华琼从三焦论治慢性肾小球肾炎经验介绍

李宁，卜俊成，徐鹏指导：华琼

1. 河南省中西医结合医院，河南 郑州 450007

2. 河南中医药大学，河南 郑州 450046

3. 医药卫生报社，河南 郑州 450046

慢性肾小球肾炎（CGN）简称慢性肾炎，是指各种病因引起的双侧肾小球局灶性或弥漫性炎症改变为病理特征的原发性肾小球疾患[1]，临床表现发病隐匿、病程较长、病情较缓，以水肿、高血压、血尿、管型尿、蛋白尿及肾功能损害为特点[2]，因其非独立性疾病，临床也常称其为慢性肾炎综合征。CGN的病理类型有多种，包括免疫球蛋白A（IgA）和非IgA 系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。现代医学治疗时多要求控制蛋白量的摄入，给予降低血压、血脂水平，利尿等手段稳定病情[3]，或者是长期应用小剂量激素及免疫抑制剂来减缓肾功能损伤，对CGN 的干预治疗有一定作用，但不良反应较多，且停药后病情易反复，远期效果不理想[4]。中医药治疗CGN 以整体观为指导，辨证论治，很大程度上能延缓病程的发展而减轻肾功能的损害，帮助肾病患者提高生活质量[5]。

华琼教授为河南省中西医结合医院肾内科主任医师、河南省中医药青苗人才项目指导老师，师从中山医科大学中西医结合奠基人叶任高教授和全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师李培旭教授，从事肾病研究工作四十余年，擅长各种急、慢性肾脏疾病等疑难肾系疾病的中西医诊疗。华琼教授认为，引起CGN 的病机为本虚邪实，本虚为肺卫失宣、脾胃受阻、肝肾虚衰，邪实以湿热、血瘀、水湿为常见，治疗应以肺脾肝肾四脏相互影响为核心，从水湿与瘀血等因素相互影响入手，从三焦进行辨证论治。笔者有幸能跟师学习，收获颇丰，现将其从三焦论治CGN 经验整理总结如下。

1 病因病机

中医学认为，CGN 属于水肿、眩晕、腰痛等疾病范畴。其发病原因较多，总结起来有素体虚弱、肺卫失宣，脾胃运化失司、肾脏受损，日久邪实由表入里，正气不足邪毒入内，湿热血瘀等邪实内蕴结于肾[6]，形成本虚标实之证。《证治汇补·癃闭》曰：“一身之气关乎肺，肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多。”《灵枢·水胀》云：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者，风水肤胀也。”二者皆认为水肿的出现与外感、内伤及脏腑功能失调有密切的关系。

1.1 湿热华教授认为，在CGN 发病病机中，湿热是发生该病的重要病理因素。具体而言，冒雨涉水、衣着湿冷、过食生冷等内湿及外湿均可发为外感湿邪，致脾失健运，水湿停聚。脾虚湿盛，复感湿热之邪，或湿邪蕴久化热，或素体阳盛易从阳化热，而成湿热之证，湿热互结于中焦、下焦，中焦蕴热使脾胃升清降浊之力减弱，湿热循经下注，蕴结于肾，移于膀胱，水热互结形成下焦湿热，三焦之气壅滞，气化功能失司，水道堵塞形成水肿。可见全身水肿泛发、心烦口渴、恶心欲吐、胸脘满闷、小便短赤、大便干等症。湿热久蕴，血热充盛，热伤血络，湿热邪毒入侵肾脏，使肾络受损，血瘀不行出现血尿；湿热蕴久伤及阴津，邪毒下侵入肾，可见蛋白尿。

1.2 瘀血华教授认为，CGN 发病因“血不利则为水”，瘀血阻碍膀胱及肾脏的气化，造成体内水液代谢失常，使血不归经，溢于脉外，出现血尿；肾脏气化功能受损，失去濡养，使肾虚更重。正如《素问·调经论》所云：“瘀血不去，其水乃成。”《血证论》所云：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。”水湿和瘀血相互影响交互为病，离经之血久留体内未排除体外或及时消散，变为瘀血，瘀血形成，停聚体内，使局部失去血液濡养，致CGN 发病且病程较长，缠绵反复，难以痊愈。

