刘芳从肝论治功能性消化不良经验介绍

顾逸文，谢思维，方浩亮指导：刘芳

1. 浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省中西医结合医院针灸科，浙江 杭州 310003

刘芳主任中医师系第五批全国中医临床优秀人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承人，杭州市青年名中医。刘芳老师钻研针灸中药二十余载，学验俱丰，衷中参西，博古通今，尤善治脾胃病、情志病，师从于脾胃病专家、首届全国名中医王坤根教授，杭州市名中医吴滇主任医师，对功能性消化不良具有极丰富的治疗方案及心得。笔者有幸跟诊，现将刘芳老师从肝论治功能性消化不良经验总结如下。

常见的功能性消化不良主要表现为病程迁延的消化功能异常，这种病症不能用器质性、系统性、代谢性等疾病来进行解释。临床上本病常兼见上腹痛或胀气，或伴有灼热感、恶心呕吐、嗳气频频、餐后饱胀不适等多种症状[1]。功能性消化不良属中医痞满、胃脘痛、嘈杂等疾病范畴。如上腹痛可对应中医之胃痛，而餐后饱胀、嗳气则可理解为中医之胃痞[2]。现代中医在治疗功能性消化不良方面具有独特优势。

1 病因病机

关于功能消化不良的发病机制，至今尚无明确解释。目前较为主流的观点有：内脏超敏反应、肠道菌群失衡、肠脑轴功能障碍以及精神和情绪等多种因素导致胃肠功能障碍[3]。功能性消化不良发病与焦虑抑郁状态也有很大关系[4]。同时，服用抗抑郁、焦虑类西药、疏肝解郁类中药，能有效地提升疗效，减少疾病的复发率[5-6]。

刘芳老师认为，论病须论因，而论及痞满、胃脘痛等则关键在于情志。正如李杲《脾胃论》所述：“此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”即主张情志因素对脾胃系疾病具有关键的调节作用。《素问·六元正纪大论》言：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”情志不遂，肝郁气滞，克脾犯胃而致消化不良、胃痞，痞满、胃脘痛等症反向阻碍气机，影响气血运行，进而累及于肝。若肝气通调，疏泄和畅，则脾胃得治。刘芳老师指出，功能性消化不良患病之初，常以实证之肝郁而致肝胃不和证多见，若邪气久羁耗伤正气，可由实转虚，随着病程的进展往往会出现本虚标实或虚实夹杂的情况。因此肝胃同调，解郁安神，虚实兼顾，为诊治本病的第一要义。

2 从肝论治临证要点

2.1 从肝治胃，制木安土叶天士《临证指南医案》提出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝为将军之官，主人体之疏泄。所谓“肝喜条达而恶抑郁”，情志的动态变化可直接影响肝。现代学者对本病病因病机进行了探讨，脏腑的机能状态与情志关系密切，心理和情绪因素是导致功能性消化不良的主要原因[7]。同时，长期患有功能性消化不良的病人常伴随有抑郁寡欢或焦躁不安等异常情绪状态[8]。因此，刘芳老师认为肝胃相连，一荣俱荣，一损俱损。刘芳老师在临床中发现，针对痞满大致可分为以下两种类型：一为肝气郁结偏盛，悲喜易动，抑郁易怒，常伴有胁肋疼痛、嗳气频频或脘腹胀满等症状，常表现为实证；一为肝木长期失于疏泄，气机固囿，升降失宜，久而耗伤精气，脾胃之运化功能受限，胃纳减少、餐后胀满不适、餐后恶心、嗳气频频等胃气失和症状更为明显，多表现为虚证。

刘芳老师在治疗上强调“养胃必先制肝”，尤为重视足厥阴肝经之原穴太冲疏肝行气和胃之效。联合运用靳瑞教授提出的“靳三针”之“胃肠三针”，其中包括由中脘、内关、足三里组成的胃三针，与关元、天枢、上巨虚三穴共同组成的肠三针。取穴精简，直达病所。中脘穴为胃之募穴，“六腑之气禀于胃”，善治胃脘胀痛。内关穴为手厥阴心包经络穴，处八脉交汇之点，可通阴维，一则调畅三焦之气机；二则因其与胃经相合，故该穴善治心、胃疾患；同时心包代君行令，因而针刺内关兼有宁神定志之效。足三里穴为足阳明胃经合穴，为土中之土，为治疗本经疾患之要穴，和中理气，健脾益胃。故《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛……食饮不化，取之三里也。”关元穴为小肠之募穴，处三阴之所会，为三焦元气之所发，属阴中之阳穴，具有培元固本、补益下焦之功。天枢穴是大肠经之募穴，是疏调肠腑、理气行滞之要穴，尤善促进肠腑运化，疏调大肠气机。上巨虚属足阳明胃经，亦为大肠经之下合穴，胃经之气发于此穴，可调肠和胃。六穴并用，脾胃得养，气血化生，形神俱全。

