《黄帝内经》之“肾治于里”理论探赜

朱慧蓉，刘金涛

1. 北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078

《黄帝内经》（以下称为《内经》）提出“肾治于里”，奠定了中医学对肾的基本认识，已逐渐发展为中医理论体系的重要部分，成为藏象学说的重要一环，但《内经》中并未对其作详细阐释。因此后世许多医家对“肾治于里”进行了不同角度的阐释，呈现出许多不同的观点。有医家认为肾位于里，应该从肾之部位来阐释；也有医家认为肾为阴、肾水属阴，当从肾之功能、脏腑气机运动等方面来理解。但目前对于“肾治于里”的含义学界仍存在分歧，医者在临床运用时仍存在困惑。因此，笔者在《内经》文本基础上，分析不同医者的观点，对其含义进行研究，探赜“肾治于里”的理论价值及临床指导意义。

1 “肾治于里”的文义探赜

“肾治于里”最早见于《素问·刺禁论》，其曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”其中“治”的本义为“水”，如《说文解字》中注释为“水”；引申义为“治水”“整治”“修治”，如《孟子·滕文公上》载：“劳心者治人，劳力者治于人。治于人者食人，治人者食于人。”“里”本义为“衣服的里层”“里弄、街巷”，如《说文解字》中注释为“里，衣内也”“里，居也。从田从土。凡里之属皆从里。”“里”亦可以引申通“理”，如《说苑·臣术》中有“通于沟渠，修堤防，树五谷，通于地里者也”，意为地理；《穆天子传》中“乃里西土之数”，意为治理。可见，“肾治于里”可以理解为“肾位置在里，主治于里”；结合字义来看，又可以理解为“肾主水，其气内治于里”。详览历代医家对“肾治于里”的观点，可归纳为以下三类。

其一，就肾的位置而言，肾位置在里，主治于里。如杨上善在《黄帝内经太素》[1]言：“肾者为水在冬，居于太阴，最下故为里也。肾间动气，内理五脏，故曰里也。”认为肾为太阴最下属里。又如马莳在《黄帝内经注证发微》[2]言：“肾属阴，居于膈下，故肾治于里。”认为肾属阴居膈下在里。二者皆认为“肾治于里”当从肾的位置解释，因其位置在里，故主治于里。

其二，从肾的功能而论，肾主水，其气内治于里。王冰在《黄帝内经素问补注释文》言“阴气主内，肾象水也”[3]；吴昆在《黄帝内经素问吴注》[4]言“肾治于里，象阴之主乎内也” ，二者虽表述不同，但均可理解为肾主水属阴，阴则主治于里。张景岳在《类经》[5]言“肾水主阴在下，故其气治于里”；张志聪在《黄帝内经素问集注》[6]言“肾为阴脏而主水，水性寒凝，故肾气主治于里”，二者可理解为肾水之性属阴，其气内治于里。现代医家大多从肾之气机输布运行角度来理解，认为肾主水，向内收敛，其气治于里，肾藏精于内，加之五脏气机互相关联，以维持人体正常气机运行[7]。

其三，从易学角度阐发，肾属坎卦，主治于里。有学者认为“肾治于里”的含义与易学具有相关性。如刘北休[8]认为，《素问》 成书晚于《易经》，《素问》中的阴阳、藏象、运气等诸多内容均受到《易经》影响，因此“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里”理论的形成，可能与《易经》相关。又如王磊等[9]认为肾属坎卦，阳爻在中，阴爻在上下，外柔而内刚，有四面向中心发展的趋势，因此“肾治于里”与坎卦相关。再如杨晨鑫等[10]从易学角度出发，结合张景岳所述“坎为水为月，在人为肾，肾藏精，精中有正阳之气，炎升于上”及《内经》原文，认为肾为坎中正阳，治于本卦之里，以此来解释其中深意。

