冯崇廉运用“和少阳，运枢机”法治疗新型冠状病毒感染

杨佳琦，梁伟豪指导：冯崇廉

1. 广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2. 广东中医师承教育研究中心，广东 广州 510360

冯崇廉师从国医大师邓铁涛教授。系国家第三批优秀中医临床人才，广东省名中医，广东省第二批名中医师承项目指导老师，广州医科大学附属第三医院中医科主任兼中医学教研室主任，主任中医师，硕士及博士研究生导师。冯崇廉老师学术渊博，对河图洛书、易经、运气学说等传统文化有较深研究，对中医藏象学说有准确而独到的见解，对运用经典名方及岭南中草药解决临床复杂疾病有独特的临床经验，常获满意疗效。2022 年12 月中下旬，广州市新冠病毒感染患者数量快速达峰，冯崇廉老师诊治了大量新冠病毒感染患者，均反馈良好。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现对冯崇廉老师治疗新冠感染的思路介绍如下。

1 新型冠状病毒感染中医认识

新型冠状病毒感染发病迅速，传染性强，传播速度快，症状相似，是一种“疫疠之气”感染人体，属于中医“疫”病范畴。《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》将本病在轻型阶段概括了疫毒束表证、寒湿郁肺证、湿热蕴肺证三证型；中型阶段概括了湿毒郁肺证、寒湿阻肺证、疫毒夹肺证三证型；重型阶段概括了疫毒闭肺证、气营两燔证、阳气虚衰疫毒侵肺证三证型；以及危重型的内闭外脱证[1]。从临床观察，新型冠状病毒感染患者，初起症状多为恶寒发热、且反复发热，伴头痛、周身肌肉酸痛、无汗、咽痛、口干，或伴咳嗽、痰黏难咯，或伴大便秘结或溏泄等。有“发热，恶寒，头痛、体痛，无汗”的太阳伤寒病证，又有“反复发热、往来寒热，呕吐、胃纳差、口苦、咽干、眼睛涩痛”之少阳病证，亦有出现“高热、蒸蒸汗出、渴欲饮水、大便秘结”等阳明病证。既有“恶寒、恶风”之寒象，又有“咽痛、口干、痰黏难咯”之燥热之象，还有“咳嗽痰多、脘腹痞满、纳呆、大便溏泄、舌苔厚腻”之痰湿内蕴之象。临床证候寒热错杂，表里相兼，变化迅速，年老体衰、基础疾病多者迁延不治易发展为重型或危重型。治外感如将，兵贵神速，症状初起之时，当及早用药，截断病程发展。

2 治法与组方

冯崇廉老师考虑本病初起即出现繁多症状，病机复杂，当治以“和”法调和气机、解除滞障[2]。该病属三阳合病，治疗遵“三阳合病，治从少阳”思想，从“和解少阳”入手论治，少阳经分足少阳胆经和手少阳三焦经，故选用和解少阳胆之主方小柴胡汤与和解少阳三焦之主方温胆汤组合共运枢机作为基本方进行加减。

基本方：柴胡、黄芩、橘红、清半夏、竹茹、枳壳、茯苓、甘草。随症加减：高热加用石膏与青蒿、鸭脚木与水翁花，此为冯崇廉老师常用的两对组退热经验药对，退热效果甚佳；头痛加蔓荆子、蒺藜或合用选奇汤；大便秘结合用凉膈散；周身肌肉酸痛、鼻塞加豨莶草、通草；咽痛加桔梗、前胡、鱼腥草、岗梅、木蝴蝶；热退后出现咳喘，去小柴胡，加用三子养亲汤、苇茎汤等。

3 治疗思路分析

3.1 “和少阳、运枢机”《伤寒论》有“三阳合病，治从少阳”之说，见于原文第九十九条：“伤寒四五日，身热……小柴胡汤主之。”其中有太阳表未解的症状身热、恶风，有少阳的症状颈项强和胁下满，有阳明经的症状手足温而渴[3]，这属于三阳合病，治疗选用小柴胡汤直取少阳[4]。故冯崇廉老师面对疫毒所致的寒热往来、寒热夹杂的三阳合病之象，亦从少阳和法入手治起。认为疾病治疗的关键点为“和少阳、运枢机”。