在遣方用药上，刘芳老师吸纳王坤根教授经验，创拟消痞疏肝和胃方，该方由柴胡、当归、白芍、陈皮、酸枣仁、郁金、大枣为基本配伍，从疏散肝气，调和气机出发，使肝木得条达，胃气得和降，痛胀得化解。在临证过程中，刘芳老师常结合患者临床表现，对方药进行化裁：抑郁焦虑尤甚者，可加用玫瑰花，佛手等解郁安神；寐差少眠多梦者，加用茯神等宁心助眠；气机不畅，胁肋胀痛明显者，可加用木香、川楝子等药加强疏肝理气之功；若见头晕耳鸣，肢体麻木，腰膝酸软，则可酌情加用熟地黄、何首乌、女贞子等补益肝肾；若患者兼见有寒热之相，亦可根据证候灵活调整用药。诸药并用，共奏疏肝解郁、和胃安神之效。

2.2 疏肝调神，四神同治《灵枢·本神》强调“凡刺之法，先必本于神”。临床调查结果显示，大部分合并有功能性消化不良及抑郁的病人，其消化系统的表现与抑郁状态有着紧密的相关性[9]。多数情况下，二者之间存在着明显的正反馈关系。这种影响的结果导致两者关系更加紧密，从而产生愈发负面的效应。情志的波动异于常态，导致气机逆乱，气血失和，脏腑阴阳失调，因而成病。因此，刘芳老师认为，情志是本病发病的关键，治疗本病须调其神而安其志。情志障碍之病位主要在于“心”“脑”，心主神明，脑为元神之府，“心”“脑”功能失常易导致神志异常。肝为气机之本，主疏泄，调情志。由此可得出，心、脑与肝是调节情志变化的主体，是主导心理状态的关键。调神为疏肝之基，疏肝有助于调神，二者不可分。调神方面，《三因极一病证方论·头痛证治》论及头者“百神所夺”，故刘芳老师临床上首先选用头部穴位以及手少阴心经中带有“神”字的穴位：四神聪、本神、神庭、神门，将其统一命名为“神四针”。刘芳老师认为，“神四针”具有强效的治神调神、通调阴阳之用。选用“神四针”治疗本病，使脑之元神得调，平复心神，治神者，因而治之。疏肝方面，首先取四关穴。四关穴是机体经脉气血运转之枢纽，一则推动周身气血运行，疏肝之郁结，二则交通上下之阴阳，实现“阴平阳秘”，精神得慰。配合以三阴交穴助肝疏泄以调畅气机，既充养气血，亦补益元气。

此外，刘芳老师还认为，谋于医之职，绝非止于治其疾患，更在于助之慰之安之。强调临床接诊患者时，需首先了解患者性格特点，把握患者情绪状态，获取患者信任与配合。在与患者沟通时，始终保持平和耐心，为饱受疾病困扰的患者提供有力的情绪支持，缓解患者心理压力，增强患者治疗信心，三管齐下，从针、从药、从神共治。

2.3 灸扶脾阳，条达肝气脾胃之运化有赖于肝气之条达，肝气条达则脾土健运，肝气郁滞则横逆犯脾土，久而脾阳受其所累，以致腹胀纳差，此即木旺乘土；反之，脾失健运，水湿内停，困厄脾阳脾气不盛，运化失妥，水湿不运，脾阳困厄。从而导致肝气疏泄不利，此曰土壅木郁。《难经》曰“阳病行阴，故令募在阴”，六腑之病，多取其募穴。中脘穴为足阳明胃经之募穴，此穴能振奋脾胃之阳，温通脏腑之气，升清降浊，从而改善脾胃功能，在调理中焦气机、促进气血化生方面有其独特的作用，故有“胃胀者，中脘主之”之说。实验证明，艾灸中脘穴可以促进胃泌素的产生，缓解如腹胀、腹痛等消化道的不适[10-11]。在临床上，通过灸法来进行各种郁证的治疗，可以明显地缓解病人的情绪，从而提高病人的生活品质[12]。《素问·生气通天论》提出“阳气者，精则养神”。刘芳老师认为，人体阳气与情志有着紧密的联系，强调“阳虚致郁”。阳主升主动，阳气充沛，可温养精微，保持身体的正常状态。而长期情志抑郁者因先后天的阳气不足，终致神失所养。故刘芳老师尤为强调“重灸中脘，振奋阳气”在整个治疗过程中的重要性。

