镇万雄治疗类风湿关节炎医案3则

张仕玉，石欣，余功龙，徐默，镇树清

咸宁麻塘中医医院，湖北 咸宁 437000

镇万雄主任医师是鄂南风湿病名医，出生于中医世家，是“镇氏风湿病马钱子疗法”的第四代传人，临床经验丰富。笔者有幸跟随镇万雄老师学习，受益匪浅。现整理镇万雄老师采用中医药为主治疗类风湿关节炎的医案3 则，介绍如下。

类风湿关节炎是临床上最常见的、致残率最高的风湿病之一，并且具有高度的异质性，目前全世界尚无特别有效的治疗方法。国内外指南普遍推荐使用慢作用抗风湿药（DMARDS）、生物制剂、JAK 抑制剂、糖皮质激素、非甾体抗炎药（NSAIDS）进行治疗，能取得一定疗效[1-2]。但是，还有一部分患者对此治疗方案疗效不佳，或不耐受，或有禁忌证。中医药治疗类风湿关节炎，一部分患者取得不错的疗效[3-4]，体现了中医药治疗复杂疾病的优势。

1 类风湿关节炎合并白细胞增多症

刘某，男，50 岁，2019 年5 月初诊。主诉：四肢大小关节肿痛5 年，加重伴白细胞增多半年。患者半年前在当地医院风湿科复诊时查血示白细胞计数15.5×109/L，在当地医院住院治疗半个月，体温正常，未发现感染病灶，血培养3 次均为阴性，未发现肿瘤病灶，骨髓细胞学检查基本排除白血病，诊断为类风湿关节炎、白细胞增多症。患者在当地医院使用头孢哌酮舒巴坦钠2 周；口服包括：甲氨蝶呤片，每周10～15 mg；硫酸羟氯喹片，每天0.4 g；来氟米特，每天20 mg；泼尼松片，每天10 mg；以及非甾体抗炎镇痛药、护胃药、钙片、中药等治疗，疗效不佳。多次复查血白细胞计数（WBC）显示11.5×109/L～15.6×109/L，关节疼痛发热，遂来我院治疗。初诊症见：四肢大小关节肿胀疼痛发热，屈伸不利，活动困难，饮食欠佳，大便干，小便黄，口干不苦，无明显脱发、红斑、眼干、光过敏、口腔溃疡。查体：神清，精神差，关节肿胀数28 个，关节压痛数28 个，疼痛视觉模拟评分法（VAS）8 分，舌红、苔白，脉弦数。辅助检查：WBC 13.5×109/L，中性粒细胞比率75%，血沉（ESR）102 mm/1 h，C-反应蛋白（CRP）78.2 mg/L，白细胞介素-6（IL-6）52.6 pg/mL，类风湿因子（RF）525 U/mL，抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）78.95 RU/mL。诊断：类风湿关节炎合并白细胞增多症。辨证属热毒内盛，迫及营分。拟方五妙勇安汤加味，处方：金银花60 g，玄参、当归、蒲公英、桑枝、鸡血藤各30 g，茯苓、泽泻、炒鸡内金各15 g，牡丹皮、桂枝、川芎各7 g，甘草、赤芍、紫草、生地黄、丹参、白术、猪苓、香附、陈皮、枳壳各10 g，乌药5 g，肉桂3 g。5 剂，每天1 剂，水煎，分3 次服用。每晚临睡时服院内制剂马钱子木瓜丸，每次3 g，以清热通络、散结消肿。

患者服完5 剂药后关节肿痛减轻，无明显不良反应，遂再进10 剂。

二诊：诉关节疼痛肿胀继续减轻，关节不发热，饮食、大小便、睡眠、活动能力均改善。复查WBC 示下降至7.8×109/L，中性粒细胞百分比56%，ESR 75 mm/1 h，CRP 45.6 mg/L，RF 433 U/mL。遂将金银花、蒲公英、玄参、当归剂量减少三分之一，再服15 剂。

