巴细胞比值联合红细胞分布宽度在急诊老年脓毒症病人中的应用价值

杨海龙，王冬利，刘燕平，王晶，王长远

作者单位：首都医科大学宣武医院急诊科，北京100053

脓毒症是威胁机体生命的临床综合征，迄今为止，脓毒症仍然是全球各个国家导致病人死亡的重要原因之一。在过去的数十年中脓毒症的诊断和治疗有了非常大的进展，但脓毒症病人的病死率仍处于非常高的水平，病死率可以达到30%［1］。对于那些合并心脑血管疾病、消化系统疾病和免疫系统疾病等多种慢病的老年脓毒症病人，病死率明显升高。这种高病死率可能由于临床医生对脓毒症的认识不足、评估病情不准确和治疗不当有关，因此早期快速、准确地识别具有高死亡风险的脓毒症病人，根据疾病严重程度采取相应的治疗措施对改善预后、降低病死率非常重要［2］。近几年来评估脓毒症病人疾病严重程度和临床转归的常用的指标有T淋巴细胞亚群、降钙素原、C反应蛋白、肝素结合蛋白和急性生理与慢性健康状况评估（APACHEⅡ）评分等［3-4］，但是这些炎症指标和临床评分由于价格昂贵、准确性差、不能快速获得等各种原因在临床应用受到一定的限制，因此需要更多的能够快速获得的临床标志物来准确评估脓毒症病人的疾病严重程度和死亡风险情况。本研究探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）联合红细胞分布宽度（RDW）对急诊老年脓毒症病人疾病严重程度和预后的评估意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集首都医科大学宣武医院急诊科2019年1月至2022年2月住院病人，纳入标准：①病人符合脓毒症诊断标准［5］；②年龄≥60岁；③病人配合治疗并遵循指南进行治疗；④向病人及近亲属说明研究计划和方案，获得近亲属或病人本人认可，纸版知情同意书签字；⑤急诊住院时长≥24 h。排除标准：①合并急性缺血性脑卒中或出血性脑卒中；②急性心肌梗死病人；③血液病及结缔组织病病人；④不可治愈的恶性肿瘤晚期广泛转移病人；⑤近亲属及病人终止规范治疗或自动离院病人。本研究方案向首都医科大学宣武医院伦理委员会提出申请并批准备案（批号2019087）。共收集符合研究要求病人169例，年龄范围60～95岁，年龄（78.97±8.81）岁，女82例，男87例。本研究脓毒症病人包含社区获得性肺炎75例，慢性阻塞性肺疾病41例，泌尿道感染15例，菌血症11例，胆道感染10例，其他17例。根据入急诊时合并脓毒性休克情况分为脓毒症组114例，其中男57例，女57例，年龄（79.69±8.49）岁，脓毒性休克组55例，男30例，女25例，年龄（77.47±9.35）岁，两组比较差异无统计学意义（t=1.54，P=0.125），两组病人的疾病构成比和性别等差异无统计学意义（χ2=0.40，0.31；P=0.820，0.580）。脓毒性休克组55例，随访28 d，根据脓毒症病人临床转归分为生存组125例，其中男63例，女62例，年龄（78.86±8.93）岁，死亡组44例，男24例，女20例，年龄（79.30±8.54）岁，两组比较差异无统计学意义（t=0.28，P=0.773），两组病人的疾病构成比和性别等差异无统计学意义（χ2=0.56，0.22；P=0.756，0.636）。

1.2 方法 老年脓毒症病人入急诊后，根据纳入标准和排除标准，记录脓毒症病人的年龄、性别等一般情况，同时记录体温、呼吸、心率、血压等生命体征、所患疾病和合并症等情况，并进行生化全项、血常规、尿常规、细菌学培养、血气分析、PCT、核酸检测和胸部计算机体层摄影（CT）等检查。告知病人本研究计划和研究方法，使病人本人或近亲属了解研究方案，了解病人的权利和义务，在知情同意书上签字。根据病人的年龄、呼吸和心率等生命体征、生化检查、白细胞计数（white blood cell，WBC）、血气分析、格拉斯哥昏迷评分（GCS）及合并慢性病情况给予APACHEⅡ评分。根据血常规化验检查中的中性粒细胞计数及淋巴细胞计数的具体结果，进行NLR值计算。随访28 d，应用电话随访或者病历随访，根据28 d死亡情况把脓毒症病人分成生存组和死亡组。分别比较两组脓毒症病人的RDW、APACHE Ⅱ评分、NLR、PCT和WBC的区别，分析RDW、NLR及二者联合预测死亡的操作者操作特征（ROC）曲线下面积（AUC）和PCT的AUC。

