1 例儿童重症急性胰腺炎合并继发性糖尿病行营养治疗的护理

方杭萍 诸纪华 沈倩倩

急性胰腺炎是常见的消化系统急症之一，可累及全身多个重要器官及系统，从而进展成为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP 以持续的器官功能衰竭（持续时间＞48 h）为特征，死亡率高达36%～50%[1]。糖尿病是一种代谢性疾病，其特征是由于胰岛素分泌不足、机体组织对胰岛素敏感性降低或两者兼有而导致血糖升高[2]。早期营养治疗，包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）治疗，能保护肠道黏膜屏障、预防细菌移位导致的感染等[3]。本文报道浙江大学医学院附属儿童医院收治的SAP 合并继发性糖尿病患儿1 例，经49 d 积极营养治疗和精心护理后康复出院，随访6 个月病情控制良好，现将护理经过报道如下。

1 临床资料

患儿男，6 岁7 个月。因“腹痛伴呕吐2 d”在外院接受治疗，但腹痛进行性加重，呼吸急促。2018 年10月16 日血WBC 21.27×109/L，中性粒细胞比例75.5%，超敏C 反应蛋白121.02 mg/L，淀粉酶161 U/L。腹部CT 检查示：胰腺炎症水肿，腹腔及盆腔积液。腹腔穿刺抽出血性混浊液体，胰淀粉酶升高，肌抵抗明显，考虑“SAP、脓毒症”于2018 年10 月16 日收住本院儿童重症监护室治疗22 d，11 月7 日转入消化内科行营养治疗。入科查体：体温36.0 ℃，脉搏160 次/min，呼吸频率40 次/min，血压124/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血糖6.1 mmol/L；神志清醒，精神反应欠佳，呼吸急促；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心律齐；腹平软，全腹压痛，肝脾肋下未及；右腹可见1 cm 引流管拔出后的切口，无菌敷料覆盖，无渗血、渗液；右贵要静脉经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）带入，固定可，输液通畅；四肢温，毛细血管充盈时间2 s。

入科后继续予禁食、胃肠减压、静脉补液、奥美拉唑抑酸、甲泼尼龙抗炎、生长抑素抑制胰酶分泌、厄他培南联合甲硝唑抗感染治疗，同时监测腹围及血糖，制定营养治疗方案。入科第2天在内镜辅助下置入鼻空肠管并加强引流，同时予PN连续输注，辅以护肝治疗，血糖监测，维持水电解质酸碱平衡及出入量平衡。入科第3天，予0.9%氯化钠溶液10 mL/h经鼻空肠管泵注试行EN，次日予小百肽奶经鼻空肠置管持续泵注喂养，由少至多，不足部分以PN补充。入科第6天，患儿血糖持续升高，波动于14.4～18.3 mmol/L，继发糖尿病，遂应用胰岛素稳定血糖。入科第16天，腹部B 超检查示：胰腺假性囊肿形成（大小约3.0 cm×2.6 cm×1.9 cm），予临床观察。入科第24天，顺利停用胰岛素。入科第42天，尝试予少量稀释小百肽奶口服，逐渐增加口服奶量，减少鼻饲奶量，维持总热卡不变。入科第47天，予拔除鼻空肠管，稀饭饮食。经49 d积极治疗及精心护理，患儿病情稳定出院。出院前复查B超示：胰腺假性囊肿（大小约2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm）；随访6 个月病情控制良好，胰腺假性囊肿被吸收。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-IRB-0311-P-01），患儿及家属知情同意。

