万冬桂基于“阳化气，阴成形”治疗女性腺体结节经验介绍

南云鑫，张磊，陈洪炀，陈冬梅指导：万冬桂

1. 北京中医药大学中日友好临床医学院，北京 100029

2. 国家中西医结合医学中心中日友好医院中西医结合肿瘤内科，北京 100029

万冬桂教授是第三批全国名老中医药专家学术经验继承人，师从李佩文教授，临证三十余年，在治疗乳腺相关疾病方面具有丰富的临床经验。对于女性腺体结节的发生，万冬桂教授认为病机核心在于阳化气不足，阴成形太过，在治疗方面，以温补阳气以疗其本、疏肝理气以治其因、化痰散瘀以顾其标作为主要治则，随证化裁，疗效显著。笔者有幸跟诊学习，现将其经验总结介绍如下。

甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，是女性常见的腺体结节，近年来，随着生活压力增大、检测技术的不断提高与广泛应用，女性腺体结节的发病率不断升高[1-3]，临床发现，虽以上腺体结节是分属于不同脏器的独立疾病，然其发病呈高度相关性，多数患者常多种腺体结节并患，通过对17 085 例女性体检人群调查研究发现[4]，甲状腺良性疾病发病率达54.5%，乳腺良性疾病为52.5%，子宫肌瘤为16.7%，且每2 种疾病的发病率均呈现正相关关系[5]。在治疗方面，西医主要以调节激素、手术治疗、随访观察等方式为主，存在手术创伤、术后再生、激素副反应多等不足[6]，中医药则在此方面有着独特优势与疗效，现代医家多从肝、脾论治，认为情志不遂为其发病共同病因[7]。

1 女性腺体结节的中医认识

1.1 同属中医癥瘕、积聚范畴甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，属中医学瘿瘤、瘿病等范畴[8]，大多情况下患者没有任何症状，《严氏济生方》云：“瘿者，多结于颈项之间；瘤者，随气凝结于皮肉之中，忽然肿起，状如梅李子，久则滋长。”乳腺结节属乳癖、乳核等范畴[9]，泛指乳房中有形状大小不等的肿块，正如《疡医大全》中引陈实功所言：“乳癖乃为乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长。”子宫肌瘤由子宫平滑肌增生而成，主要有下腹胀痛、不规则阴道出血等症状，卵巢囊肿为卵巢囊肿样占位性改变，初期可无症状，均为妇科临床的常见病与多发病，根据其临床症状与体征，病位在“胞宫、女子胞”，当属中医癥瘕、积聚范畴[10]，《诸病源候论》曰：“其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者，假也。”万冬桂教授认为，甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤、卵巢囊肿，虽病位不同，但均表现为有形之结块，推之可移或推之不动，当均可归属于中医癥瘕、积聚范畴，其临床病症表现具有相关性。顾思纯等[11]从古代文献入手，亦认为在人体全身范围内，聚集有形，符合“有形可见”或者“假物成形”特点的结块，都可被纳入癥瘕积聚的病证范围内。

1.2 经络皆为足厥阴肝经、足少阴肾经所及万冬桂教授认为，甲状腺、乳房、子宫、卵巢具有病位相关性，与足厥阴肝经、足少阴肾经相关。《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”由此可知，肝经可循行经过小腹、少腹、胸胁、颈部、脑等，甲状腺、乳腺、子宫、卵巢均位于循行范围内，其生理、病理与肝有密切联系。而足少阴肾经：“……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”亦途经甲状腺、系乳房，《素问·奇病论》言：“胞络者，系于肾，少阴之脉贯肾，系舌本。”《黄帝内经太素》云：“胞络系于肾，少阴上系舌本者，以是女子胞络亦系于肾。”郝鸣昭[12]对古代文献整理时亦发现，足少阴肾经是治疗早发性卵巢功能不全最常用的经脉之一，故万冬桂教授表示，甲状腺、乳腺、子宫、卵巢的正常功能发挥亦与肾脏息息相关，“经络所及，主治所及”，肝、肾在女性腺体结节的发病中具有重要地位。