1.3 统计学方法 应用SPSS 24.0软件包对研究数据进行分析，文中计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的资料应用表示，两组间差异比较采用独立样本t检验。组间计数资料差别的比较采用χ2检验。应用MedCalc 20.1统计软件对NLR、RDW、PCT等评价死亡风险的AUC进行计算和比较差别，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症组与脓毒性休克组RDW、NLR、WBC、PCT和APACHEⅡ评分的比较 WBC在脓毒症组与脓毒性休克组病人比较差异无统计学意义（P=0.101）。脓毒症组病人APACHEⅡ评分、NLR、PCT和RDW都显著小于脓毒性休克组（P＜0.01），见表1。

表1 脓毒性休克组与脓毒症组病人RDW、NLR、WBC、PCT和APACHEⅡ评分比较/

表1 脓毒性休克组与脓毒症组病人RDW、NLR、WBC、PCT和APACHEⅡ评分比较/

注：WBC为白细胞计数，RDW为红细胞分布宽度，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PCT为降钙素原，APACHEⅡ为急性生理与慢性健康状况评估。

APACHEⅡ评分/分14.61±2.87 16.75±3.53 4.21 0.001组别脓毒症组脓毒性休克组t值P值例数114 55 WBC/（×109/L）9.57±4.07 10.86±5.01 1.66 0.101 RDW/%12.74±3.83 14.95±3.49 3.62 0.001 NLR 7.87±3.94 9.63±3.92 2.73 0.007 PCT/（µg/L）1.38±1.06 1.86±1.04 2.77 0.007

2.2 生存组与死亡组RDW、NLR、WBC、PCT和APACHE Ⅱ评分的比较 WBC在生存组和死亡组比较差异无统计学意义（P=0.361），但APACHEⅡ评分、RDW、NLR和PCT显著低于死亡组（P＜0.01）。相关分析显示RDW和NLR都与APACHEⅡ评分具有显著相关性（r=0.48，0.37，均P＜0.01），RDW和NLR与PCT也具有一定的相关性（r=0.27，0.21，均P＜0.01），见表2。

表2 老年脓毒症169例中生存组与和死亡组RDW、NLR、PCT、APACHE Ⅱ评分和WBC比较/

表2 老年脓毒症169例中生存组与和死亡组RDW、NLR、PCT、APACHE Ⅱ评分和WBC比较/

注：WBC为白细胞计数，RDW为红细胞分布宽度，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PCT为降钙素原，APACHEⅡ为急性生理与慢性健康状况评估。

APACHEⅡ评分/分14.17±2.71 18.52±2.41 9.44 0.001组别生存组死亡组t值P值例数125 44 WBC/（×109/L）9.81±4.75 10.51±3.29 0.92 0.361 RDW/%12.57±3.43 15.98±3.69 5.47 0.001 NLR 7.67±3.82 10.64±3.74 4.46 0.001 PCT/（µg/L）1.19±0.81 2.55±1.14 7.32 0.001

2.3 RDW、 NLR及两者联合、PCT和APACHE Ⅱ评分预测死亡风险AUC比较 APACHEⅡ评分的AUC 95%CI大于RDW和NLR（Z=2.85，3.58；P=0.004，0.001）。PCT的AUC均大于RDW和NLR（Z=2.12，2.43；P=0.033，0.015），RDW联合NLR与PCT的AUC比较差异无统计学意义（Z=1.08，P=0.278），见表3。

表3 RDW、NLR及两者联合、PCT和APACHEⅡ评分预测老年脓毒症169例死亡风险AUC比较

3 讨论

脓毒症是急诊的常见疾病之一，也是导致病人死亡的重要原因。我国目前已经进入人口老龄化社会。老年病人多合并糖尿病、心脑血管疾病等多种慢病，同时机体免疫力低下，当发生脓毒症时，器官功能迅速恶化，容易发生休克及多脏器功能不全最后导致死亡。同时老年病人发热等感染症状不典型，容易被误诊，这些都给临床医生正确评估病情带来一定困难［6］。因此临床医生需要更多的方便、准确的标志物来评估老年脓毒症病人疾病严重程度和死亡风险预测，根据病情给予不同的治疗，以改善预后，降低医疗成本，提高存活率。

