名老中医临床应用雷公藤经验总结

顾恪波 何立丽 程艳玲

(1．中国中医科学院广安门医院血液科,北京 100053;2．中国中医科学院广安门医院感染疾病科,北京 100053;3．中国中医科学院广安门医院南区,北京 102611)

雷公藤为卫矛科植物,自20世纪60年代开始用于治疗类风湿性关节炎[1]、强直性脊柱炎[2]等自身免疫性疾病,以及与免疫相关的肝脏病、皮肤病、肾脏病等[3],甚至肿瘤[4],已取得显著疗效并成为临床研究热点。研究显示,雷公藤对白血病[5]、淋巴瘤[6]、骨髓瘤[7]等恶性血液疾病具有很好的治疗作用,对再生障碍性贫血[8]、溶血性贫血[9]等也有一定疗效,尽管其存在一定血液系统毒性不良反应[10],但也正说明雷公藤对血细胞及骨髓有一定的“靶向性”,在掌控好剂量的前提下完全可以防止不良反应的出现而发挥其独特治疗效果。仝小林院士就常将雷公藤作为“靶药”用于治疗自身免疫性糖尿病、肾小球肾炎、桥本甲状腺炎等疾病[11],从临床实践的角度表明只要控制好剂量,合理运用中药配伍、趋利避害,就能发挥其独特疗效。现将近些年众多中医名家应用雷公藤治疗疾病的临床经验归纳总结如下,以供临床学者参考。

1 国医大师临床运用雷公藤的经验

1.1 类风湿关节炎 国医大师李济仁认为,类风湿关节炎属于络脉感邪,寒湿蕴阻,气血不得宣通,筋无所养,不能束骨,其寒重而兼风、湿二邪,故当以温经羌独汤散寒除湿、祛风通络止痛,同时配用雷公藤通经活络、消肿止痛,此外李老认为雷公藤对寒湿化热者亦可用之,对疼痛以关节周围组织尤其是肌肉疼痛者疗效较好,用药剂量为10～12 g[12]。

1.2 强直性脊柱炎 国医大师路志正认为,强直性脊柱炎其病在督脉,病变多基于阳虚,尤其是病位较高比如在颈、胸椎部位者,多因气血亏虚、筋骨失于温煦所致,故当治以温阳益气、养血宣痹为主,在运用桂枝附子汤合黄芪桂枝五物汤基础上,常加用雷公藤宣痹通络,雷公藤一般用量为10 g[13]。

1.3 系统性红斑狼疮 国医大师周仲瑛认为,系统性红斑狼疮以肝肾亏虚、气血失调为本,风毒痹阻、络热血瘀为标,临床常用《医宗金鉴》中的秦艽丸化裁以祛风解毒、凉血化瘀,血分热甚者则换用《证治准绳》中的清骨散加减,另加雷公藤10 g,脾肾两虚、血瘀水停者则用自拟狼疮脾肾方,另加雷公藤15 g[14]。

由此可见,国医大师们在临证应用雷公藤时并未拘泥于实证、热证,对阳虚、寒湿较重者亦可随证应用,不惧其寒,而取其通络止痛之强效,给我们的提示是雷公藤可“去性存用”,寒证、热证、虚证、实证皆可应用,用量常在10～15 g之间。

