柴胡桂枝汤在骨科临床中的应用体会

摘要：柴胡桂枝汤是著名医家张仲景《伤寒杂病论》中的一个经典方，它的方药组成取桂枝汤与小柴胡汤各一半剂量相合而成。该方用以治疗以发热微恶寒、头痛项强支节烦疼等为主症的太阳少阳并病之证。经过各代著名医家在临床的广泛应用，发现柴胡桂枝汤组方疗效显著用药精良，不仅适用于太阳少阳合并的伤寒表证，在诸如腰椎间盘突出症、颈椎病、风湿、肩周炎、肩袖损伤、不安腿综合征、痿病、SAPHO综合征等多种骨伤疾病中运用，亦可取得令人满意的效果。

关键词：柴胡桂枝汤、和解少阳、调和营卫、临床运用

【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）13-01

《伤寒杂病论》是著名医家张仲景所著，运用了开创性的中医六经辨证思维，并且通过对当时大量的伤寒病例的观察治疗，系统地阐述了伤寒的形成原因、临床症状等而总结出来的相应的临床路径。

柴胡桂枝汤出自中医典籍《伤寒杂病论》：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从条文可知，柴胡桂枝汤证既有病初的太阳表证，又有传入少阳枢机不利的表现。但症状相对于单纯的太阳证或少阳证都较为轻微。因此，张仲景将小柴胡汤与桂枝汤合用，治太阳之邪渐入少阳之分，少阳之证渐起而未盛之象。方中重用柴胡，疏散少阳邪气而能解气之郁积，防热复生，臣以黄芩清已成之里热，二者合用热难再生，半夏性降，属金能治木之升性，以治少阳郁积而木气乘土之气升呕逆，人参、甘草、生姜、大枣养脾胃之气津，以治呕吐伤气伤津，桂枝、白芍收散结合，使肌表之气机得和，解表之邪束，故能减身之恶寒，肢体之疼烦，

柴胡桂枝汤原方药物组方为：桂枝（去皮）一两半，黄芩一两半，芍药一两半，炙甘草一两，人参一两半，半夏二合半，生姜一两半，柴胡四两，大枣六枚。不难看出，柴胡桂枝汤方虽为两方相合而成，但其剂量皆减半。是以该方症状轻微，虽为太阳少阳合病，但临床上太阳证及少阳证皆不严重，所以施以原方而不以原量。

纵观柴桂方，虽药少量轻，却值得我们细细品味，一张方子糅合小柴胡汤和解少阳及桂枝汤调和营卫的功效，可知仲景遣方用药之精妙。后世医家，在学习和运用柴桂方中，将其广泛应用于临床，发现其用处并不仅限于伤寒表证，在许多内伤杂病和疑难病中运用，亦可取得良好疗效。

（一）腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是以腰痛伴下肢放射性疼痛为主要症状，为脊柱退行性疾病，因突出的椎间盘压迫神经引起，临床上腰椎间盘突出症为常见病，常与腰腹肌肌力训练治疗。太阳、少阳两经与坐骨神经走行基本贴合，本方治疗太阳少阳合病，因而国内学者周道平[1]通过对116例患者的治疗，在腰背肌功能锻炼的基础上进行对照试验，观察组加用柴胡桂枝汤，通过三个月的对比治疗，观察组的患者疼痛评分明显低于对照组;治疗后三个月随诊，观察组患者的腰痛、下肢放射痛情况，复发率优于对照组。因此使用柴胡桂枝汤有着坚实的理论依据和临床疗效，有利于提高患者生活质量。

（二）颈椎病

颈椎病属“项痹”范畴，发病率高，发病时间长，很难痊愈，复发率高。临床上常见风寒湿阻滞经络气血阻闭所致颈部酸痛、僵硬，上肢麻木。國内学者常宝琴[2]在临床工作治疗颈椎病中，认为颈部疼痛，属足太阳膀胱经气血闭阻。患者手太阳小肠经气血不畅经络闭阻致使上肢麻木，小指知觉减退，手少阳经循行所致，故为太阳少阳合病，服用本方后疗效及预后效果满意。杨少锋教授[3]认为通过六经辩证，颈椎病是由于邪阻太阳，进而传达他经，根据神经根型颈椎病症状辩为太阳少阳合病，通过服用柴胡桂枝汤进行治疗，最终得出本方临床疗效显著。

