CD4+/CD8+、改良临床肺部感染评分、营养风险筛查评分与食管癌胸腔镜术后肺部感染关系及意义

薛军英，王继超，张建华，王稳

作者单位：1衡水市第三人民医院肺病科，河北 衡水053000；2衡水市第二人民医院，a心胸外科，b骨科，河北 衡水053000

胸腔镜手术是治疗食管癌重要方法，具有微创、安全等优点，但术后肺部感染仍是常见一种并发症，严重影响病人恢复与病情转归［1］。根据郑晓东等［2］报道，电视胸腔镜食管癌切除术后肺部并发症发生率为12.4%，且肺部感染是导致术后死亡的主要原因之一，因此早期预测病人术后肺部感染的危险度意义重大。研究［3］发现，细胞免疫功能紊乱与肺炎发生密切相关。CD4+、CD8+均为T淋巴细胞亚群，是机体细胞免疫的主要细胞类型，生理状态下两者处于动态平衡，当受各种因素影响导致CD4+/CD8+降低时，可减弱机体细胞免疫功能，增加感染类疾病风险［4］。改良临床肺部感染评分（mCPIS）可评估个体发生肺部感染风险及其严重程度，被视为诊断肺部感染的一个工具，但是否具有预测价值尚不明确［5］。食管癌病人因存在进食困难、吞咽困难等，造成营养状态较差，影响体质与免疫功能［6］。营养风险筛查（NRS2002）可识别具有潜在营养风险病人，故推测有助于术后肺部感染的预测［7］。基于此本研究探讨CD4+/CD8+联合mCPIS、NRS2002评分预测食管癌胸腔镜术后肺部感染价值，旨在为临床预测肺部感染提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年12月至2021年10月衡水市第三人民医院与衡水市第二人民医院收治的120例行食管癌胸腔镜术病人进行前瞻性队列研究，根据术后住院期间（术后住院时间一般12～14 d）是否发生肺部感染分为感染组、未感染组。肺部感染的诊断［8］：影像学检查显示肺部新出现或进展性的浸润影、磨玻璃影或实变影，伴有咳痰、咳嗽、发热等症状体征，存在脓性气道分泌物，加上以下≥2项：①体温＞38 ℃；②白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入、排除标准 （1）纳入标准：行食管癌胸腔镜手术病人；术前无肺部感染等感染类疾病；年龄＞18岁；Ⅰ期、Ⅱ期食管癌；自愿签署知情同意书；肺部感染病原菌为细菌。（2）排除标准：自身免疫疾病者；肺动脉栓塞者；合并结核病者；合并血液系统疾病者；中途转院者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 采用一般资料调查表（衡水市第二人民医院自制）收集年龄、性别、身体质量指数（BMI）资料，并行食管癌影像学检查、病理检查，记录肿瘤位置、分期。数据调查员经培训合格后上岗，录入数据采用双人录入法，进行一致性检验，保证数据录入的准确性。

1.3.2 外周血标本采集与检测 于病人术前1 d采集病人外周静脉血5 mL，行血常规检测，记录白细胞计数；并将剩余标本以3 000 r/min、半径10 cm离心10 min，分离血清，采用化学发光免疫层析法检测血清C反应蛋白水平，试剂盒购于北京豪迈生物工程股份有限公司；采用流式细胞技术检测CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+，按照我院参考值标准，CD4+/CD8+＜0.71为降低。

1.3.3 肺部感染与营养状态评估 术后3 d采用mCPIS量表［9］评估肺部感染情况，包括体温、分泌物、体温等，mCPIS量表包括体温（36.5～38.4为0分，38.5～38.9为1分，≥39或≤36为2分）、白细胞计数（4 000～11 000为0分，11 000～17 000为1分，＞17 000或＜4 000为2分）、分泌物评分（无痰或少许为0分，中、大量非脓性为1分，中、大量脓性为2分）、氧化指数（＞240 mmHg或急性呼吸窘迫综合征为0分，≤240 mmHg且无急性呼吸窘迫综合征证据为2分）、胸部X线（无浸润影为0分，斑片状浸润影为1分，融合片状浸润影为2分），总评分0分无感染，最高分10分，分值越高，肺部感染可能性越高，病情越严重；就诊时采用NRS2002量表［10］评估营养状态，包括年龄（≤70岁评0分，＞70岁评1分）、疾病有关评分（营养需要量轻度增加评分1分，中度增加评分2分，重度增加评分3分）、营养状态有关评分（BMI≤18.5 kg/m2评分3分；1个月内体质量下降≥5%评分3分，2个月内体质量下降≥5%评分2分，13个月内体质量下降≥5%评分1分；近1周内进食量减少1/4～1/2评分3分，近1周内进食量减少1/2～3/4评分2分，近1周内进食量减少3/4以上评分3分，以上3项取最高分），NRS2002评分≥3分有营养风险，分值越高，营养状态越差。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 24.0和stata 10.0软件分析，计数资料（性别、肿瘤位置、分期）用例（%）表示，T＞5或1≤T＜5时分别采用χ2或校正χ2检验，计量资料（年龄、身体质量指数、肿瘤长径、术前C反应蛋白、术前白细胞计数）以表示，行独立样本t检验，采用logistic回归构建食管癌胸腔镜术后肺部感染状态的联合预测因子模型，采用似然比卡方对logistic回归模型进行评价，采用Wald χ2、df对回归方程的系数进行评价，采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价模型的拟合效果；绘制受试者操作特征（ROC）曲线获取联合预测因子ROC曲线下面积（AUC）、最佳截断值、预测准确度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 感染组、未感染组年龄、性别、BMI、肿瘤位置、分期、术前C反应蛋白、术前白细胞计数、预防性使用抗生素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 食管癌胸腔镜术120例一般资料比较