2 护理要点

2.1 早期液体复苏护理 本例患儿由于胰腺坏死，胰腺周围、腹腔以及腹膜后的渗出、呕吐等因素，每日丢失大量体液和电解质，出现水电解质酸碱失衡及心动过速、少尿、休克等循环容量不足表现，而高效、高质量地配合医生完成有效液体复苏是SAP 的护理关键。入科后给患儿安排舒适体位，做好保暖，密切监测生命体征、血氧饱和度、血糖。根据儿科早期预警评分评估患儿病情，从口唇黏膜、眼窝凹陷度、皮肤弹性、毛细血管充盈时间、眼泪、尿量等方面判断脱水程度。遵医嘱予鼻导管吸氧，心电监护，做好穿刺静脉的评估，快速建立静脉通路，采集血气标本立即送检。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液20 mL/kg 并在30 min内快速扩容，并继续予静脉补液补钾治疗。静脉补液选择输液泵匀速泵入，保证液体需要量在规定时间内完成，以纠正有效循环血量。密切监测患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、末梢循环的变化及血生化和血气电解质检查结果，记录24 h 出入量，根据实验室指标及时补充钾离子、钙离子，维持水电解质及酸碱平衡。液体复苏期间每6 h 重新评估患儿液体需要量及心肺功能，根据红细胞比积、血尿素氮、肌酐和乳酸等实验室指标判断血容量和组织灌注是否充分，及时调整输液速度及输液量。

2.2 营养治疗的护理 待液体复苏后，本例患儿血流动力学和内环境稳定，但肠道功能尚未完全恢复，予EN 联合PN 治疗5 d。营养治疗期间密切观察并记录24 h 出入量，动态监测患儿身高、体重、血糖及生化指标变化，及时纠正可能引起肝病的因素[4]。营养科医生根据所监测的指标变化评估并调整EN、PN 的成分及热卡。EN 治疗期间抬高床头30°，严格遵医嘱控制泵奶速度；每4 h 用20 mL 注射器回抽鼻空肠管，观察胃肠潴留量，评估患儿是否出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、疼痛等不耐受症状，若患儿不耐受则遵医嘱暂停鼻饲或减慢输奶速度，待症状缓解后再继续；每4 h 用20 mL 0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗鼻空肠管，以防止堵管；指导家长正确配置奶液（30 mL 水+1 勺奶粉）和奶具消毒；妥善固定鼻空肠管，避免管道移位；指导适当的床上活动。静脉营养液由静配中心统一配置，现配现用，责任护士按照静脉营养输注流程进行输注；选择右贵要静脉PICC 予输液泵持续匀速滴注，每天输注时间控制在16～20 h；应用护肝药物时注意观察药物疗效；同时加强PICC 留置期间规范化维护，减少导管堵塞和导管相关感染等并发症发生；对患儿家属进行PICC 安全教育，确保PICC 留置期间的治疗需求及安全。本例患儿营养治疗2周后体重增长2 kg，为避免患儿体重过快增长，改稀释小百肽奶（45 mL 水+1 勺奶粉），并降低原目标热卡量。患儿无腹痛、腹泻、呕吐等不适。最终拔除鼻空肠管，逐渐恢复正常饮食。

2.3 血糖管理 本例患儿入科第6 天继发糖尿病，予静脉注射胰岛素降血糖治疗。在胰岛素给药过程中均双人核对用药，密切监测胰岛素药物余量及血糖变化，根据末梢血糖水平、鼻饲奶入量及时调整胰岛素用量。当EN 达目标量且在胰岛素控制血糖在6～10 mmol/L 的目标范围内后，予减少血糖监测频率。在EN 及胰岛素治疗期间，尤其是EN 意外中断时须高度警惕低血糖的风险。若发生严重或反复的低血糖，可予10%葡萄糖注射液2 mL/kg 静脉注射，增加血糖监测频率（每15 min 记录1 次），将血糖校正至4 mmol/L 以上，同时重新评估胰岛素治疗方案。

2.4 心理护理 由于本例患儿起病急、病情重、病程长、继发糖尿病等，患儿及家属出现焦虑、紧张的情绪。护理人员积极与患儿及家属进行沟通，主动告知疾病相关知识及护理要点，指导家属学习鼻肠管护理及奶液配置。此外，及时告知检查结果，将本例患儿与同类型病情较轻的患儿安排在同一病房，增加患儿及家属对抗疾病的信心。