从西医角度言，甲状腺、乳腺、子宫、卵巢均为腺体组织，受下丘脑-垂体-腺体轴调控，并通过正反馈、负反馈机制影响激素的分泌和靶向作用，导致腺体共病[13]。研究发现，卵巢组织中的高雌激素水平与卵巢囊肿的发病有着直接关系，而甲状腺、乳腺、子宫组织细胞中均存在雌激素受体，雌激素可促进3 种组织细胞生长，引起过度增殖，形成腺体结节[14-17]。因此，内分泌的紊乱会导致甲状腺、乳腺、子宫、卵巢组织出现异常增生。万冬桂教授认为，女性生殖内分泌的调节主要通过肾-天癸-冲任-胞宫轴，以肾为主导，由天癸调节，通过冲任调约，胞宫主司[18]，《素问·上古天真论》曰：“女子，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气、天癸、冲任、胞宫，构成了一个具有周期节律的生殖轴，彼此有机联系[19]，与现代学的下丘脑、垂体、卵巢、子宫生殖内分泌轴有着异曲同工之妙，而激素亦属精微物质，其分泌与肝主疏泄功能的正常发挥密切相关[20]，故若肾气不充，肝失疏泄，则会导致女性生殖内分泌轴发生紊乱，局部激素表达异常而变生结节。

1.3 女性腺体结节的核心病机为阳化气不足，阴成形太过

1.3.1 阳气不足，化气无力“阳化气，阴成形”源于《素问·阴阳应象大论》，是对阴阳二气功能的高度概括，《黄帝内经素问译释》[21]曰：“阳的运动，可以化生清气和能量；阴的凝聚，可以构成有形的物质。”“阳化气”是在强调有形的精血津液可以在阳的作用下化为气，推动人体生命运动，“阴成形”则是强调无形的气需要在阴的作用下化为有形的精血津液。万冬桂教授认为，当阳化气不足，蒸腾气化功能无力，则阴精物质无以化气弥散全身，停留于机体内聚而形成痰饮、水湿、瘀血等有形物质，久而痰凝瘀血互结则癥瘕病生。而对于癥瘕的发生，中医典籍里亦多以寒为因，《灵枢·百病始生》提出：“积之始生，得寒乃生。”指出癥瘕、积聚的发生与寒气有重要关系，王叔和于《脉经》中亦提出寒在癥瘕发病中的重要性：“脉沉重而中散者，因寒食成癥。”万冬桂教授认为，女性腺体结节的发生，肾中阳气亏虚，化气功能不足是为关键，肾为先天之本，寓元阴元阳，为人体一身阳气之根，且与女性生殖内分泌轴的调节密切相关，当肾阳不足，足少阴肾经虚冷，痰湿、瘀血暗生胶结，郁结颈前则见瘿瘤生，聚于乳前则发为乳癖，停于胞宫则癥瘕、积聚成，故女性腺体结节的发生当以肾中阳气亏虚为本。