2 其他名老中医临床运用雷公藤的经验

2.1 类风湿关节炎 周祖山教授临床尤善于运用雷公藤治疗类风湿关节炎,其宗外治之理和脾胃为本的思想,在雷公藤口服用药基础上,探索出雷公藤内外合治类风湿关节炎的综合治疗方案,认为雷公藤治疗类风湿关节炎具有起效快的特点,一般2～10天,平均7天左右见效,并观察到雷公藤临床最常见副作用为胃肠道反应和生殖毒性,肝、肾毒性和血液系统毒性相对少见,治疗量内一般无严重不良反应,且多具有可逆性[15]。宋绍亮教授运用雷公藤治疗类风湿免疫性疾病日用量一般为9～15 g,最大剂量不超过20 g,待病情缓解后,逐渐减停雷公藤,其提出须注意以下几点：①服药期间戒酒;②婴幼儿不宜应用;③未婚育者慎用;④老年人应减量使用;⑤不宜与其他有毒性的中西药长期联合应用;⑥脾胃虚者应注意顾护脾胃。在药物配伍中,宋绍亮教授认为雷公藤与生甘草等比例配伍,可有效降低其毒性;与清热药如大青叶、虎杖、牡丹皮、紫草等配伍既能缓解其毒性,又能增强解毒止痛效果;与五子衍宗丸、六味地黄丸、二仙丹等配合,温肾、补肾又可使肾脏固摄有度、精微分布正常,治疗蛋白尿、管型尿的同时,还可拮抗雷公藤造成的性腺抑制;久病气虚而气不生血者,以大剂量黄芪、当归补气生血活血,可确保雷公藤发挥免疫抑制作用的同时,还能降低其不良反应[16-17]。金实教授认为,类风湿关节炎初起或急性活动期,乃外邪壅滞肌表筋脉,导致关节疼痛,伴恶寒发热,无汗或汗出不畅,此时邪浅,须先开腠发汗,因势利导,祛邪外出,轻者用羌活、防风、独活之属,重者则用麻黄、桂枝、细辛等,并认为雷公藤蠲痹止痛效果颇佳,常加用6～15 g,待病情缓解后逐渐减量[18-19]。汪履秋教授治疗类风湿关节炎,常在中医辨证施治基础上结合现代药理学研究,认为雷公藤祛风除湿、清热解毒、活血通络力强,能抑制机体变态反应,调节免疫,对于类风湿关节炎患者排除禁忌证后,均可使用雷公藤,日用量10～20 g为宜,可连用至数月,大多数病例都能较快改善症状,效果满意[20-21]。

2.2 皮肤血管炎 皮肤血管炎是一类变应性皮肤疾病总称,是由于抗原-抗体反应伴有免疫复合物形成并沉积在皮肤的血管壁而引起急性炎症。秦万章教授认为,皮肤血管炎其病理基础不外乎血热、血毒、血瘀,治疗应以清热解毒、清热凉血、活血化瘀为主,并认为雷公藤对皮肤血管炎早期的毛细血管通透性增加、渗出及水肿,以及炎症增殖期的肉芽肿组织增生皆有抑制作用,尤其对荨麻疹性血管炎、急性痘疮样苔藓状糠疹、Behcet综合征的疗效更为满意[22]。

2.3 干燥综合征 张鸣鹤教授治疗干燥综合征倡导“热痹”理论,认为可从热毒、阴虚、血瘀三方面来论述其病因病机,治宜清热解毒,养阴通络,急性期重用清热解毒药,再加雷公藤10～15 g,并酌加适量白芍、甘草调节免疫[23]。

2.4 亚急性甲状腺炎 姜兆俊教授对亚急性甲状腺炎的诊治具有丰富的经验和独到的见解,认为其病因为“风湿热毒”,用药时除疏肝清热、解毒散结外,还要祛风除湿,这样才能治病求本,减少复发,临床上常常重用虎杖、雷公藤二药,其中雷公藤苦寒有毒,能祛风除湿,消肿止痛,以毒攻毒,治疗亚急性甲状腺炎起效快、疗效肯定,常用量为9 g[24]。

2.5 慢性肾病 余承惠教授在治疗慢性肾病方面积累了丰富的临床经验,认为素体失调、风热湿毒侵袭是其发病的基本病因,湿热毒邪蕴结伤肾、肾络瘀阻是其主要病理变化,常用雷公藤替代糖皮质激素、免疫抑制剂治疗慢性肾炎蛋白尿,效果显著,同时提出雷公藤入汤剂应从小剂量开始,一般15 g为宜,蛋白尿轻者可少用,蛋白尿重者可多用,但超过15 g易发生中毒反应[25]。洪钦国教授治疗特发性膜性肾病善用中药配合雷公藤制剂,认为脾肾亏虚是其发病基础,风邪、水湿、湿热等可出现在疾病的不同阶段,血瘀贯穿始终,而雷公藤味苦辛性寒,具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛功效,有类糖皮质激素的免疫抑制作用,能使蛋白尿明显减少,尤其是在维持治疗阶段[26]。孙伟教授在治疗糖尿病肾病方面经验丰富,认为其有湿热表现的比例高达85.3%,因此在注重清利的同时需加强通腑解毒,对于尿蛋白定量>2.0 g/d且肾功能稳定者,多加用雷公藤多苷片治疗,并以“补气养血,健脾益肾”为基本思想进行配伍,可达减毒增效目的[27]。

