王世强运用小青龙汤加附子或石膏经验介绍

朱雨柔，徐春秀，金菁，梁快 指导：王世强

浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江 杭州 310007

王世强教授师从浙江省名中医张志娣教授，是张志娣全国名老中医药专家传承工作室主要成员。其随师临证常用经方，对经方的运用有独特的见解及丰富的临床经验。在临床工作中，王世强教授常运用小青龙汤治疗肺系疾病，或加附子，或加石膏，或附子、石膏同加，化裁巧妙，疗效甚佳。笔者跟随学习，现将王世强教授运用小青龙汤的临证经验总结介绍如下。

小青龙汤作为《伤寒论》中的经典名方一直广为流传，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤在现代临床中多广泛应用于呼吸系统疾病，且疗效显著。而自古以来，对于小青龙汤中的加减化裁，各家刍议颇多，其中吴佩衡、祝味菊、曹颖甫等主张小青龙汤加附子，而张锡纯则“用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏”，都取得了良好的临床效果。附子与石膏，一热一寒，形同水火，或加用，或同用于小青龙汤中，值得详加思考领悟。

1 小青龙汤加附子

小青龙汤加附子乃《伤寒论》原方中的加减。清代高学山《高注金匮要略》云：“夫饮之由来，大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷，成于三焦之腑化虚寒，温药和之，则阳回气化而饮自去矣。”近代经方医家祝味菊、吴佩衡、曹颖甫等治喘也主张小青龙汤加附子，麻黄或去或不去。沪上名医祝味菊因善用附子而有“祝附子”之称。《三家医案》之《祝味菊医案回忆录》云：“（祝）宗《内经》：‘阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰’，‘邪之所凑，其气必虚’之说，以保持阳气为要务，是以在处方中常用附子。”[1]祝味菊对附子的临床应用，可谓得心应手，并创立了温阳四法，即温潜法、温润法、温化法和温滋法[2]。同样被称为“吴附子”的火神派传人吴佩衡有“中药十大主帅”之说，而附子被排在十大主帅之首。其治哮喘属寒饮者，或以小青龙汤加附子、或以苓桂术甘汤加附子、或以真武汤化裁，总之，基本不离附子，且用量较大，重视久煎，常力挽沉疴[3]。

王世强教授临证也善用小青龙汤加附子治疗咳喘，认为小青龙汤证之根结在于“水气”，即水液代谢失常。正如小青龙汤证原文所述：“伤寒表不解，心下有水气。”所以治疗小青龙汤证，就是“治水”，即“青龙治水”，让在内之“水气”从汗、从小便排出。而发汗和利小便这两种驱邪途径，有赖于体内阳气充足，肾阳充足是体内“水气”蒸腾气化的保证。在临床中，若有小青龙汤证表现，且无咯黄脓痰、咽喉红肿疼痛、大便干结、舌苔黄腻、脉数等热证表现时可以加用附子以助阳化气、温肺化饮。

例1：杨某，男，78 岁，退休教师，2022 年5 月20 日初诊。主诉：反复胸闷气急伴咳嗽、咳痰2 年，再发加重1 周。患者诉2 年前因受凉后出现胸闷气急，喉间痰鸣，咳嗽，咳较多白色清稀痰，能自行咳出，恶风，流清涕。诊断为支气管哮喘急性发作，予解痉平喘、化痰止咳等对症治疗后症状好转，2 年来仍反复出现咳嗽、咳痰、气急、喉间痰鸣，每于冬季症状尤为明显，平时吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂控制，效果尚可。1 周前受凉后上述症状再发加重。症见：痰鸣气急，咳嗽，咳大量白色清稀痰，痰易咳出，伴有恶寒，无汗，无发热，无头身疼痛，纳眠差，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉寸关弦滑，尺脉略沉。查体：双肺可闻及明显哮鸣音。胸部高分辨率CT 平扫提示：双肺气肿，轻度间质性改变。肺功能提示：舒张前为极重度以阻塞为主的混合型通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。西医诊断：支气管哮喘（急性发作期）。中医诊断：哮病；辨证属寒饮内停、肾阳亏虚证。中医治法：温肺化饮，祛痰止咳，兼补肾阳。方用小青龙汤加附子加减，处方：炙麻黄、干姜、五味子、炙紫菀、款冬花、紫苏子、白芥子、炮附子（先煎）各10 g，桂枝、炒白芍各12 g，细辛3 g，制半夏6 g，薏苡仁30 g，炒苍术15 g，泽漆18 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。忌食生冷及油腻食品。