1.3.2 阴成形太过，因寒而郁，痰瘀胶结万冬桂教授认为，肾中阳气不足，化气无力为女性腺体结节发病之根本，而阴成形太过，因寒而郁，生痰化瘀，胶结积聚则为发病的重要病理因素。女子以血为本，以肝为先天，由于月经的来潮，“有余于气，不足于血”为其常态，加之生活中女性更为细腻敏感，情绪易于波动，多恼怒、惊悸、忧思等，肝易失于调达，亦为女性腺体结节发病的共同病因，袁志健[22]对甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤患者进行情志状况调查发现，异常情志者占61%，以怒志为最。《女科经纶》言癥瘕：“此证多兼七情亏损，五脏气血乖违而成。”万冬桂教授认为，女性腺体结节病生者，多有情志不遂病史，再加之阳气亏虚，阴寒内生，使气机更加郁滞，正如《诸病源候论·疝病诸候》所言：“夫积聚者，由寒气在内所生也，血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也。”阳气不足，化生推动无力，进而影响肝之疏泄升发，使气机运行进一步失于调和，气血运行不畅，而使精血津液等停留内聚，进而形成痰凝、瘀血等病理产物互结凝聚体内，久而形成癥瘕积聚，张莹莹等[23]分析治疗甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤中药复方的用药共性规律时发现，清热药、补虚药、化痰药、活血化瘀药为最常用的中药类别，而三病中均有治疗痰瘀互结证、气滞血瘀证的药组。而阴成形太过，“阴盛则阳病”，又可进一步加剧阳化气的不足，病理产物痰湿瘀血等的出现可使气、血、津液愈加阻滞，如此恶性循环往复，以致胶结愈甚，疾病愈重，故万冬桂教授常强调化痰祛瘀的重要性。

综上，万冬桂教授认为，女性腺体结节的发生于病症表现、生理联系、病机发生等方面皆具有相关性，与肝、肾关系密切，共同构成了其异病同治的理论基础，关于其病机，万冬桂教授认为发生的根本在于阳化气不足，阴成形太过，气郁、痰凝、瘀血等的出现为其发病的重要病理因素，故提出温补肾阳以疗其本、疏肝理气以治其因、化痰散瘀以顾其标为治疗大法。

2 治疗

2.1 温补肾阳以疗其本万冬桂教授立足于女性腺体结节发生的根本病机，提出当以温补阳气为基本治则，尤以肾阳为关键，而“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”，故万冬桂教授温补肾阳常取金匮肾气丸、右归丸等加减治疗，予生地黄、山茱萸、枸杞子、醋鳖甲、醋龟甲等滋补肝肾之品以使肾精得充，化气生阳有源，其中，醋鳖甲、醋龟甲为万冬桂教授常用之对药，其为血肉有情之品，且兼具软坚散结之效，对于女性腺体结节的治疗既可疗其本，亦可顾其标，叶天士《临证指南医案》云：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”[24]加减方面，若患者伴见心烦、失眠，善予菟丝子，温阳壮气同时以“安心定魂”；若伴见腰膝酸软、腰背疼痛，则常予续断、杜仲、千年健等补肾壮骨。万冬桂教授在温补命门之火同时，亦注重顾护脾阳，脾阳根于肾阳，肾阳亏虚日久，火不暖土，除结节外，临床亦常伴见纳差，恶心，腹胀腹泻，舌体胖大、齿痕等脾阳亏虚之象，万冬桂教授常配以炒白术、砂仁、干姜、炙甘草等，并常以肉桂、干姜合用，肉桂“大补命门之火相”，配以干姜，温中散寒，守而不走，两药合用可共补先后天之阳气。

2.2 疏肝理气以治其因“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，《临证指南医案》中首先提出，“女子以肝为先天”，肝失疏泄，气机阻滞，在女性腺体结节发病中亦为重要原因。情志不遂，气机怫郁，阳气亏虚，因寒愈郁，肝失疏泄，气行不畅，津液不行，血流滞涩，进而产生痰湿、瘀滞，循经结聚则发为女性腺体结节。针对于此，万冬桂教授常予柴胡、枳壳、郁金、香附、陈皮等味以疏肝理气，若郁久化热，临床伴见恼怒急躁，头痛目赤，口干口苦等，常予薄荷、菊花、牡丹皮、栀子等以清郁火，若心烦、失眠明显，则常用药对合欢皮、合欢花，以安五脏，和心志，疏肝郁，共奏悦心安神之功。