1.3 水湿华教授认为，CGN 发病与水湿异常也有密切关系。湿为长夏的主气，正常情况下，湿可润燥，若其气太过，则发为湿淫。湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，湿邪致病，当湿气过重、衣着湿冷，久卧湿地等均可发为外感湿邪；当湿邪入肾，肾脏功能失常，肾气虚衰不能化气行水，则水湿停聚发为水肿，如肾虚封藏固摄失司，肾中精微漏下，可见蛋白尿；若肾络损伤，或气不摄血，出现尿血等。正如《素问·水热穴论》曰：“水病下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿。”《素问·六元正纪大论》曰：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”肾脏为患，肾的气化功能失常，致津液停聚，水湿内聚则为水肿，继而发病。

2 辨证论治

华教授认为，CGN 的病机归纳起来可包括本虚与邪实两大方面，即本虚为肺卫失宣、脾胃受阻、肝肾虚衰，邪实以湿热、血瘀、水湿为常见。治疗时应从三焦进行论治，恪守以宣开肺气治其标、健运脾胃调其根、下益肝肾固其本、祛湿兼活血通脉的准则，结合患者实际病情进行辨证论治，尤其要紧抓致病关键，扶正固本，祛邪治标，标本同治，同时兼以后期中医养身调护，共同达到治疗疾病的目的。

2.1 宣开肺气治其标肺为五脏六腑之华盖，肺开窍于鼻，外合皮毛，主气，司呼吸，主宣发肃降，肺为水之上源，主通调水道。肾病初期，风邪袭表，或久患肾病复感外邪，使肺失宣降，津液不布，或水液不能下输膀胱，风水流溢肌肤，发为水肿。《身经通考》指出“肾病必求之肺”。宣开肺气用于急性肾炎或慢性肾炎复发期出现感风邪犯肺。华教授认为，肾病早期，治方重在开宣上焦肺气，宣肺利水。治疗方法先用宣肺解表，使水肿消退。在选方用药方面遵循“治上焦如羽，非轻不举”之旨，选用轻散之品以透邪外达。方用麻黄连翘赤小豆汤、越婢加术汤之类加减，水肿较重者可联用五皮饮，常规方药：麻黄、生姜各6 g，苦杏仁、荆芥各10 g，连翘12 g，桑白皮、蒲公英、地龙各20 g，鲜白茅根、鲜芦根、赤小豆各30 g，大枣3 枚。水服，每天1 剂，同时可配合排毒类中药熏洗以助祛邪。有风邪夹湿浸润肌肤而身发疮疡者，华教授多联合应用五味消毒饮；有气虚而反复感冒病情缠绵者，多联用玉屏风散加减以益气固表；有痰热壅肺，肺热感染症状较重者，方用麻杏甘石汤合泻白散加减。

2.2 健运脾胃调其根脾胃位于中焦，为人体气机升降之枢纽。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”具体而言，胃为阳土，喜润恶燥，主受纳腐熟水谷，其气以通为顺，以降为和；脾为阴土，喜燥恶湿，主运化水谷精微，主升清。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”可见水肿的原因与脾关系密切。脾胃运化相合，燥湿相济，升降协调，完成水谷精微输布，使人体气血生化有源。

华教授认为，肾病初期，病在肺卫，失治延及中焦脾胃受邪，健运、升降功能失常，水湿中阻，热毒壅滞，清阳不升则阴精化源不足而贫血，浊阴不降则水道不通发为尿少、水肿[7]，同时伴见纳呆腹胀、便秘等症。华教授在临床治疗此期时多以健脾益气和胃、清热化浊祛湿为法，以复其升降之职。方选藿香正气散合三仁汤化裁应用。常用量：藿香、紫苏叶、紫苏梗、枳实、佩兰各12 g，厚朴6 g，生薏苡仁20 g，大腹皮15 g，苦杏仁、白蔻仁各10 g，赤小豆、玉米须各30 g 等。若久病脾胃气虚，症见纳呆便溏、面色萎黄、乏力气短等症，治宜健脾益气，和胃祛湿，方选参苓白术散、防己黄芪汤加减，健脾益气多用党参、白术、黄芪，其中脾气虚甚者可重用黄芪，效不佳者加用活血药。或脾胃受损，升降功能失调出现脘腹胀满，胃痛恶心，口干不欲饮，持续蛋白尿，可用乌梅丸加减。