2.2 两组CD4+/CD8+联合mCPIS、NRS2002评分比较 感染组CD4+/CD8+低于未感染组，mCPIS评分、NRS2002评分高于未感染组（P＜0.05）。见表2。

表2 食管癌胸腔镜术120例CD4+/CD8+联合mCPIS、NRS2002评分比较/

表2 食管癌胸腔镜术120例CD4+/CD8+联合mCPIS、NRS2002评分比较/

注：mCPIS为改良临床肺部感染评分，NRS2002为营养风险筛查。

组别未感染组感染组t值P值NRS2002评分/分6.22±2.49 10.89±2.18 8.68＜0.001例数94 26 CD4+/CD8+1.06±0.18 0.78±0.14 7.33＜0.001 mCPIS评分/分1.02±0.28 3.49±1.13 19.34＜0.001

2.3 多因素logistic回归分析及联合预测因子的生成 以是否发生感染作为二分类结局变量，将术前是否放化疗、术前是否使用抗生素、手术时间、麻醉时间及麻醉插管的次数、CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002评分分别作为协变量，最终分析显示，差异有统计学意义的有：CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002评分，故将三者分别定义为X1、X2、X3，对各协变量进行赋值（表3），建立多因素logistic回归方程发现，CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002评分均是影响感染发生的相关影响因素（P＜0.05）。对logistic回归模型进行评价，似然比χ2=64.82，df=5，P＜0.001，即模型建立差异有统计学意义。Wald χ2=91.18，df=6，P＜0.001，即回归方程的系数差异有统计学意义。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-Squareχ2=16.005，df=6，P=0.359。使用Stata 10.0软件Predict pre1命令，将原始协变量X1、X2、X3拟合，生成联合预测因子模型表达式：logit（P）=-5.007-0.702×X1+1.832×X2+1.934×X3。见表4。

表3 各参数联合预测食管癌胸腔镜术120例感染的logistic回归协变量赋值

表4 各参数作为协变量同时代入logistic回归方程预测食管癌胸腔镜术120例感染的结果

2.4 各协变量及联合预测因子预测术后肺部感染的ROC ROC分析显示，联合预测因子预测感染的AUC（0.86）大于协变量X1（0.64）、X2（0.78）、X3（0.78），提示联合预测因子预测效能最高，联合预测因子最佳截断值为0.11，预测准确率为83.33%。

3 讨论

近年来胸腔镜手术在食管癌领域逐渐应用广泛，由于肿瘤病人免疫抑制状态、手术创伤及术后咳嗽反射减弱等，术后易并发肺部感染，不仅会延长病人康复进程，严重者甚至影响预后，所以需给予重视［11］。