2.6 原发性血小板减少症 张永健教授从医六十载,擅治血液病,认为原发性血小板减少症病因以热、瘀、虚为主,湿邪尤应受重视,确立以益气养阴、清热凉血为法遣方用药,治疗时尤其重视补气,首推黄芪,用至30～60 g,同时注意气郁化火、热盛动血,常用水牛角、生地黄滋阴清热、凉血止血,同时须防留瘀之弊,选用活血止血药配伍,而对于难治性原发性血小板减少症,在辨证论治的基础上常加雷公藤,认为其具有糖皮质激素样的治疗作用而无激素的副作用,能够抑制机体的细胞免疫和体液免疫,常用量为6～12 g,文火煎1～2小时[28]。

2.7 腰椎间盘突出症 诸方受教授在治疗腰椎间盘突出症时,认为其主要病机是肝肾虚损,风寒湿邪乘虚而入,结于筋脉肌腠之间,痹阻不通,或挟瘀、挟痰,内外相合而致,在痰湿瘀结型和风寒湿痹型患者治疗中,常加雷公藤10 g以祛湿搜风通络、化散痰凝瘀血[29]。

2.8 肿瘤 张士舜教授认为,肿瘤标记物显示增高但未发现明显占位者也属于癌前期病变,临床中常采用雷公藤与蛇六谷相须使用,雷公藤祛风除湿,活血通络,消肿止痛,蛇六谷化痰消积,解毒散结,行瘀止痛,降低糖类抗原199(CA199)的效果极佳,对胰腺癌具有明显的防治作用[30]。

2.9 儿科疾病 赵坤教授对儿童呼吸危重病及疑难病有深入研究,对于反复化脓性扁桃体炎患儿常以纯中药方法,不用抗生素、激素、退热药等,均可起到很好疗效,他认为本病病机并不是实热上攻,而为肝肾阴虚,肺胃郁热,十二经脉不通,认为雷公藤既可通经络,又可调节免疫,通过对T淋巴细胞亚群的调节,可使免疫系统的紊乱得以纠正,在治疗中起重要作用,一般用量在6 g以内[31]。丁樱教授对雷公藤多苷在小儿肾病中的合理应用做了系统的临床及科研工作,在治疗小儿肾病尤其是难治性肾病时主张加用雷公藤多苷,其经验表明在激素减量的过程出现病情反复的病例,加用雷公藤多苷可减少反复,使激素顺利减量,对于激素副反应明显的患儿,也可通过小剂量激素加雷公藤多苷而得到缓解,在剂量上认为小儿以1.5 mg/(kg·d)为最佳,疗程控制在3个月以内,并可加用黄精、菟丝子等补肾药以减轻性腺损伤[32]。

综合以上各名中医应用雷公藤经验来看,主要是运用在与免疫相关的疾病[33-35],常用量在15 g以下,最多用至20 g;对雷公藤毒副作用的研究也较为深入,最多见的副作用为胃肠道反应和生殖毒性,肝、肾毒性和血液系统毒性临床相对较为少见,治疗量内一般无严重不良反应,并且通过科学合理的中药配伍、掌握其用药周期与规律,可有效地抑制或降低雷公藤的毒副作用[36-37];在儿科常见病如化脓性扁桃体炎和肾病中也可适量应用,可见临床医生实在不必“畏药如畏虎”,但一定要严格掌握其适应证[38]。

3 结语

从与述国医大师到各地名中医对雷公藤的临床应用来看,既重视其毒副作用的规避,也重视临床配伍减毒增效,通过合理运用雷公藤,不仅可以有效防止其毒副作用的发生,亦可在相关临床疾病诊疗过程中取得疗效,即便是儿科某些疾病亦不必“讳疾忌药”。因此,在临床实践中应准确掌握雷公藤适应证,通过合理的药物剂量、合理的中药配伍,以及掌握其用药周期与减停规律,才能在临床应用中发挥出可期的疗效与作用。在血液病的诊疗过程中,亦不应畏惧雷公藤毒副作用而不敢用,而是应该在科学合理范围内充分发挥其与众不同的作用,以造福于众多血液病患者。