2022 年5 月28 日二诊：痰鸣气急明显好转，咳嗽减少，痰量减少，恶寒较轻，无汗，无发热，纳眠改善，舌淡红、苔薄白，脉寸关浮滑，尺脉略沉。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。上方去苍术、泽漆，加陈皮9 g，甘草5 g，沉香粉（冲服）3 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年6 月4 日三诊：偶有咳嗽，咳痰量少质稀，无明显气急喘息，已无恶寒，少汗，纳眠明显改善，舌淡红、苔薄白，脉细滑，双肺哮鸣音消失。效不更方，继续调治半月，诸症不显。嘱患者平时少食生冷，天热勿贪凉。

按：患者以“发作性痰鸣气急、咳嗽、咳大量清稀白痰”为主要症状，属中医学哮病、喘证范畴。患者因受凉后出现咳嗽、咳大量清稀白痰，乃寒饮内停于肺所致，寒饮湿邪为患，使肺布散津液失常，脾运化精微失司，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，宿痰伏肺，遇外感而发，阴争于内，阳扰于外，痰随气逆，而见咳嗽、咳痰、气急喘息。同时，患者年老体虚，病程日久不愈，久咳久喘，伤及肾阳，以致肾失蒸腾气化，水液代谢失常，聚生痰饮，外感寒邪引动伏痰，亦可见咳嗽、气喘。结合舌脉，实乃寒饮内停、肾阳亏虚证，故治宜温肺化饮、祛痰止咳、兼补肾阳。方用小青龙汤加附子加减。小青龙汤可温阳化饮，散寒除湿，加炮附子既可扶阳解表，又可温肾散寒、化气行水，使寒化之水饮温热蒸腾，因汗而出，患者此时伴有明显恶寒，无汗，乃一派伤寒表寒实证之象，需用麻黄助发汗解表，故不去麻黄，加薏苡仁健脾渗湿，以杜绝生痰之源，制半夏、炒苍术、泽漆燥湿化痰，炙紫菀、款冬花、紫苏子降气平喘，止咳化痰，白芥子温肺豁痰。二诊咳嗽、气急均减轻，仍无汗，脉寸关浮滑，尺脉略沉，乃水饮湿邪留恋，去苍术，并去性微寒之泽漆，加陈皮燥湿理气化痰，患者咳嗽日久，肺肾亏虚，故以甘草补益肺气，并可助止咳化痰，同时加入少许沉香以纳气平喘、少助温阳。三诊诸症近愈，少汗，乃体内寒饮经蒸腾气化后由汗排出。经此调治，患者痰饮乃祛，肾阳得复，诸症渐除。

2 小青龙汤加石膏

小青龙汤加石膏出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”由此可见，小青龙加石膏汤之病机，当为饮邪化热。后世使用小青龙汤加石膏者，当推张锡纯为最。其在《医学衷中参西录·太阳病小青龙汤证》中说：“平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热且以解方中药性之热也。”

王世强教授认为欲使体内“饮邪”“水气”排出体外，表邪得解，除了增加炉中“火候”，加用附子外，还可以使热化之水气遇寒，凝结成有形之水从小便排出，即小青龙汤加石膏。《金匮要略》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”该条文与《伤寒论·辨太阳病脉证并治》条文“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”最大不同就是出现了“烦躁”，这是“水气热化”的标志，也是加用石膏的关键标志。若再伴有黄痰、咽干、舌偏红、脉滑数者，更可加用生石膏。

例2：胡某，女，35 岁，企业职工，2022 年10 月3 日初诊。主诉：咳嗽伴夜间喘息2 个月。患者诉2 个月前受凉后出现咳嗽咳痰，痰多、色白、质稀，伴鼻塞、喷嚏，既往有反复喘息发作病史，面色黄，形态瘦。症见：咳嗽咳痰，痰多色黄，伴夜间喘息，自诉可闻及哮鸣音，咽干，腹胀，略感烦躁，大便溏，小便可，舌尖红、苔薄白，脉细数。肺部CT 提示双肺散在微小结节，肺功能通气试验提示轻度阻塞为主的通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。西医诊断：过敏性鼻炎伴哮喘。中医诊断：哮病；外寒内热证。治法：温肺散寒，兼清里热。方用小青龙汤加石膏加减，处方：麻黄6 g，炒白芍、姜半夏各12 g，桂枝、甘草、干姜、姜厚朴、五味子、红枣各10 g，细辛3 g，瓜蒌皮、炒苍术各15 g，生石膏（先煎）30 g。共7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年10 月10 日二诊：咳嗽、咳痰减少，痰色白，夜间无明显喘息，咽干好转，烦躁稍安，舌淡红、苔薄白，脉细数。守一诊方，方中麻黄易为炙麻黄，去五味子，生石膏减量至20 g，加茯苓15 g，泽泻10 g。共7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年10 月17 日三诊：咳嗽不明显，夜间已无喘息，无明显咽干，无烦躁，舌淡红、苔薄白，脉细。守二诊方去生石膏，继续调治半月，于2022 年11 月1 日随访时诉症状基本消失。

