夏永良分阶段防治咳嗽变异性哮喘经验介绍

王学文，洪玮，杨泽，裘宗华指导：夏永良

1. 浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院），浙江 杭州 310006

3. 陈意全国名中医传承工作室，浙江 杭州 310006

夏永良主任中医师是第四批全国老中医药专家陈意教授学术经验继承人，从事中医内科临床工作二十余年，临床诊治咳嗽变异性哮喘有独到之处。笔者有幸跟随夏老师学习，发现夏老师临证治疗不拘泥于咳嗽一症，而是充分发挥中医学“整体观念”的基本特点，并灵活根据“邪正盛衰”的发病观，提出治疗咳嗽变异性哮喘的三个阶段，即未病先防、既病防变、瘥后防复。现总结介绍如下。

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，以刺激性干咳为主要表现，多于夜间及凌晨发作，冷空气、烟尘等容易诱发或加重咳嗽[1]。目前多将吸入性糖皮质激素联合长效支气管舒张剂作为首选方案，但同时也存在停药后易复发、经济负担大、生活质量降低等问题[2-3]。因此，中医药在治疗咳嗽变异性哮喘方面显得越来越重要。

1 病机传变与治疗

夏永良老师认为，虽咳嗽变异性哮喘病因纷繁，然其根本在于“邪正”二气斗争结果，故临证不应只着眼于具体症状，而应该把握此阶段的疾病特点及正邪相争情况，选方用药做到有的放矢，方能取得较好疗效。

1.1 外邪侵袭，正衰邪伏咳嗽变异性哮喘初期，或久病新发之时，多因外邪较盛，内合于肺，引动伏邪，肺失宣肃，故发为咳喘。然夏永良老师多年临证发现，虽“邪盛”为咳嗽变异性哮喘初起之重要病因，但多数患者兼有“正衰”之象，表现为畏寒肢冷、畏风流涕、脉细或弱等，而此“正衰”又多为伏邪不去之根源。

因此，夏永良老师提出针对咳嗽变异性哮喘初期患者，应做到“未病先防”。目前对“未病”内涵主要有两种认识：一种为整体健康的无病状态；另一种则是疾病潜而未发，然机体已存有病理信息或有发病的萌芽状态[4]。夏永良老师认为，对于咳嗽变异性哮喘患者而言，喘咳将作未作或初作之时，即为“未病”状态。此时虽以祛邪为主，但应兼以扶正，其治疗时多选苓甘五味姜辛汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤等方剂加减，往往收效颇丰。

1.2 邪正相争，变证速生咳嗽变异性哮喘发作期即为邪正相争较剧之时，此时祛邪与扶正当应并重。于此阶段，因正邪相争剧烈，夏永良老师认为有生“变证”之弊，如气血不畅而致胸痹、久咳损伤气血而致咳吐脓血等，一如巢氏所言“咳嗽极甚，伤于经络，血液蕴结，故有脓血。气血俱伤，故连滞积久，其血黯瘀，与脓相杂而出”[5]。因此，在扶正祛邪之时，夏永良老师多从心肺及气血流通角度出发，适当加用调畅气机、行气活血之药，例如升降散、黄芪赤风汤等，以防病传病变，达到“既病防变”之功。

1.3 正胜邪退，以固其本咳嗽变异性哮喘缓解期时，内中伏邪未被引发，故喘咳不剧，甚则无异于常人。然素体虚弱，一旦外邪侵犯，则诸症速生。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。夏永良老师认为，现代人因贪凉饮冷，加之咳嗽变异性哮喘多于冬季发作，故在扶正上以补阳为主，多选用干姜、细辛、半夏、巴戟天等温性药物进行治疗。待患者临床痊愈，喘咳不发之时，夏永良老师则从“天人合一”的思想发出，嘱患者于三伏天再次就诊行巩固治疗，意在借天地之阳补人体之阳。如此，药物扶正之功加上瘥后调护得当，尽可能地减少了疾病复发可能。

2 病案举例

例1：未病先防案。霍某，女，47 岁，2020 年10 月28 日初诊。主诉：咳嗽3 日。症见：近来稍感风寒则咳嗽，遇寒尤甚，畏寒肢冷，鼻流清涕，咽痒不适，口干口渴，舌淡红苔薄，脉沉细。患者有咳嗽变异性哮喘病史数年，既往遇冷后喘咳反复，冬季尤甚。诊断：咳嗽，辨属寒饮伏肺证；治以温肺化饮、解表散寒；方拟苓甘五味姜辛汤合麻黄附子细辛汤加味，处方：干姜、防风各9 g，炙甘草12 g，茯苓15 g，五味子6 g，苦杏仁、乌梅、厚朴各10 g，细辛、生麻黄、制附子各3 g。14 剂，每天1 剂，水煎，分早、晚饭后温服。并嘱若咳势缓解可1 剂药分2 天服用。

2020 年11 月30 日复诊：自诉服药后咳喘未作。诊后1 年来症状控制较稳定，2021 年10 月14 日咳嗽气急又发，夏永良老师以苓甘五味姜辛汤加味治之，后未复诊。