三诊：关节疼痛肿胀进一步减轻，能做家务、上街买菜，精神面貌基本如常人。关节肿胀数10 个，关节压痛数10 个，疼痛VAS 评分3 分，舌红、苔白，脉细滑。泼尼松已减为每天5 mg，复查血白细胞示正常，炎症指标进一步下降。中药守上方加减，金银花30 g，玄参、当归、蒲公英各15 g，其余不变，再服药30 剂。随访病情持续缓解，泼尼松和非甾体抗炎镇痛药已停服。至投稿时，患者仍在维持治疗中，继续观察。

按：中药治疗类风湿关节炎的报道很多，许多中药具有抗炎、消肿、镇痛、改善微循环、调节免疫功能等作用[5-7]，但中药治疗类风湿关节炎合并慢性白细胞增多症的报道鲜见。白细胞增多是现代检查所见，中医古籍中并无相关记载。本案类风湿关节炎患者关节肿胀疼痛发热，白细胞增多，抗感染治疗无效，血培养阴性，骨髓检查无异常，应属于自身免疫性炎症所致。镇万雄老师认为，白细胞增多可归属于营分、血分的实邪、有形之邪，类似于温病的营分证。此患者外有热证之象，舌脉亦支持热证之判断，内有白细胞长期增高不降、炎症指标持续增高，姑且将此视为热毒内盛，气分热盛，迫及营分，试投大剂量清热解毒凉血药，气营两清，直捣病窠，截断病势，防止病情进一步深入血分。是否有效，观察五六日便可分晓。故镇万雄老师用“五妙勇安汤”加凉血化瘀药，五妙勇安汤是镇万雄老师师法《外科正宗》，在四妙勇安汤的基础上加用蒲公英。用大剂量清热解毒、凉血活血的药物，意在降白细胞。方中尚合用五苓散，其效可利水消肿，是为减轻关节肿胀而设，尤其桂枝大有深意，在大队寒凉药中佐一味辛温药，防止寒凉太过，阻滞经脉；香附、陈皮、乌药、枳壳行气止痛，调畅气机，气行则血行；桑枝、鸡血藤通络止痛。服药15 剂，白细胞恢复正常，关节肿痛亦得到明显缓解。案中尚用马钱子木瓜丸，为镇万雄老师家传之方，其组成药物有制马钱子（砂烫去毛）、宣木瓜、黄柏、忍冬藤、生石膏、紫草、桑枝、土茯苓等，具有清热通络散结、消肿止痛之功，适用于风湿热痹和湿热内盛的颈肩腰腿痛、坐骨神经痛，具有不可替代的治疗效果，安全性高。镇万雄老师崇尚张锡纯“马钱子开通经络、透达关节之力，远胜于他药”之说，认为马钱子虽属有毒药材，但只要炮制合理，用量合理，并无安全之虞，对一些风湿顽症常有意想不到的疗效。