按：患者因咳嗽、咳痰、喘息就诊，属中医学哮病、喘证范畴。患者有反复喘息发作病史，兼见咳嗽、咳痰，可知其内有宿痰伏肺，而本次因外感寒邪引动伏痰，痰阻气逆，肺失宣降所致。痰多色黄，咽干，舌红，兼见烦躁，乃外寒未解，而里饮夹痰化热，热扰心神所致。结合舌脉，证属外寒内热证，治宜温肺散寒、兼清里热，方用小青龙汤加石膏加减。小青龙汤温肺化饮，加石膏既可清泄肺中实火，使化热之痰饮水气遇寒而凝结成有形之水，亦可平小青龙汤之药性，并加用瓜蒌皮清热化痰，如此寒热并用。患者面色色黄，形态瘦，腹胀，大便溏，乃一派脾虚之象，故加苍术、厚朴以燥湿健脾，红枣益气健脾。二诊咳嗽、咳痰减少，痰色转白，烦躁渐安，里热渐清，热化之水气渐成有形之水饮，故石膏减量，加茯苓、泽泻利水渗湿，使有形之水从小便而出。同时去性味收敛的五味子，防其敛余热之邪。为防止温热宣发之品太过耗伤津液，将生麻黄易为炙麻黄，同时加强其宣肺平喘之效。三诊诸症基本痊愈，已无烦躁，而石膏乃大寒之药，不宜久用，故去石膏。经此调治，内热已清，痰饮渐除，诸症不显。

3 小青龙汤加附子、石膏

小青龙汤是治疗外有风寒内有饮邪的主方，主要药物有麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白芍、半夏、甘草。张仲景《伤寒杂病论》中小青龙汤加减运用灵活，有加石膏，也有加附子，但附子、石膏同时加用书中并无记载。而麻黄与附子、石膏同用者，《金匮要略·水气病脉证并治》越婢汤方后附“恶风者，加附子一枚”有之。这表明在麻黄、桂枝类方中附子、石膏这两种大热、大寒之品是可以同时加用的。

附子，味辛、甘，性大热，有毒。《主治秘要》云：“去脏腑沉寒一也；补助阳气不足二也，温热脾胃三也。”《本草备要》亦载其“补肾命火，逐风寒湿”。其性走而不守，通行十二经，故阳气不足者皆可用之，尤补肾阳。石膏，味甘、辛，性大寒。《长沙药解》谓其“最清心肺而除烦躁，泄郁热而止燥渴”。王世强教授认为，在临床中常遇肾阳不足，气化无力，日久体内水气郁而化热，出现热化之象者，此时需用附子温下焦命门之火，助小青龙汤温通三焦，再加石膏清上焦之肺热，使热化蒸腾之水气遇寒凝结成有形之水从小便而出，即小青龙汤加附子、石膏。因此，临床中若见久咳、久喘，舌淡、脉沉而又有黄痰、咽干、苔黄等热象，且兼烦躁者，可用小青龙汤加附子、石膏治之。王世强教授常将小青龙汤治病喻作“酿酒”，“酒”即体内“饮邪”“水气”。若欲使“酒”蒸馏而出，不外二法：一为壮“炉中之火”，即温补元阳，蒸腾水气；二为寒化蒸腾之水气，使之成为有形之水排出体外。此二法即为在寒热之间去除饮邪。用附子使寒不至于太过，用石膏使热不至于太盛，医者需详加权衡，这也符合仲景治痰饮病的根本大法，即“病痰饮者，当以温药和之”。

例3：廖某，男，61 岁，退休煤矿工人，2018 年5 月12 日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、气急15 年，再发加重3 天。既往明确诊断为煤矽肺、肺气肿、陈旧性肺结核、慢性肺源性心脏病、心功能不全。症见：阵发性剧烈咳嗽，咳甚欲钻地感，咳至睛红，喘息气急，动则尤甚，声音嘶哑，有痰，色黄量多，畏寒，烦躁不安，汗少，夜间需盖厚被，察眼下有眼袋，舌胖有齿痕、苔黄腻，寸脉浮，尺脉沉。诊断：肺胀；辨证属外寒内饮、肺肾亏虚证。治法：温肾益肺，止咳平喘。方用小青龙汤加附子加石膏加减，处方：生麻黄、五味子、姜半夏各10 g，桂枝12 g，生白芍18 g，干姜9 g，细辛3 g，生石膏（先煎）30 g，生甘草、制附子（先煎）各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