2 “肾治于里”的理论意义及临床价值

“肾治于里”与肾之功能密不可分。肾之五行属水，与冬相应，归于至阴，配属足少阴。《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《灵枢·本输》曰：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。”《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”可见，肾之功能对维持人体正常生命活动至关重要，为“肾治于里”的理解及临床应用提供了指导方向。基于此，可将“肾治于里”的理论及临床指导意义归纳为以下四方面。

2.1 肾为至阴，五行主水，气治于里肾为至阴，属阴中之阴；肾五行主水，主司调节全身水液代谢，对人体水液输布及代谢起着至关重要的作用。《素问·水热穴论》曰：“肾者，牝脏也，地气上者属于肾，而生水液也，故曰至阴。”肾为阴脏，地气上为阴气升，二阴相合而生水液，因此称为至阴。对于肾为至阴，杨上善认为：“至，极也。肾者，阴之极也。”[1]马莳认为：“肾居下焦，为阴中之阴，阴之极也。水为阴，肾亦为阴，今肾为至阴，则水病乃盛水也。”二人皆认为“至”为极之意，应理解为肾为阴之极。肾与水液代谢密切相关，可以促进脏腑组织气化，主司、调节全身水液代谢。《素问·五脏别论》提及水液入胃后，经脾气传输至肺，后由肺濡养散布于周身，浊液降至膀胱，经肾气蒸腾气化后排出体外。由此可见，肾属至阴，其主水之功、气化之效均体现在里。

若肾气化失司，主水功能受损，则人体水液代谢失常，易生浮肿之病。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。”肾为胃之关口，开合失司致使水液异常积聚，外溢于皮肤，形成浮肿。《素问·水热穴论》又曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”过劳伤肾致汗出，加之汗出当风，使体内水液输布失常发生浮肿，形成风水之病。肾对体内水液代谢至关重要，肾病则水液输布失常，浮肿、风水即生。因此，水液输布失常所致的水肿之治常求之于肾。

就其临床而言，具有较强的指导意义。水肿之治时常责之于肾，如国医大师熊继柏治疗肾性水肿以《内经》立论，认为其病因病机为肾虚受风、肾水失司，辨证时当注意阴阳、虚实、寒热及水肿部位，对于气虚水肿用防己黄芪汤合五皮饮加减以健脾益气、利水消肿；阳虚水肿用肾气丸加减以温阳祛湿、利水消肿；阴虚水肿用六味地黄丸或知柏地黄丸加减以滋阴、利水消肿[11]。又如国医大师张志远认为治疗水肿应注意辨别虚实，攻补兼施同时注重固正保本，对于脾肾阳虚型水肿用真武汤以温肾助阳、化气利水[12]。

2.2 肾与冬应，藏精，主蛰守位，治于里肾在时为冬，藏精，为封藏之本、生命之源；主蛰守位，内寓相火，以固摄藏精，维持人体正常生命活动。《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……为阴中之少阴，通于冬气。”自然界中，冬季万物蛰伏，为封藏之象，肾应于冬气，为封藏之本，藏五脏六腑之精气。故《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精气而藏之。”肾之藏精、主蛰、封藏对于维持人体正常生命活动有重要意义，《内经》中亦提及人体的齿更发长、天癸之至再到发堕齿槁、面焦形极等均与肾藏精之理密切相关。肾藏精，内寓相火，为人体神明之根本，肾之守位意为肾中相火涵养，起到推动温煦之力。《素问·天元纪大论》曰“君火以明，相火以位”，指出心之君火主神明，肝肾之相火守位行令。相火在肾中潜藏蛰守而不亢进。肾与冬相应，具有封藏、收敛之性，治于里。

肾精对人体正常生命活动至关重要。小儿肾精亏虚则出现生长发育迟缓，成人肾精亏虚则出现早衰之象，如腰酸腿软、耳鸣耳聋，甚则天癸消失、齿槁发堕之症。而肾之主蛰守位功能失常，则封藏失司、肾精不固，出现呼多吸少、动则喘甚、遗精、遗尿，甚则二便失禁、早泄、滑胎、崩漏。因此临床对于早泄，在治疗时常求之于肾。国医大师张志远认为早泄病位在肾，病机为肾失封藏、精关不固，因此常用龟龄集、还少丹、天雄散、育麟汤、前列腺二号汤等方剂加减，以血肉有情之品填精益髓，同时注意调畅气血，对伴有湿热者清利湿热治疗，临床疗效显著[13]。