目前已明确，肿瘤细胞代谢旺盛，加速耗尽细胞外的葡萄糖致使肿瘤浸润T细胞功能失调，且在癌细胞分化、增殖过程中，会合成分泌免疫抑制物质，并影响免疫递呈信息传递，导致细胞免疫功能降低［12-13］。本研究发现，与未感染组比较，感染组术前CD4+/CD8+降低，提示CD4+/CD8+与食管癌胸腔镜术后肺部感染有关。胡格等［14］指出，食管癌放疗前CD4+/CD8+可预测病人放射性肺炎发生风险，本研究观点与之相似。Lan等［15］研究发现，食管癌病人CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+降低，使机体细胞免疫能力减弱，这会增加肺部感染的危险度。经多因素logistic回归分析显示，CD4+/CD8+是影响感染发生的相关影响因素，可作为预测食管癌胸腔镜术后肺部感染的一个标志物。CD4+/CD8+是判断机体免疫功能状态的一个指标，正常值1.4～2.0，高于正常值上限常见于自身免疫疾病，低于正常值下限提示免疫功能降低。本研究两组CD4+/CD8+均值均低于正常值下限，考虑与食管癌介导的免疫抑制作用有关。CD4+/CD8+与术后肺部感染有关的机制在于，CD4+/CD8+降低显著者，对创伤、外界环境等抵抗力减弱，所以会增加肺部感染的易感性。ROC分析显示，CD4+/CD8+预测肺部感染的AUC为0.64，处于较低水平，可能是食管癌胸腔镜术后肺部感染的发生原因复杂，不仅仅受CD4+/CD8+降低的影响，所以考虑联合其他因素进行预测。

mCPIS常被用来诊断肺部感染，是评估抗菌治疗疗效的一个工具［9］。而在肺部感染的预测中研究较少，本研究显示，感染组mCPIS评分高于未感染组，且经多因素logistic回归分析，mCPIS评分是感染发生的相关影响因素，术后评估mCPIS评分有助于食管癌胸腔镜术后肺部感染的预测。mCPIS评分通过白细胞计数、体温、分泌物等多个方面对机体整体的炎症状态进行评估，分值越高，表明机体炎症越明显。发生肺部感染病人，可激活机体免疫炎症反应，表现为白细胞计数增多、体温升高、分泌增多等，使mCPIS评分增高。本研究mCPIS评分评估时间点为术后3 d，原因在于术后3 d内是机体对手术的一个应激时期，至术后3 d应激作用逐渐恢复，可减少应激因素对mCPIS评分评估的影响，且术后3 d是本院常规检测评估病人整体状态的时间点，若病人有感染迹象，可能存在分泌物增多、白细胞计数异常等，所以可作为预测术后肺部感染的手段。ROC分析显示，mCPIS评分预测食管癌胸腔镜术后肺部感染的AUC为0.78，高于CD4+/CD8+，但仍未达理想水平。Dureau等［16］报道指出，单纯依赖mCPIS评分可能因个体症状体征表现的异质性，影响最终评估结果的准确性，本研究观点与之相似，因此评估肺部感染不建议单独依赖mCPIS评分。

由于受到癌细胞代谢异常、食管局部梗阻等影响，食管癌成为营养不良发生率最高的恶性肿瘤［17］。本研究显示，食管癌胸腔镜术后发生肺部感染病人NRS2002评分高于未发生感染者，可能与术后并发肺部感染有关。因此本研究进行了多因素logistic回归分析，结果表明NRS2002评分是感染发生的独立影响因素，提示术前采用NRS2002评分评估病人营养状态可预测术后肺部感染的发生风险。分析其原因发现，食管癌病人因吞咽困难、情绪、癌症消耗等原因，导致营养摄入减少，消耗增多，营养状态较差。NRS2002评分越高，反映病人营养状态越差，体质、抵抗力以及应对环境应激的能力越低，所以是肺部感染的高危人群。Ding等［18］报道，给予食管癌病人营养支持改善营养状态，可增加CD4+/CD8+，提高细胞免疫功能与体液免疫功能。合理必要的营养支持可为食管癌胸腔镜手术病人提供营养储备，增加对手术的耐受力，增强机体抵抗力，促进机体恢复，从而减少肺部感染等并发症的发生［19］。因术后肺部感染发生不仅仅受病人营养状态影响，还涉及其他多方面，所以单独NRS2002评分预测肺部感染的AUC亦未达满意水平。

在以上研究基础上本研究将CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002分别定义为协变量X1、X2、X3，将原始协变量X1、X2、X3拟合，生成联合预测因子，经ROC分析发现，该联合预测因子预测术后肺部感染的AUC为0.86，大于任一单一指标，呈现出较高的预测价值，提示将三者联合应用可提高对食管癌胸腔镜术后并发肺部感染的预测价值，这与三者联合囊括了机体细胞免疫功能、一般身体状态、营养多方面，可相对准确评估肺部感染风险有关，因此建议临床联合检测三者对术后肺部感染进行预测，以提高预测的准确性。虽然本研究发现联合预测因子呈现出一定预测价值，但预测准确率为83.33%，离真正应用于临床仍存在一定差距，有待后续的进一步探讨。

综上所述，CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002评分均与食管癌胸腔镜术后肺部感染发生有关，基于三者生成的联合预测因子有望为临床预测术后肺部感染风险提供准确的参考信息。