临床中发现，肾病久病反复者，多伴有饮食失节，中焦脾胃功能紊乱[8]，华教授在治疗肾病时重视固护中焦脾胃，调畅中焦气机，化解湿浊热毒[9]，固护后天之本，以达扶正祛邪之功。《温病条辨》曰：“治中焦如衡，非平不安。”故治中焦脾胃时用药宜缓泻平补，徐徐缓治。如清热祛湿时注意不宜苦寒过度中伤胃气，或湿热邪气伏于内不得解；养阴血时忌过于滋腻，久病气虚，运化无力，防脾胃气机复损。

2.3 下益肝肾固其本水液的运化，与肺、脾、肝、肾四脏有关，但与肾关系最密切，以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。《景岳全书·肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肝、肾四脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”肾为先天之本，主藏精，主水，藏真阴而寓真阳，肾为先天，脾主运化水谷精微，为后天之本，脾虚而后天之本不充，水液代谢障碍，日久耗伤肾气，肾失固藏，精气外泄，下注于小便则发为蛋白尿。肾元亏虚，化气行水不足，使膀胱气化、开合失司，水液内聚发为水肿。肾病水肿蛋白尿日久不愈者，皆与肾阳虚衰相关。多见面色㿠白，畏寒肢冷，浮肿尿少，腰膝酸软等症，临床可见尿蛋白阳性，或血清总蛋白降低。

同时，肝主疏泄，调畅气机，而水的运行亦有赖于气的推动。肝调节水液代谢，主要通过调畅三焦气机，使三焦水道通利；促进肺、脾、肾等脏腑气机的升降，从而发挥它们主持水液代谢的作用；气行则血行，血行则水利，气血运行通利，水液运行也就正常。若肝有病变，疏泄不利，气机不调，则影响气、血、水的运行，血瘀水阻，气滞水停，从而导致水液代谢障碍，诱发CGN。

华教授临症时多以温补肾阳，化气利水为则，方用金匮肾气丸或真武汤化裁。具体方药：附子10 g，炒白术、太子参、芡实、淫羊藿、菟丝子各15 g，茯苓20 g，生黄芪、山药、益母草各30 g，蝉蜕9 g，水煎服，每天1 剂。或气虚血虚日久，或有长期服用激素史，可致气阴两虚、肾阴亏虚；或肾阴亏虚，水不涵木，出现肝肾阴虚之证。可见五心烦热，头昏耳鸣，易怒口苦，失眠多梦，腰膝酸软等症，或阴不潜阳，肝阳上亢后期可见血压升高，肾虚精失所摄，肾精外溢出现大量蛋白尿、血尿。治宜滋补肝肾，育阴潜阳。方用知柏地黄汤合二至丸、八珍汤等化裁。

2.4 祛湿活血通其脉CGN 多属于脾肾两虚，病程较久，下焦常有湿热未尽。因津血同源，水肿日久必然导致血瘀，血瘀日久出现肾虚，血瘀证即慢性肾炎出现的邪实，因实致瘀，血瘀使病情更加缠绵不愈。《素问·调经论》云：“瘀血不去，其水乃成。”水湿与血瘀相互影响，是CGN 的病因又是病理产物。CGN 患者多见面色黧黑，肌肤甲错粗糙，即是体内有湿和瘀的表现，因其病程较长，久病致瘀，伏于体内，因“血不利则为水”，瘀血的产生影响肾脏的气化失司，水湿内停，病情经久难愈，“益火之源，以消阴翳”，因此利水加活血化瘀更助于水肿消退。华教授强调，治疗时注意祛湿兼活血通脉、扶正祛邪，紧抓致病关键，以补肾健脾利水为主，加益气活血化瘀。辨证应重视补肾、健脾、利水三个方面，脾肾阳气充足，则水气自化，适量加用活血药，水肿自消，正气渐复。常用药物如鸡血藤、益母草、泽兰、丹参、桃仁、车前草、冬瓜皮、玉米须等。

3 病案举例

刘某，男，26 岁。2021 年4 月12 日就诊。患者患肾病近2 年，近日感疲乏纳差，尿少，全身浮肿，1 年前曾因急性肾炎，口服激素、抗生素、环磷酰胺等药物干预治疗，后病情好转出院，1 年来病情反复发作，症状时轻时重。刻下见：患者神疲乏力，腹部膨隆胀满，面部、双下肢浮肿，按之如泥，伴见满月脸，小便不利，大便稍干。舌质淡红，苔薄黄，脉细数，辅助检查尿常规：蛋白（+++）；血沉60 mm/1 h。诊断：CGN。中医辨证为脾肾阳虚，水湿内停。治宜补益肾气，健脾利湿佐以养阴。方用济生肾气汤加减，处方：生地黄、熟地黄、泽泻各15 g，牡丹皮12 g，附子6 g，肉桂3 g，车前子、茯苓、山萸肉、怀牛膝各20 g，生山药、泽兰、赤小豆、生黄芪各30 g。上方取15 剂，水煎服200 mL，每天1 剂。嘱如浮肿减轻，激素每周减少1 片。