3 病案举例

患者，女，17 岁，2022 年11 月11 日初诊。病已半年余，因学业压力起病，出现情绪烦躁，精神焦虑，夜寐难安，同时伴有胃脘剧痛及腹胀，疼痛难忍，遇考试或寒冷则疼痛加重。一度因情绪及躯体症状中断学业，后确诊为中度抑郁，服用抗抑郁药物。行各项西医检查然原因未明。现患者为求进一步治疗，至刘芳老师门诊就诊。刻下症见：胃脘疼痛难忍，腹胀不适，嘈杂反酸，面容痛苦，极易烦急发怒，胃纳欠佳，夜寐不安，依赖药物以入眠，4～5 h 后自然苏醒，小便正常，大便秘结，2～3 天1 次，月经量正常，无痛经，周期欠规律，周期20～50 d 不等，色暗红，偶有血块。舌红、苔薄白腻，脉弦数。中医诊断：痞满，证型：肝胃不和证；西医诊断：功能性消化不良。治法：疏肝和胃，调神止痛。辨为足厥阴肝经之病，针灸处方：头临泣、百会、四神聪、头维、本神、神庭、安眠、神门、合谷、内关、中脘、天枢、气海、关元、上巨虚、足三里、三阴交、太冲。留针30 min。中脘穴置灸盒灸2 壮。针闭予两侧心俞、脾俞拔罐，留罐10 min。隔日针1 次，治疗10 次为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。处方：北柴胡9 g，大枣、佛手、香橼各10 g，炒当归、郁金、炒白芍、炒白术各12 g，甘草、玫瑰花各3 g，梅花、炮姜各6 g，太子参、茯神各15 g，炒酸枣仁24 g。共7 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服。

11 月18 日二诊：患者仍有胃脘饱胀疼痛症状，程度较前减轻，情绪较前稍稳定，胃纳改善，夜间睡眠时长延长至6 h 左右，少梦，舌红苔薄白，脉弦。艾灸减至1 壮，隔天针1 次，治疗10 次为1 个疗程。中药效不更方，原方基础上去炮姜、太子参，炒酸枣仁减至12 g，加炒黄芪9 g，生姜6 g，砂仁3 g。共14 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚2 次服用。经3 个疗程治疗后患者症状基本消失，自觉全身舒畅，胃纳可，情绪调，精神状态明显改善，返校继续学业。

按：患者青春期女性，因环境、学业压力无法排解，情绪压抑，出现抑郁症状。《丹溪心法·六郁》中曾提到：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”朱丹溪在书中阐述了百病生于郁的观点。本案患者精神抑郁，郁而不解，长期导致肝气郁结，克脾犯胃，胃失和降，发而为痞满。因此，刘芳老师以治神调神为基本治疗原则，针药结合，肝胃同治。针灸方面，首先选用“神四针”：四神聪、本神、神庭、神门，意在安神定志，益气升阳；其次选取足厥阴肝经及足阳明胃经穴位，太冲为足厥阴肝经之原穴，取四关穴即太冲配伍合谷，和一身之气血，理上下之阴阳，调左右之升降。取“胃肠三针”，意在生发胃气，疏调脏腑。同时气海、关元、三阴交及足三里同用亦兼有补益气血之功，艾灸中脘振奋阳气，方药选用疏肝和胃方加减，当归、白芍养血柔肝；柴胡疏肝解郁，薄荷少许以增强疏散条达之功；玫瑰花、梅花、郁金疏肝解郁安神；重用酸枣仁、茯神强化宁心安神之效；佛手、香橼行气和胃；白术、甘草培补脾土；姜、枣与归、芍相配，以调和气血，与白术相配以调和脾胃。诸法同用，共奏疏肝和胃，调气安神之功。

刘芳老师强调，在运用中药针灸对患者进行施治的同时，务必需要关注其精神情绪的调节，无论是医者言语态度方面的关怀或是患者自身生活方式及其心态的积极调整，皆为临床治疗本病过程中不可或缺的关键环节。功能性消化不良临床表现多变，现代化治疗手段有限，中医在本病的治疗中展现了独特的优势，刘芳老师以其独到的见解与长期的临床经验，逐渐形成了一套完整的临床治疗方案，以“从肝论治”为核心，提出从肝治胃，疏肝调神，重用灸法三条思路，值得学习、应用与推广。