（三） 风湿

风湿病是由于风寒湿等多种因素导致的骨与关节周围病变，引发关节红肿热痛，李天宇等[4]学者认为下肢风湿最需要解决的问题就是“不通则痛”，通过针灸的疏经通络、松解腠理，结合本方调和气血，促进炎症吸收，缓解疼痛。以西药结合针灸为对照组，本方结合针灸为治疗组，最后得出治疗组疗效远高于对照组。李建武教授[5]认为成人斯蒂尔病为“风湿热痹”，患者发热为正邪相争，关节疼痛为经络运行不畅、不荣则痛。故与柴胡桂枝汤以行调和营卫、少阳之功，扶正以祛邪，通络以止痛，做到标本兼治。也有学者辛小红[6]等人运用“三焦气化”观念，认为气化致湿化，故而运用本方调气机，畅三焦，赞本方祛病良方。

（四）肩关节周围炎、肩袖损伤

肩关节周围炎作为一种慢性非特异性炎症，发作时肩关节疼痛明显，伴有活动障碍，严重时可影响生活质量。中医学称之为“五十肩”或“漏肩风”，属于“痹病”范畴，多因风邪、寒邪、湿邪所致。风寒湿邪入侵人体肌肉筋脉，致使气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，血瘀不能濡养肌肉筋脉，筋脉拘急而不能正常活动。李一兴等[7]认为，肩周炎发生部位主要在肩部和背部，其周围经络以太阳经和少阳经为主，加之多有外邪侵袭在前，两经筋脉郁闭在后，故以柴胡桂枝汤加减，既可祛风，又可和解开郁，使气血筋脉运行和畅，通则不痛。谌文[8]、郭永红教授[9]在临床上的平衡针疗法独树一帜，具有创新性，以通为用，其研究结果显示，结合柴胡桂枝汤治疗肩周炎可显著缓解疼痛，延缓肩关节周围炎病情进展。

同样有肩关节疼痛、活动障碍的肩袖损伤，常被误以为肩周炎，属中医学“伤筋病”，同为风寒湿邪以致，朱其波等人[10]认为柴胡桂枝汤和解少阳，改善气血瘀滞，促进肩关节组织恢复。通过对疼痛评分、肩关节活动度的对比，得出柴胡桂枝汤联合冲击波治疗肩袖损伤综合疗效更佳。

（五）不安腿综合征

不安腿，又称为多动腿，常以双下肢“蚁行感”为主要症状，夜间尤甚，以至患者睡眠质量差，精神抑郁，属中医学“痹症”范畴。国内学者李浩教授[11]在临床上治疗使用柴胡桂枝汤不安腿，认为其主要病因为营卫不和，少阳经气不利，肝胆失于条达，致使周身经气运行不畅而发此病，因而选用柴胡桂枝汤以和解少阳，调和营卫。患者常因为下肢不适以至失眠，又因失眠致使肝气郁滞营血不和，加重患者病情，而使用柴胡桂枝汤疏肝理气、养血安神，亦可缓解患者情志抑郁，缩短病程。

（六）痿病

素来便有“治痿独取阳明”，但并非只有“取阳明”这一治法，临床多以补脾胃为主，但也要注意五脏皆令人痿，水谷精气，调和与五脏关系密切。学者李继安等[12]认为营卫不和也能致使痿病，营卫虚弱能导致气血无法濡养四肢，日久不用而发痿病。故以小柴胡汤调气机，以桂枝汤通血脉，医者遵循大家刘渡周的学术思想，用柴胡桂枝汤加川芎、郁金、海风藤、伸筋草、杜仲、牛膝以治疗痿病，和解少阳，调和营卫，以达补虚解郁。

（七）SAPHO综合征

SAPHO综合征主要表现为骨关节损害，临床上多为病变关节肿痛，活动受属“五体痹”范畴，多因湿热毒蕴结而成，或因气血不足所致。董振华[13]认为该病多累及太阳、少阳两经，外邪阻络，两经循行受阻，致使疼痛不适。医者将20例患者随机分为两组，对照组予西药治疗，观察组予柴胡桂枝汤加减，疗程结束后，通过评分对比，可知柴胡桂枝汤在改善患者疼痛感、活动度等方面具有显著效果。Li Chen[14]等人使用加味柴胡桂枝汤治疗滑膜炎、骨炎综合征的临床疗效和安全性。方法将40例SAPHO综合征患者随机分为治疗组（20例）和对照组（20例）。治疗组采用加味柴胡桂枝汤治疗，对照组采用阿仑膦酸钠每周70 mg治疗。所有患者的疗程均为12周。治疗前后测定疼痛评分、活动度，且采用阿仑膦酸钠出现了3例患者出现了消化道症状的不良反应，而治疗组无明显药物不良反应。结论加味柴胡桂枝汤在治疗SAPHO综合征疗效优于阿仑膦酸钠，且无明显不良反应，安全性更高。