《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”开阖枢是一个阴阳消长、动态变化的过程[5]。病在三阳者，正气存内，预后较好，病入三阴则疾病转重，预后较差。太阳即初阳，阴气渐弱，阳气渐生，病起初犯太阳，当病至少阳，少阳为阳盛之时，此时阳气渐衰，阴气渐长。疾病发展呈由阳转阴之势，少阳为疾病治疗关键。“枢者，户枢也。”枢本义指门轴，主开合与活动，所谓“流水不腐，户枢不蝼”。枢机是指人体内气机交接转枢的运行机制，可以枢转气机，使气的运行可以正常地出入，自如地升降，开阖有度。少阳即为枢纽，是半表半里之枢，《类经》言：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”少阳枢可以看作是一个通道，气机阴阳在这里升降出入。此通道滞塞不通，失开则寒，失阖则热，开阖失常则见寒热往来，故疾病转归重在和解少阳枢。《素问·皮部》云：“少阳之阳，名曰枢持。”从手、足少阳经络循行及其所络属联系脏腑来看，少阳居枢之位、行枢之功[6]，足少阳胆经控制气机的表里出入，手少阳三焦经控制气机的上下升降。枢机不和，则胆失疏泄，经气不利，相火郁滞以及三焦失司，阳气敷布和水液代谢异常。出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。少阳得和，枢机得运，则阴阳开阖自如、经脉气机舒利，故病乃去。

3.2 和解少阳胆之小柴胡汤小柴胡汤证共有七个主症和七个或然症，《伤寒论》条文96“伤寒五六日中风……小柴胡汤主之”，条文263“少阳之为病……目眩也”，条文266“本太阳病，不解，转入少阳者……与小柴胡汤”。组方：柴胡八两、黄芩三两、人参三两、半夏半升（洗）、甘草三两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘），右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。柴胡性味辛、苦、微寒，味辛可以升发疏散，使肝气条达，转利少阳枢机，半表半里之邪用之得以透解，味苦能泄热，味微寒可以退热。和表透达，使经络气血得通、津液和调，无汗能发，有汗能敛[7]。黄芩苦寒，擅清中上焦，泻半表半里之热。柴胡配黄芩，恰入少阳，和解表里，一散一清，少阳邪热自除。半夏配伍生姜，和胃降逆止呕，调畅中焦，除枢机痰饮之滞[8]。人参、大枣、炙甘草合用调和营卫，扶助正气。如《伤寒论》所言：“……可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”新冠初起治疗首当和解足少阳胆经，胆经横主半表半里，择小柴胡汤和调气机表里出入之枢。

3.3 和解少阳三焦之温胆汤温胆汤，是由《金匮要略》橘枳姜汤加味而成，“温胆汤”的名字最早见于北周·姚增垣的《集验方》，其书已佚。《备急千金要方·胆虚实》谓：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤。”组方：生姜四两、半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚（二两）、炙甘草一两半，共六味药组成[9]。南宋谆熙元年陈无择撰《三因极一病证方论》增加了茯苓、大枣两味，仍叫温胆汤。叶天士在《外感温热篇》云：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势……或如温胆汤之走泄。”清代罗东逸在《古今名医方论》言温胆汤：“胆为中正之官……少阳温和之气也……胸膈之余热未尽，必致伤少阳之和气……如是者首当清热，及解利三焦……三焦平而少阳平，三焦正而少阳正……温之者实凉之也。”方中半夏性味辛、温，归脾、胃、肺经，陈皮性味辛、苦、温，入脾、肺经，二药合用可以理气开郁，燥湿化痰，和胃调中；方中唯一性味甘寒的竹茹，入胆、胃、肺经，清胃热兼化痰热[10]；加性味苦降之枳实，入脾胃、大肠经，消痞导滞；茯苓性味甘淡，入心、脾、肾经，健脾利湿，给邪以出路；煎加生姜和大枣，调和脾胃。诸药合用辛开苦降，和解手少阳三焦经。三焦经纵通人体上下，是人体阳气和水液运行的通道，温胆汤通过宣气机，清痰热使胆热得清，以分消走泄之势和调气机上下升降之枢。冯崇廉老师认为，温胆汤是扶正良方，六腑以通为用，传化物而不藏，温胆汤健运中州，化痰祛湿，疏通少阳三焦，清净胆腑，分消走泄，有扶正不恋邪之佳效。较四君子、玉屏风等温补却有引邪入里之嫌更胜一筹，临床应用效如桴鼓。