WBC是人体的血细胞成分之一，通常用来诊断细菌和真菌感染的化验指标之一，如果WBC显著上升反映病人存在细菌感染或真菌感染可能性大。但是白细胞受多种因素影响，单纯的依据WBC升高来诊断感染性疾病的特异性较差，骨髓纤维化，恶性肿瘤，贫血，外伤，手术等都会有WBC升高。有研究显示老年脓毒症病人WBC不会明显升高，WBC对脓毒症的诊断价值和死亡风险评估意义较小，弱于PCT等炎症指标［7］。在本研究中，脓毒性休克病人与脓毒症病人、死亡组与生存组病人的WBC比较没有显著性差别，表明WBC对疾病严重程度和死亡风险评估意义较小，与相关研究结果相近［8-9］。

中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）反映机体内中性粒细胞与淋巴细胞的平衡状态。当机体在各种细菌、真菌等作用下导致炎症反应，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子不断释放，感染进一步发展为脓毒症。这些炎症因子可诱导机体细胞发生免疫抑制，随后进一步导致淋巴细胞不断凋亡［10］。同时为了快速杀死病原体，在各种炎症因子的刺激下中性粒细胞数量明显升高。淋巴细胞熟率下降，中性粒细胞数量上升，二者平衡状态被破坏，NLR值会显著上升。本研究显示老年脓毒症组NLR小于脓毒性休克组，死亡组NLR明显大于生存组，NLR对死亡的预测AUC为0.73，提示NLR对老年脓毒症病人疾病严重程度和死亡风险评估具有一定的意义，与国内外一些研究结果相近［11-12］。APACHEⅡ评分是目前被认为评估病情的金标准，在急诊和监护室得到广泛应用。本研究相关分析显示RDW、NLR都同APACHⅡ评分具有正相关性，考虑RDW、NLR和APACHEⅡ评分一样，对疾病严重程度判定有一定作用。NLR与脓毒症病人的严重程度具有一定的相关性，但有研究显示入院时单次的NLR对死亡风险评估意义较小，应密切观察NLR的变化，NLR快速下降说明病人预后较好，NLR下降不明显或者处于持续高水平状态说明病人预后不佳［13］。PCT是诊断细菌感染和炎症是否得到有效控制的重要指标，能够有效区分细菌感染和病毒感染，经常被用于脓毒症诊断、鉴别诊断和评估病情的重要炎症标志物［14］。本研究结果表明NLR评估死亡风险的AUC小于PCT和APACHEⅡ评分的AUC，但是NLR容易获得，价格便宜，能够快速得到结果。文献显示评估脓毒症病人临床转归的NLR最佳截断值为4.36～23.8，如果使用不同的检测方法，截断值可能会完全不同［12］。理想的NLR临界值一直有不同的观点，具体值需要进一步大规模的临床研究。

红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是反映所有红细胞体积变化的重要参数。当循环中有过多的网织红细胞时，RDW就会增加。除了在贫血诊断中的作用外，RDW还是心血管疾病、肿瘤和危重疾病的重要预后标志物［15］。脓毒症中的氧化应激促进红细胞病死率，抑制红细胞成熟，进而导致RDW明显上升。因此，RDW在鉴别脓毒症和评估脓毒症病人预后方面具有临床实用价值［16］。Kim等［17］研究发现入院后最初72 h内RDW值的变化对全因病死率有显著影响，最初72 h RDW上升是脓毒症病人病死率升高的一个强有力的独立预测因子。本研究死亡组的RDW高于生存组，对死亡的预测AUC为0.75，与国内外一些研究文献一致［18-19］。但是RDW的AUC明显低于PCT和APACHEⅡ评分的AUC，考虑评估价值不如PCT和APACHEⅡ评分。但是NLR与RDW两者联合评估老年脓毒症病人疾病严重程度的AUC与PCT比较差异无统计学意义，都有较好的评估价值。

综上所述，NLR和RDW在评估急诊老年脓毒症病人病情和预后中有较好的应用价值，NLR联合RDW评估老年脓毒症病人疾病严重程度和死亡风险与PCT相似，但是价格更便宜，在一些基层医院应用价值更大，是一个快速评估老年脓毒症病人病情和预后的有效炎症标志物。