结语

医者多以桂枝汤为群方之魁，小柴胡汤也广泛应用于临床，却很少有人注意到柴胡桂枝汤中蕴含的智慧。初读伤寒论，以为柴桂不过是解表方，但细细推敲，便感叹仲景组方之严谨，有是证方用其药。对于少阳太阳并病并不另辟新方，而是根据患者所表现的证候将小柴胡与桂枝汤巧妙组合，并根据病情轻浅减少药量。此外，中医学者在多年临床治疗研究伤寒杂病论过程中，方知柴胡桂枝汤的精妙配伍对于腰椎间盘突出症、颈椎病、风湿、肩周炎、肩袖损伤、不安腿综合征、痿病、SAPHO综合征等多种骨伤疾病中亦可应用，现代药理实验也是证实了柴胡桂枝汤所具有的抗炎、增强免疫力、调节机体功能等多种功效。所以现代医家在学习和应用伤寒杂病论时，当深刻体会张仲景的遣方用药思想，举一反三，深入地挖掘中医先辈们给我们后人留下的瑰丽宝藏。

参考文献：

[1]周道平.柴胡桂枝汤加味配合腰腹肌肌力训练治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].四川中医，2020，38（06）：127-130

[2]常宝琴.经方中药治疗颈椎病3案浅析[J].医学食疗与健康，2020，18（05）：29-30.

[3]李林青. 基于六经辨证理论的柴胡桂枝汤治疗神经根型颈椎病的临床疗效观察[D].湖南中医药大学，2017.

[4]李天宇，张春芳，焦爽.针灸结合柴胡桂枝汤治疗下肢风湿的疗效观察[J].双足与保健，2018，27（24）：119-120.

[5]李闵健，李建武.李建武教授运用柴胡桂枝汤加味治疗成人斯蒂尔病经验[J].风湿病与关节炎，2019，8（02）：43-44+47.

[6]辛小红，袁晓霞，蒋洁，姜德.柴胡桂枝汤治疗类风湿关节炎探微[J/OL].辽宁中医杂志：1-10

[7]李一兴，谢晓冰，朱旺旺，等.柴胡桂枝汤加减治疗肩关节周围炎[J].光明中医，2018，33（23）：3487-3489.

[8]谌文.平衡针法配合柴胡桂枝汤治疗急性期肩周炎的疗效观察[J].内蒙古中医药，2018，37（07）：68-70.

[9]刘思琪，郭永红.郭永红教授运用柴胡桂枝汤结合平衡针治疗肩周炎临证经验[J].中国民族民间医药，2021，30（05）：104-106.

[10]朱其波，孙菊光，谷涛，陈聆华，王立昆，樊璠.柴胡桂枝汤联合冲击波治疗肩袖损伤的临床疗效观察[J].中国现代医生，2019，57（13）：115-118.

[11]宋博策，张帅，刘天航，李浩.李浩从太阳少阳论治不安腿综合征经验[J].中医药通报，2019，18（03）：12-13+25.

[12]王玉，于文霞，李继安.浅析柴胡桂枝汤治疗痿病经验[J].中医临床研究，2019，11（01）：13-16.

[13]董振华.SAPHO综合征中医证治探讨[J].北京中医药，2017，36（10）：869-872.

[14]Li Chen，Liu Jin-He，Hao Wei-Xin，Zhang Wen，Dong Zhen-Hua. [Clinical Observation of Chaihu Guizhi Decoction in Treating SAPHO Syndrome].[J]. Zhongguo Zhong xi yi jie he za zhi Zhongguo Zhongxiyi jiehe zazhi = Chinese journal of integrated traditional and Western medicine，2017，37（4）.

作者簡介：陈丹阳，男，汉，1995年10月生，福建漳州人，研究生在读，中医，研究方向：中医药在小儿骨与关节中的应用。