方中疏肝理气之品，一方面可疏畅气机以治其因，另一方面，气机的运行无碍则有助于气血津液恢复畅通，从而以疗痰湿、瘀血等病理产物，《丹溪心法·痰》言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺”，指出气机畅通在痰瘀治疗中的重要性。研究发现，气郁痰阻证是女性甲状腺结节合并乳腺结节的主要中医证型[25]，临证辨治女性甲状腺结节合并乳腺结节当重视气滞、痰浊在发病中的重要地位。

2.3 化痰散瘀以顾其标“坚者削之”“结者散之”，化痰祛瘀亦是女性腺体结节的重要治法。而对于痰凝、瘀血等病理因素的治疗，亦当辨其各自轻重，根据不同侧重，合理选择药味。

针对痰浊的治疗，万冬桂教授常使用瓜蒌皮、猫爪草、山慈菇、浙贝母、荔枝核、橘核、清半夏等药味，山慈菇具有清热解毒、化痰散结等功效，主治瘰疬痰核、癥瘕痞块等，瓜蒌皮可化痰散结、宽胸利气，猫爪草散结消肿，三者为万冬桂教授常用角药，化痰散结力强，可共消皮里膜外之坚积，荔枝核、橘核亦为万冬桂教授常用药对，《施今墨对药临床经验集》云：“橘核沉降，入足厥阴肝经，功专行气、散结、止痛；荔枝核善走肝经血分，功擅行气、散寒、止痛。二药参合，专入肝经，直达少腹，祛寒止痛、散结消肿之功益彰。”两者相伍，具有很好的行气、散结、消肿之效。

而对于瘀血，万冬桂教授常用以川芎、丹参、鸡血藤、当归、石见穿、牛膝等药味，其中，川芎最为多用，其被誉为血中之气药，可中开郁结，具有补血而不滞，活血而不伤正的特点，对于肝气郁结较甚者尤为适宜，常配以补血和营之当归，“于补血药中加以行血药，其效益倍”，可奏补血化瘀之效，寓以“瘀血不去，新血不生”之理。《中华本草》言石见穿：“活血化瘀，散结消肿。”石见穿既可活血化瘀，又可消肿，亦为临床常用药味。而若结节日久，痰瘀互结胶结难解，万冬桂教授亦酌情加以虫类药物，如僵蚕、地龙、全蝎、土鳖虫等，万冬桂教授认为，虫类药物性善走窜，无微不入，无坚不破，具有搜剔络中病邪之效，非草木、矿石之类可比。

3 病案举例

邵某，女，49 岁，2022 年4 月11 日初诊于中日友好医院中西医结合肿瘤科门诊。主诉：右乳癌术后伴见甲状腺及对侧乳腺腺体结节9 月余。2021 年7 月16 日行右乳癌全切术，病理示：浸润性导管癌，低分化，大小1.1 cm，三阴性，KI-67（80%），腋窝Ln2/15，BRCA1（+）。术后辅助化疗AC 序贯T 方案8cs，放疗25 次，2022 年4 月2 日结束。患者自发现右乳癌时即伴见甲状腺结节、左乳腺结节，于3 月放疗前行甲状腺、乳腺超声检查：甲状腺左叶囊实性结节，良性倾向（0.3 cm×0.2 cm，形态规则，边界清，内见少许无回声，CDFI：周边短条状血流信号）；甲状腺右叶实性结节，TI-RADS 3 类（低回声，0.8 cm×0.6 cm，形态规则，边界清，CDFI：未见明确血流信号）；双侧乳腺增生；左乳实性结节，BI-RADS 3 类（0.9 cm×0.5 cm，形态规则，边界清，CDFI：未见明确血流信号）。症见：乏力，心悸，容易外感，时感心烦、焦虑，偶见双乳刺痛，平素纳差，易见大便不成形、质稀，每天2 次，夜尿频，3～5 次，近期曾行子宫下垂提升术，眠可，余未诉特殊不适。舌淡黯、苔薄白，脉沉细。西医诊断：乳腺癌术后；甲状腺结节；乳腺增生；乳房肿物；中医诊断：乳岩；癥瘕，辨证：脾肾阳虚，气滞血瘀，治以温补脾肾，理气活血。予金匮肾气丸合补中益气汤加减，处方：肉桂6 g，黄芪、醋鳖甲（先煎）、猫爪草各30 g，山药、茯苓、醋鸡内金各15 g，山茱萸、麸炒白术、陈皮、醋柴胡、玫瑰花、丹参各10 g，炙甘草5 g。共14 剂，水煎，每天1 剂，分早、晚2 次温服。