就养生防病而言，亦需护肾。年老肾虚精亏之人，常因冬季失于调摄，精气不藏，发为痿厥，治疗时当求之于肾。如《素问·四气调神大论》曰：“冬三月，此谓闭藏……逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”逆冬季闭藏之法，到春季则发为痿厥之病，致使肾伤则厥。《灵枢·本神》中亦言“肾气虚则厥”，意指肾气亏虚会导致四肢厥冷之症。临床上中老年人因年老肾虚多发为骨痹之病，如国医大师周仲瑛继承发展《内经》理论，认为骨痹者常因肾精亏虚导致肝血亏虚，将病机概括为肾虚血亏、经脉痹阻，自拟骨痹方，选用桑寄生、鸡血藤、怀牛膝、川断、骨碎补、千年健、土鳖虫、油松节来补肾养血、蠲痹通络，常获良效[14]。

2.3 肾内寓真阴真阳，为脏腑阴阳之本，治于里肾内寓真阴真阳，肾阴为真阴，滋润濡养人体阴精，为人体阴精之本；肾阳为真阳，温煦推动人体阳气，为人体阳气之根本。故《景岳全书》[15]言“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，五脏六腑之阴阳皆与肾阴、肾阳密切相关，而肾为脏腑阴阳之本，故肾治于里。肾阴、肾阳亏损均可致病，出现肾阴虚、肾阴虚火旺、肾阳虚、肾阳虚水泛、肾阴阳两虚等证。因肾为脏腑阴阳之本，脏腑之间相互联系、互相影响，肾阴、肾阳亏损极其容易累及其他脏腑阴阳，出现肝肾阴虚、心肾阴虚、心肾阳虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚等证。同时，其他脏腑阴阳受损或失衡、体内邪毒久羁不去等状况日久亦可能累及先天之本，损伤肾阴、肾阳，出现久病伤肾之证。因此，真阴真阳受损、脏腑阴阳久亏，均可求之于肾。

临床应用上，强直性脊柱炎的治疗可求于肾之真阴真阳。如国医大师朱良春将强直性脊柱炎病因病机概括为肾督亏虚，加之风寒湿热等邪气乘虚而入，留内不去，导致筋挛骨弱，在治疗上重视肾中真阴真阳，按照“阴生阳长”的规律，以培补肾阳汤治疗，常用仙茅、紫河车、淫羊藿、枸杞子温肾益精，山药、甘草益气健脾[16]；以益肾蠲痹丸合痹通汤来益肾壮督、蠲痹通络，常用当归、地黄、淫羊藿补肾益精，蜂房、全蝎、僵蚕祛风止痛，蜈蚣、地龙、乌梢蛇通络解痉，鸡血藤、土鳖虫活血散瘀，疗效显著[17]。

但亦有后世医家认为肾之真阴真阳应是命门所属，实则是对“肾治于里”理论的应用发挥。命门一词首见于《灵枢·根结》：“太阳根于至阴，结于命门，命门者，目也。”本义指眼睛，后成为历代医家对命门学说理论构建的源泉。《难经》首次提出右肾为命门学说，曰：“肾两者，非皆肾也，左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系也。”[18]认为命门为人体原气之本。而张景岳则赞成两肾为命门学说，认为“是命门总乎两肾，而两肾皆说命门”，“命门为元气之根、水火之宅”，把命门、两肾看做人之本原。赵献可、陈士铎则倡两肾之间为命门，赵献可提出：“命门即在两肾各一寸五分之间，当一身之中”“主宰先天之体，流行后天之用”，认为命门主宰真水及相火。陈士铎在赵献可之理论上提出：“有此主（命门）则十二官治”“十二经得命门之火始能生化”，认为命门为十二官之主。孙一奎则倡导命门为肾间动气学说，提出：“命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢桓，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成”，认为命门为动气，为脏腑阴阳的源头。历代医家对命门的位置认识虽有不同，但究其根源均为对“肾治于里”理论的创新发挥，属范式结构的转变，不仅仅是理论的发展，更对虚损性疾病的临床诊疗，起着纲领性的指导意义，拓宽了医者的临床诊疗思路。