按：寒饮伏肺证为咳嗽变异性哮喘的常见证候之一[6]。《医门法律》言：“盖以咳嗽必因之痰饮，而五饮之中，独膈上支饮，最为咳嗽根底，外邪入而合之固嗽……不去支饮，则咳终无宁矣。”指出支饮久伏是导致久咳的重要原因，而气候变化、饮食失节、起居失常、感受外邪等常为诱发因素，故此病多虚实夹杂[7]，在预防与治疗的过程中也需兼顾虚实。本案患者咳嗽变异性哮喘病史已久，每遇寒而发，可见其内伏寒饮已成；此次又因外感风寒，外邪引动内饮，故咳嗽时作，虽未出现既往之咳喘，然已有加重之势；寒为阴邪，易伤阳气，故畏寒肢冷；阳气已虚，阴气上凑，如《医方考》所言“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕”，故鼻流清涕；风盛则痒，则咽痒不适；寒饮内阻，津液无法上承于口，故口干口渴；舌淡红苔薄，脉沉细，均为寒饮伏肺之象。

患者既受外邪，内有寒饮，又素体阳虚，虚实夹杂，故夏永良老师以干姜、细辛温肺化饮。茯苓健脾渗湿，既化已聚之痰，又杜生痰之源。五味子敛肺止咳，苦杏仁、厚朴降气化痰。乌梅、防风合五味子，即祝谌予老先生之过敏煎去银柴胡，三药合用，可祛风止痒。再合用麻黄附子细辛汤，内补虚阳，外散风寒，既治外感之标，又治阳虚之本。再以甘草和中，调和诸药。如此，标本兼顾，故一年以来病情平稳，虽遇寒冬而咳喘不作。第二年就诊守方再进，至今未再复诊。

患者此次虽因外感就诊，然夏永良老师选方用药着眼于其阳虚寒饮之本，于咳嗽初发但未加重之时进行治疗，做到未病先防，从而使患者病情得到有效的控制。

例2：既病防变案。陈某，女，48 岁，2021 年3 月31 日初诊。主诉：反复咳嗽7 年余，再发1 周。7 年来咳嗽每于天气转寒而发。症见：干咳无痰，眼圈色黯，面发色斑，动则汗出，情志不畅，急躁易怒，月经量少，经血色黯，舌红苔薄，脉沉。诊断：咳嗽，辨属气机失调证；拟升降散合黄芪赤风汤加减，处方：蝉蜕5 g，僵蚕、姜半夏、防风各9 g，郁金、桔梗、苦杏仁、赤芍、牡丹皮各10 g，五味子6 g，虎杖、黄芪各15 g。14 剂，每天1 剂，水煎，早、晚饭后温服。

5 月5 日二诊：诉咳嗽次数大减，时有目睛流泪，动则汗出，并要求调理面部暗斑，舌脉同前。于初方的基础上加紫草、茜草各6 g，丹参15 g，续进14 剂，煎服法同前。

至9 月29 日再诊：诉上次就诊后咳嗽基本已无，因体检发现肺结节再次来就诊，观其面色仍旧偏暗，瘀血之象较重，故改方为桂枝茯苓丸加减，活血消癥。

按：虽咳嗽病因纷繁，然究其本质，可概括为气机升降失司，肺气上逆而作咳。而肝气主升，肺气主降，二者相因，则升降得宜，如《医碥·五脏生克》所言：“浊阴从肺右降，则胸中旷若太虚，无有窒塞。清阳则以肝左升，是谓有降有升。”故在咳嗽变异性哮喘的防治中，也当兼顾肝肺，以复升降。此案患者平素情志不畅，急躁易怒，肝气郁结而升发太过，故肺降不足而上逆作咳；气滞则血瘀，故眼圈色黯、面发色斑、月经量少而色暗；气郁日久则化火，故见舌红苔薄脉沉之象。

其病核心为气机失调，故夏永良老师率以升降散加减调其气机。原方出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨·医方辨引》，僵蚕得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳；蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透；姜黄行气散郁，大黄上下通行。四药合用，有升有降，可使阳升阴降，内外通和。然结合此患者情况，夏永良老师以同源之郁金代姜黄，取郁金苦寒之性，起凉血解郁之功；以虎杖代大黄，取其止咳之用。姜半夏、苦杏仁，可降肺气，搭配宣肺之桔梗，以复肺气宣降；五味子收敛肺气，兼以滋阴；牡丹皮清热，并能活血化瘀；而黄芪、赤芍、防风三味，即黄芪赤风汤，出自《医林改错》，王清任谓之“治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞”。薛伯寿认为黄芪赤风汤具有调气行血之功，故临证夏永良老师多以此方治疗气血不畅之疾病[8]。患者咳嗽日久，已生瘀血，故夏永良老师于此也取其调畅气血之功。气机既调，气血得畅，故二诊咳嗽大减，因表虚未复故遇风流泪、动则汗出，于原方基础上，加紫草、茜草及丹参活血消斑，兼以调经。因病情平稳，故间隔许久才再次就诊，问及咳嗽自诉基本未作，此次因肺结节就诊，瘀血之象明显，故改方为桂枝茯苓丸加减，以对其证。