2018 年5 月17 日二诊：咳嗽减轻，痰量减少，声音嘶哑减轻，烦躁稍安，仍怕冷，夜间睡眠需盖厚棉被，自诉曾去某社区卫生服务中心行灸法治疗，发汗过多。舌胖、苔白腻，脉结代。守初诊方，生麻黄减至6 g，石膏减至20 g，细辛加至6 g，制附子加至10 g。共5 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。

2018 年5 月23 日三诊：由家人陪同前来，患者咳嗽、气急已痊愈，唯有活动后仍感气急，自觉全身轻松，眠安纳可。舌质稍偏暗、略胖有齿痕、苔薄黄腻，脉弦滑。

按：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言，“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。肺胀有寒热之分，热者用越婢加半夏汤，寒者用小青龙加石膏汤。汪昂《医方集解》说：“肺为水之上源，肾为先天火源。”本案患者阵发性咳嗽严重，甚则欲钻地，咳至眼睛发红，辨病为肺胀，咳嗽有痰，量多色黄，少汗，烦躁，夜间睡眠需盖厚棉被，畏寒明显，有眼袋。结合舌脉，该患者下之命门火源有亏，肾阳不足，气化蒸腾无力，上之水源有热，乃体内水气郁而化热，治宜温肾益肺、止咳平喘，故选用小青龙加附子加石膏汤治之甚宜。方中小青龙汤外散表寒，内化水饮，制附子入心、肾、脾经，散寒温阳，助小青龙汤温通三焦，石膏入肺经，可清肺热，平药性，并使热化之水气遇寒凝结成有形之水从小便而出。二诊汗多，脉结代，盖因麻黄辛散，耗散津气所致，故麻黄减量；仍怕冷，夜间睡眠需盖厚棉被，可见肾阳仍有不足，故附子细辛加量；烦躁减轻，乃郁热得以透散，故石膏减量。经此调治，患者外寒已解，内饮渐消，肺肾之气渐复，诸症乃愈。

4 结语

《伤寒论》“伤寒表不解，心下有水气”，概括了小青龙汤证“外寒内饮”的总病机。王世强教授认为小青龙汤证之根结在于“水气”，即水液代谢失常。水液的运行输布通过肺、脾、肾及三焦来实现，所谓“三焦者，决渎之官，水道出焉”，而三焦则是通过“气化”的方式实现对水液的通调，上焦通过肺“为水上之源，主通调水道”布散水液，中焦通过脾“主运化、主为胃行其津液者也”运行水液，下焦通过肾和膀胱“蒸腾气化”调节水液代谢。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”正所谓痰饮为阴邪，非阳不运[4]。内生之痰饮既为阴邪，亦是精微所生，阳气不充，则阴邪痰饮不断，单纯散寒祛饮反而耗损元气，使虚者更虚[5]。仲景亦云：“病痰饮者，当以温药和之。”故此，王世强教授认为，治疗外寒内饮之小青龙汤证，就是“治水”，即“青龙治水”，让“水气”从体内排出，当扶阳散寒并举，以益肺、健脾、温肾为要，如此温通三焦，使邪有出路，而痰饮自消。“青龙治水”不外乎以下三法：其一，小青龙汤证兼肾阳虚时，肾主水功能失调，此时加附子即是通过温肾扶阳，加强肾蒸腾气化作用，从而温化水饮，使“水气”由汗而出；其二，当外感风寒，内饮化热时，此时内饮是基础，化热是变局，或因太阳表寒未解，随经入里化热，或因水饮内停，郁而化热[6]。正如《金匮要略心典·痰饮咳嗽病脉证治》中尤怡所云：“痞坚之处，必有伏阳。”故在小青龙汤温肺化饮基础上辅以石膏清热化气，使化热之“水气”遇寒而凝结成有形之水从小便排出，同时小青龙汤中宣发之品较多，加石膏可平其温热药性[7]。其三，当小青龙汤证兼见三焦阳气不足，气化无力，体内“水气”又出现热化之象时，需在用附子温阳散寒助小青龙汤温通三焦之时，再加石膏使热化之“水气”遇寒凝结成有形之水从小便而出。

综上所述，小青龙汤可外散表寒，内蠲寒饮，是治疗呼吸系统疾病的经典方剂，临床在运用小青龙汤之时，当以辨别病症为首要，或加石膏，或加附子，或石膏、附子同加皆可，需针对病机，辨证用药，并适当平衡其药性。