2.4 肾之经脉属少阴，其气治于里肾经配属于足少阴，与足太阳膀胱经、手厥阴心包经相接，足少阴经从足走腹，通过经脉将肾与其他脏腑组织联系起来，以发挥其气治于里之功。《素问·脏气法时论》曰：“肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸。”足少阴肾与足太阳膀胱互为表里，冬季为肾主时，二者为水脏，旺日为壬癸，性为阴，其气属里。《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然谷之下……贯脊属肾络膀胱；其直者从肾上贯肝膈，入肺中……其支者，从肺出络心，注胸中。”足少阴肾经贯穿全身，起于足小趾，由下至上循行，与肾、膀胱、肝、膈、肺、心、心包等脏腑组织密切联系。从肾经循行来看，其上可主骨生髓，《素问·四时刺逆从论》曰“肾主骨生髓”；中可调水行气，《难经》云“肾主液，入肝为泣，入心为汗，入脾为涎，入肺为涕，自入为唾”[18]；下可主司二阴，《素问·五常政大论》曰“肾主二阴”。因此从肾足少阴之经脉循行亦可得出其气内治于里。

足少阴经出现异常可反映于其经络循行部位。《灵枢·经脉》言：“是动则病饥不欲食，面如漆柴……是为骨厥。是主肾所生病者：口热舌干咽肿，上气，嗌干及痛，烦心，心痛，黄疸，肠澼，脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧，足下热而痛。”足少阴病在临床表现为头部五官症状，如头痛、舌干咽肿、耳鸣、耳聋等；妇科及前阴病，如经乱、小便频、遗精等；以及其他经络循行部位症状，如心烦、心痛、下肢厥冷等。因此肾经循行部位出现异常，可求之于足少阴经。

临床应用上，脑之相关诸症及便秘等病皆可求之于足少阴，如杨聃琳[19]通过观察发现，针刺足少阴肾经然谷穴与非穴相比，脑区激活位于双侧、更规律，同时针刺产生的负激活对糖尿病、消化疾病有一定调节效果（刺激下丘脑、脑干部分，影响肾上腺素、去甲肾上腺素分泌受影响，进而调节糖尿病、消化疾病），可能与镇痛机制相关，进一步证实了足少阴肾经与脑的相关性。又如王灵枢等[20]针刺足少阴肾经中的石关、肓俞、中注、交信、太溪、大钟、涌泉穴，对于冷秘留针30 min、热秘疾刺不留针、虚秘用补法、实秘用泻法，结果显示针刺治疗便秘的疗效优于口服番泻叶，证实了便秘与足少阴肾经关系密切。由此得出，临床上“肾治于里”可以广泛应用于足少阴病的治疗之中，而足少阴经脉治在里之病，实则为“肾治于里”的临床价值体现。

3 结论

《内经》是我国现存最早的中医经典著作，有较为完备的中医学理论体系，因此后世医者将其奉为“医家之宗”，对其进行注解阐释。“肾治于里”出自《内经》，但因《内经》并非一时一人之作，还带有各家学说性质，因此从不同角度着眼“肾治于里”，不免会有差别。现有对“肾治于里”的释义集中在肾的位置、肾的功能、肾与易学三个方面，但正是不同思想的碰撞促使中医各家学说得以产生。因此，对“肾治于里”的各家论述，实则本质上是对《内经》理论的传承创新，是对“肾治于里”理论的丰富发展。而在临床应用时，应于各家思想的基础上辨证理解“肾治于里”，结合临床实际来灵活运用。