2022 年5 月4 日二诊：服用汤药后，乳房刺痛好转，食欲增加，仍见乏力、心悸、夜尿频，舌脉同前，予前方加益智仁15g，继服14 剂。

2022 年6 月23 日三诊：诸症明显好转，于6 月复查超声示：甲状腺右叶实行结节，TI-RADS 3 类，大小0.5 cm×0.3 cm，较前缩小；左乳实性结节，BI-RADS 2-3 类，大小0.6 cm×0.3 cm，较前缩小。效不更方，予前方化裁继服。

后患者规律门诊就诊，于前方随证化裁，乳腺癌无复发转移，腺体结节稳定。

按：患者发现乳癌伴甲状腺及乳腺结节9 月余，结合脉症，辨为脾肾阳虚，气滞血瘀之证，故治以温补脾肾，兼以活血理气以散结。脾肾阳虚，阳不化气，正气亏虚，故见乏力；阳虚不足以卫外，故平素易感；阳虚无力运化气血津液，“阳病则阴盛”，阴成形太过，而见水湿内停，则大便不成形，夜尿频；气运不畅，而见心烦、焦虑；瘀血暗生，而见乳房刺痛，气滞瘀血内结则癥瘕病生。舌淡黯，苔薄白，脉沉细，亦为脾肾阳虚，气滞血瘀之征，而患者近期曾发子宫脱垂，亦为阳不化气，气举无力之过，故予以金匮肾气丸合补中益气汤加减。方中肉桂配伍黄芪共为君药，肉桂可培补肾阳，助阳化气，黄芪可壮中补虚，亦具卫外之功，《本草选》载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”两者合用，可共奏温肾补脾，助阳化气之功；山茱萸、山药、醋鳖甲可补益阴津，寓以阴中求阳，少火徐生之理，且鳖甲为血肉有情之品，兼具软坚散结之效；炒白术、茯苓、陈皮可健脾祛湿理气，合以黄芪、山药、炙甘草，寄补中益气之义，一方面，以温阳药配以补气药，可使阳从气而化生，另一方面，“气行则血行”“气行则湿化”，有助祛除停留体内之瘀血、水湿，以上六位共为臣药；佐以醋柴胡、玫瑰花以疏肝理气，丹参活血化瘀，猫爪草散结消肿，三者共奏理气、化瘀之效以治其标，醋鸡内金开胃消食，以改善纳差之症状，使药炙甘草调和诸药，全方可共奏温补脾肾、行气化瘀之效；二诊夜尿频仍见，故予益智仁既可温肾阳以助化气，亦可固肾缩尿而止遗；三诊时患者腺体结节较前明显缩小，诸症好转，故继服以巩固疗效。

4 小结

女性腺体结节属中医癥瘕、积聚范畴，“人生有形，不离阴阳”，基于“阳化气，阴成形”的理论基础，万冬桂教授根据女性腺体结节生理及病理特点，认为其病位关键在于肾，与肝关系密切，肾中阳气亏虚为发病之根本，进而因寒而郁，或因寒而凝、因寒而瘀，以致阴成形太过，而阴成形太过，又进一步伤阳，从而气滞、瘀血、痰凝阻滞，胶结愈久难化，随经脉循行停留而发病，故在治疗方面，温补肾中阳气以疗其本，同时注重疏肝理气、化痰散瘀。万冬桂教授在多年临床实践中取得较为满意疗效，值得学习与借鉴。