2 类风湿关节炎伴白细胞减少症

李某，女，33 岁，2021 年6 月初诊。主诉：四肢大小关节肿痛2 年。患者曾在当地医院风湿科连续治疗1 年，使用甲氨蝶呤、来氟米特治疗3 个月后，出现白细胞减少，WBC 3.0×109/L，遂停服甲氨蝶呤，改服来氟米特，每天10 mg；利可君片，每次20 mg，每天3 次。1 个月后复查，WBC 2.50×109/L，遂停服来氟米特，改服艾拉莫德，每次25 mg，每天2 次；利可君片，每次20 mg，每天3 次；地榆升白片，每次3 片，每天3 次。1 个月后复查，WBC 2.2×109/L，遂停服艾拉莫德，骨髓细胞学检查基本正常，抗核抗体、抗核抗体谱正常，基本排除白血病和系统性红斑狼疮。肿瘤标志物正常，腹部彩超提示肝胆脾肾未见异常。口服泼尼松片，每天15 mg，以及利可君片、地榆升白片、粒细胞集落刺激因子升白细胞。患者担心长期服用糖皮质激素有不良反应，遂寻求中医治疗。症见：四肢大小关节对称性肿胀疼痛，晨僵3 h，关节不发热，怕冷，纳差，大便干，小便可，口苦，无口干眼干，无红斑、脱发、口腔溃疡等，偶有心慌气短，失眠多梦，心烦易怒，月经偏少，神疲乏力。查体：神清，精神差，关节肿胀数24 个，关节压痛数24 个，疼痛VAS 评分6 分，舌淡红、苔黄白，脉弦细。辅助检查：WBC 3.0×109/L，ESR 65 mm/1 h，CRP 25.6 mg/L，RF 122 U/mL，ACCP 45.7 RU/mL。诊断：类风湿关节炎，白细胞减少症。辨属气血不足、清阳不升、生化不足。治宜益气升阳。选用补中益气汤合十味温胆汤、大柴胡汤，处方：黄芪120 g，人参、炙甘草、茯苓各20 g，炒白术15 g，当归、北柴胡、升麻、陈皮、法半夏、炒酸枣仁、远志、麸炒枳壳、熟地黄、五味子、竹茹、酒黄芩各10 g，白芍12 g，大黄3 g。15 剂，每天1 剂，水煎服。临睡服院内制剂马钱子鳖甲丸3 g，以通络散结止痛。西药同前。

二诊：服药后，关节疼痛减轻，饮食增加，睡眠改善，口苦、便秘基本消失，复查血常规示WBC 3.9×109/L。守上方加阿胶10 g，桑枝30 g，再服15 剂。

三诊：复查血常规示WBC 4.5×109/L，ESR 42 mm/1 h，CRP 20.5 mg/L，RF 84 U/mL。中药仍以补中益气汤加味，泼尼松每2 周减少2.5 mg，并最终停用泼尼松。至投稿时，患者以丸药和西药巩固治疗，病情稳定。

按：白细胞减少亦是现代检查所见，中医古籍无相关记载。根据《黄帝内经》记载，“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，镇万雄老师认为，白细胞是血液的主要细胞之一，白细胞长期减少，在中医看来属于气血不足、清阳不升、生化不足，既要温补阳气，又要填补精髓。根据文献报道，补中益气汤是治疗白细胞减少的常用方药[8-9]，镇万雄老师认为，要诀是重用黄芪、人参或者党参，需辨证论治，察其舌脉，舌淡苔白脉细、劳倦内伤、气血不足、清阳不升者，方可使用。若肝阳上亢、脉弦滑疾、面红、血压高者则需慎用。使用补中益气汤时，还需加用熟地黄、阿胶、紫河车等填精益髓之品，先天后天同补，方能稳固病情，减少复发，这是镇万雄老师长期临床总结的经验。类风湿关节炎以女性居多，久治不愈，多伴有肝郁脾虚、心烦失眠之证。镇万雄老师常说：“治疗杂合之病，需用杂合之方。”本案患者兼有肝郁脾虚失眠、腑气不通，故加用十味温胆汤、大柴胡汤，疗效显著。十味温胆汤是在温胆汤的基础上，加酸枣仁、远志、五味子、熟地黄、人参以养心安神健脾。补中益气汤及十味温胆汤并非治疗类风湿关节炎的常规方药，但镇万雄老师常用这两首方组合治疗类风湿关节炎，常常能使RF、ESR 降低，关节肿痛减轻，体现了中医辨证论治的特色。马钱子鳖甲丸是镇万雄老师家传之方，其组成药物有制马钱子（砂烫去毛）、鳖甲、桂枝、制川乌、制草乌、红花、当归、白芍、麻黄、防风等，具有散寒通络散结、消肿止痛之功，常用于关节肿痛之虚寒病证和虚寒型颈椎病、肩周炎等，具有不错的疗效。