二诊（2021 年5 月9 日）：自诉乏力，动则汗出，畏风，舌质淡，苔薄白，脉沉细，里邪初祛、肺气虚衰，方用玉屏风散加减以益气固表，处方：生黄芪60 g，生山药、赤小豆、地骨皮各30 g，白芍20 g，白术、酒苁蓉、淫羊藿、枸杞子各15 g，防风、桂枝各12 g。上方取10 剂，水煎服，每天1 剂。

三诊（2021 年5 月25 日）：服上方15 剂，尿蛋白检测仍有（+），但近2 日双侧踝关节突发肿胀，查尿蛋白（+++）。追问其因，食蛋白食品过多，休息少，熬夜较多，诉有遗精症状。现症见：面色潮红，舌红苔薄，脉细散。证属相火妄动，热扰精室。选用固精汤加减，处方：生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、芡实、生山药、黄芪、玉米须各30 g，莲须25 g，白茅根20 g，沙苑子、盐杜仲、知母、山萸肉、海螵蛸、旱莲草各15 g，黄柏10 g。上方取10 剂，水煎服，每天1 剂，随症加减。

四诊（2021 年7 月5 日）：随证加减服40 剂。患者遗精症状未再发，诉腰膝酸软，双踝关节肿胀明显减轻，检测尿蛋白（+），舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证脾肾阳虚，治宜健脾益气，温阳利水。处方：制首乌、白术、山萸肉、淫羊藿各15 g，茯苓、薏苡仁、黄芪、益母草、金钱草、生山药各30 g，党参18 g，车前子、金樱子各20 g，巴戟天、淫羊藿、甘草各10 g，砂仁8 g，附子6 g。10 剂，每天1 剂，随症加减。

五诊（2021 年8 月10 日）：服上药30 剂，尿蛋白检测（-），腰膝酸软症状明显好转，嘱继续按上方加减服药1 月，病情稳定后可改为六味地黄丸巩固。

随访，患者3 个月未见复发，已正常生活。

按：患者为青年男性，肾气旺盛，因突发肾炎长期服用激素等药物伤及脾胃，胃气受损，脾失健运，气化失司，水湿气化无力，长期导致肾阳虚衰，水湿聚集导致下肢浮肿，肾失收藏固摄而出现尿蛋白，故本病治疗时应重视上焦肺气的开宣、中焦脾胃运化、下焦肾气固纳功能的恢复，以固表利水、调补脾肾，方用济生肾气汤、玉屏风散加味而治，长期服用而疗效显著。后因熬夜、劳累后使相火妄动，出现疲倦、眠差、遗精等症状，方用固精汤以益肾固精，调补脾肾以固本，经过长期守方辨治，患者体力日渐增强、免疫力逐渐恢复，下肢水肿消退、尿蛋白转阴，病情好转，后期服用六味地黄丸、归脾丸等巩固疗效，防止复发。

CGN 非独立性疾病，为原发或继发肾小球肾炎进入慢性肾衰的前期阶段，若控制不利发展深入，肾脏受损严重则诱发肾衰的风险较大[10]。华教授依据肺脾肝肾四脏关系，从三焦论治研究探讨了慢性肾炎的论治思路，提出治病求本，其病之标为水肿，其病之本为肾虚，病机转变为脾之运化、肺之宣发；根据CGN 发病的不同时期，紧抓宣肺解表、补肾健脾、利水消肿、扶正祛邪的辨证治疗要点，临床用药时强调祛湿利水同时加以活血祛瘀，扶正兼祛邪以保护肾脏。在肾病早期，治方重在开宣上焦肺气；邪实延及中焦脾胃受累，强调健脾和胃、清热祛湿；久病入里损伤肝肾，重视调补肝肾以固本；补肾健脾利水的同时佐以活血祛瘀，补肾健脾为治本，活血利水为治标。能有效减轻肾功能的受损，改善肾病患者生活质量，给中医药防治CGN 提供思路。