4 病案举例

杜某，女，52 岁，2022 年12 月13 日诊。主诉：发热伴咽痛1 天。患者昨夜出现发热，自测体温40.0 ℃，今晨来诊。症见：发热恶寒，头痛，周身肌肉酸痛、难以动弹，咽痛，鼻塞流涕，新型冠状病毒抗原测试（+），舌红、苔薄白，脉弦数。西医诊断：新型冠状病毒感染；中医诊断：疫病（疫毒闭肺证）。治法：和解少阳枢机。方选小柴胡汤合温胆汤加减，处方：柴胡24 g，黄芩、水翁花、豨莶草各10 g，橘红、青天葵、甘草各5 g，清半夏、竹茹、枳壳、青蒿（后下）各6 g，茯苓、鱼腥草、岗梅各15 g，生石膏（先煎）30 g，鸭脚木12 g，通草3 g。2 剂，每天1 剂，水煎服。

2022 年12 月15 日二诊：诉服第1 剂药后体温降至37.8 ℃，续服第2 剂药后热退身凉。症见：咳嗽、夜间加重，晨起口干口苦，咽痛咽痒，痰黄，二便调，舌红、苔微黄腻，脉弦滑略数。一诊方去柴胡、石膏、青蒿、水翁花、鸭脚木、通草，加用三子养亲汤合千金苇茎汤加减，处方：清半夏、竹茹、枳壳、莱菔子、紫苏子各6 g，茯苓、鱼腥草、岗梅各15 g，黄芩、桔梗、前胡、冬瓜子、薏苡仁、桑白皮、四季青、豨莶草各10 g，橘红、木蝴蝶、青天葵、白芥子、甘草各5 g。共7 剂，每天1 剂，水煎服。

后电话告知服完药后诸症已愈，复查新型冠状病毒抗原测试显示阴性。

按：本案患者初起虽有类似太阳伤寒证，但夹有咽痛之疫毒蕴结咽喉之证，故冯崇廉老师不用麻、桂、姜之辛温助热，而从“和少阳，运枢机”入手，运用和少阳胆之小柴胡汤、运少阳三焦之温胆汤合方加减，小柴胡汤和解少阳经气，疏散退热，表邪得解；温胆汤健运中州、分消走泄，通畅少阳三焦，使疫毒、痰湿无可依附，气机升降出入恢复正常。加石膏-青蒿和水翁花-鸭脚木两个经验药对以助退热；岗梅、鱼腥草、木蝴蝶清热解毒利咽；豨莶草祛风除湿、解表使邪气从表而解，通草使邪从小便而解。二诊热退，以咳嗽为主，方去柴胡、青蒿、石膏、水翁花、鸭脚木，合用三子养亲汤化痰降气止咳，冬瓜子、薏苡仁清肺化痰、排脓祛浊，使痰浊之邪从二便分消；桔梗、前胡清热化痰止咳，一升一降，恢复肺气宣降功能。诸药合用，共奏和少阳、运枢机、畅三焦、达气机之效，使疫毒之邪表里双解，恢复气机升降出入而人体自安。

5 结语

新型冠状病毒感染是新发疫病，冯崇廉老师通过临床观察和思考，病人初起出现寒热错杂的复杂表现，从“和少阳，运枢机”入手治疗，组方用药中正平和，方法安全有效。