3 类风湿性关节炎合并肺结节

占某，女，57 岁，2021 年8 月初诊。四肢大小关节肿痛3 年。患者在外院治疗2 年余，诊断为类风湿性关节炎，服用甲氨蝶呤、来氟米特、双氯芬酸钠等药物3 个月余疗效不佳，2020 年疫情期间查肺部CT 发现肺部多发结节，最大者12 mm×15 mm，边界清楚，无毛刺，肿瘤标志物正常，无明显咳嗽，双侧腋窝多发淋巴结肿大。3 个月后复查无明显变化。2021 年6 月复查肺部结节，最大为21 mm×24 mm，边界清楚，无毛刺，肿瘤标志物正常，建议穿刺活检，活检结果为炎性病灶，双侧腋窝多发淋巴结肿大。症见：四肢大小关节对称性肿痛，关节发热，怕冷怕风，口干口苦，多汗，大便干，小便黄，纳差，有时咳嗽，有白痰。舌红、苔浅黄厚，脉细滑。辅助检查：RF 342 U/mL，ESR 88 mm/1 h，CRP 65 mg/L，ACCP 122 U/mL，肝功能、肾功能、血常规基本正常。诊断：类风湿性关节炎，肺结节，多汗症；辨证属寒热夹杂、虚实互见；治当寒热并用、攻补兼施；拟方小陷胸汤合小青龙汤加味，处方：黄连、法半夏、黄芩、前胡、桂枝、五味子、白芍、盐补骨脂、续断、盐杜仲、川牛膝、枳壳各10 g，瓜蒌、炙甘草、茯苓、泽泻、天花粉各15 g，鱼腥草、桑枝、鸡血藤、党参、浮小麦、葛根、蚂蚁各30 g，干姜9 g，山萸肉45 g，细辛、大黄各3 g。15 剂，每天1 剂，水煎，分3 次服用。西药同前。临睡前服马钱子木瓜丸，每次2 g；马钱子鳖甲丸，每次2 g。

二诊：关节疼痛减轻，大便通畅，饮食增加，咳嗽消失，出汗减少，舌红、苔白厚，脉细滑。效不更方，初诊方去大黄，加黄芪30 g，再进15 剂。

三诊：患者感关节疼痛进一步减轻，已停服双氯芬酸钠，守二诊方稍事加减，再服30 剂。

患者病情进一步改善，复查RF 65 U/mL，血沉32 mm/1 h，CRP 24 mg/L，ACCP 32 U/mL，复查肺部CT 示结节最大为11 mm×12 mm，边界清楚，腋窝淋巴结较前缩小。按上述方案继续治疗3 个月，肺部结节消失，关节疼痛肿胀基本消失，风湿指标进一步下降，其后以本院院内制剂木瓜风湿丸、马钱子木瓜丸口服以巩固治疗。

按：本案患者年近花甲，属于痰热阻肺、痰浊凝聚、肝肾亏虚、营卫不调、卫表不固，故以小陷胸汤、黄芩、鱼腥草清热化痰散结，小青龙汤温肺化痰，寒热并用，以治寒热并存之病。桂枝汤调和营卫，重用山茱萸、浮小麦敛阴止汗。葛根、天花粉生津止渴、舒筋化痰。桑枝、鸡血藤、蚂蚁通经活络，尤其是蚂蚁还可搜剔经络痰浊瘀血，强筋壮骨。盐补骨脂、续断、盐杜仲、川牛膝补肾固本、祛风湿。马钱子木瓜丸、马钱子鳖甲丸散结消肿。镇万雄医师发现，许多风湿病患者都有肺部结节、淋巴结肿大，干燥综合征患者常出现腮腺肿大结节，大多属于痰热阻肺、或痰浊凝聚，需要清肺化痰、活血散结，中药治疗后肺部结节常常能消失，腋窝淋巴结也能变小[10-11]，采用马钱子通络散结消肿、鳖甲软坚散结，配合化痰、活血、解毒等药味，常常能快速取效。本案治疗4 个月，肺部炎性结节消失，腋窝肿大之淋巴结也变小，关节疼痛明显减轻，可谓一箭双雕。