例3：瘥后防复案。徐某，男，56 岁，2021 年2 月24 日初诊。主诉：外感后反复咳嗽8 年余。自诉既往哮喘病史，咳嗽每于冬季加重，平素喜夜间垂钓。症见：咳痰色白，畏寒肢冷，大便次频，小溲频数，口干，舌红少苔，脉弦细。诊断：咳嗽，辨属肺虚感寒证；方拟苓甘五味姜辛夏杏汤加味，处方：茯苓15 g，干姜5 g，五味子、炙甘草各6 g，细辛3 g，苦杏仁10 g，姜半夏、旋覆花（包煎）各9 g，山萸肉10 g。14 剂，每天1 剂，水煎，早晚饭后温服，并建议停止夜间垂钓活动。

3 月11 日二诊：诉咳嗽大减，痰量及大、小便次数减少，近期夜寐多梦，舌脉同前，故守原方加生龙骨、生牡蛎各15 g。继进14 剂，煎服法同前。

3 月29 日三诊：咳嗽偶作，夜寐转安，咳痰稍多，大便稀薄且次频，于原方去生龙骨、生牡蛎，加炒白扁豆、炒薏苡仁各30 g，炙紫菀、炙款冬花、射干各10 g，陈皮15 g，再进14 剂，嘱巩固半月后可停药，于三伏天可再就诊巩固。

至7 月28 日再诊：诉近几个月来咳嗽偶作，畏寒已无，小溲频数，并于雨天加重，舌红苔薄，脉弦细。三诊方去紫菀、款冬花、射干，加淫羊藿10 g，巴戟天9 g，14 剂，可服1 个月。按此煎服法服用几月后，本年冬、春季咳嗽基本未作。

按：《诸病源候论》言，“虚则气不足，而为寒所迫，并聚上肺间，不得宣发，故令咳而短气”。此案患者哮喘病史已久，咳嗽病程长，肺气已虚；又喜夜间垂钓，阴寒之气侵袭，内外合病，则咳嗽迁延不愈；阳气虚衰，气不化津，在上则痰多色白，在下则小便频数，见于全身则畏寒肢冷；脾为肺母，肺病日久，子病犯母，则大便次频；久病及肾，肾水不足，故见口干、舌红少苔、脉弦细之象。

此案患者肺脾同病，故夏永良老师先以苓甘五味姜辛夏杏汤温补肺脾，兼以散寒，切中病机；半夏配干姜，既可辛开降逆，又能温助脾阳；苦杏仁、旋覆花肃降肺气，以治其标；山萸肉一味，最是精妙，于补益之中又具封藏之功，既可补肾益精以治口干，又可固精缩尿以涩小便，张锡纯谓之“敛正气而不敛邪气”[9]，于此方中，最为合宜。如此，肺脾既温，肾气得充，宣降得复，纳气有根，故二诊咳嗽大减，诸症改善。又见夜寐多梦，故加生龙骨、生牡蛎重镇安神。三诊咳嗽基本未作，夜寐已安，遂加炒白扁豆、炒薏苡仁健脾止泻，紫菀、款冬及射干化痰止咳，陈皮健脾燥湿，以消生痰之源，并嘱三伏天再来巩固，以防复发。四诊正值酷夏，天地间阳气充沛，而经治疗后患者阳气渐充，故咳嗽偶发，畏寒已无，然仍有不足，故阴雨天小溲频数加重，因此夏永良老师去紫菀、款冬花、射干，加淫羊藿、巴戟天温肾壮阳，益火之源，以消阴翳。嘱患者于阳气盛之时巩固治疗，虽当时并无咳嗽，然此体现了瘥后防复的思想，可使阳气得充，虽时有虚邪贼风，然不发为咳嗽，如此则冬春无恙。

3 结语

虽咳嗽变异性哮喘病因复杂，各家看法及治疗莫衷一是，然夏永良老师临床上抓住“邪正盛衰”这一核心进行防治。《灵枢·百病始生》言：“两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚。”夏永良老师临证，亦是如此。喘咳未发或初作之时，夏永良老师以扶正为主，兼以祛邪。如此，正气得固，外邪得祛，则咳喘不发或病轻，做到“未病先防”；若喘咳既发，则急治其标，恐病势加重。待病缓兼治其本，防止咳喘迁延不愈，而发展成变证、坏证，此为“既病防变”；待正气渐充，咳嗽式微之时，便着眼于“瘥后防复”，多嘱患者于伏暑之时再行巩固，意在借天地间充沛之阳气，补人体不足之气。同时，夏永良老师对诱因的重视贯穿咳嗽变异性哮喘防治过程的始终，从“邪之所凑，其气必虚”的理论基础出发，在临证过程中会仔细询问患者起病诱因，并给予其合适的调护建议。如此，内护正气，外避邪气，调护得宜，则病愈矣。