张美芳防治小儿毛细支气管炎后反复喘息经验※

张 倩 张美芳△ 刘晓娜 任朋顺 路久驰 尹志芳

(1.河北省邯郸市妇幼保健院中医儿科,河北 邯郸 056001;2.河北工程大学附属医院儿科,河北 邯郸 056000;3.河北省邯郸市丛台区左岸枫桥社区卫生服务站中医科,河北 邯郸 056001)

小儿毛细支气管炎又称急性感染性细支气管炎[1],是婴幼儿时期常见的急性下呼吸道感染性疾病,以咳嗽、喘憋为主要表现,严重者于急性喘憋期频繁喘息,进食补液减少,加之呼吸增快,发生脱水、加重黏痰阻塞小气道而发生呼吸困难甚至危及生命,且该病容易反复,多次发病可导致支气管哮喘[2]。由于患儿机体免疫功能较弱,病后传变迅速,一旦不能及时有效治疗,极易造成呼吸衰竭、心力衰竭,甚至导致患儿死亡[3]。临床治疗主要以支气管扩张剂、抗病毒药物利巴韦林以及糖皮质激素类药物进行治疗[4],各有不足。中医学中没有“毛细支气管炎”的病名,根据其咳嗽、喘憋症状,可将其归为“咳嗽”“哮病”“喘证”“肺炎喘嗽”等范畴。中医治疗小儿毛细支气管炎疗效确切,方法众多[5-6],可有效防治其喘息复发,但尚缺乏系统性的研究和简便易行的方法。

张美芳,原河北省邯郸市妇幼保健院中医儿科主任,学科带头人,主任医师,兼北京市中医管理局中医儿科内病外治“321”工程特聘专家,中国第一届“宋庆龄最美基层呼吸医生”奖获得者,“首届河北好中医”获得者,带领团队创建“全国妇幼保健院中医药工作示范单位”“妇幼保健中医药适宜技术(专病)培训基地”“邯郸市特色专科”。张美芳主任从事儿科临床40年,致力于儿童喘息性疾病的研究,对防治小儿毛细支气管炎后喘息有独到见解和方法,并师从国医大师王烈教授,全国名中医徐荣谦教授、贾六金教授,上海中医药大学全息专家杜昌华教授,对治疗方法不断改进和创新,近年来开展针药并用,尤其是火针、耳针防治小儿毛细支气管炎后喘息复发,取得一定效果。张美芳主任还提出脱敏调体、顾护脾胃为防治小儿毛细支气管炎后喘息的基本大法,临床治疗内外合治、中西结合,尤其强调中医外治贯穿该病急性期和缓解期的全过程。现将张美芳主任防治小儿毛细支气管炎后反复喘息的经验总结如下。

1 病因病机—脾胃虚弱[7],虚实夹杂

张美芳主任认为,小儿毛细支气管炎后喘息病位虽主要表现在肺,但与脾、胃关系最为密切[8],病性多为本虚标实。本虚多指脾胃虚弱,标实为风寒、风热等外邪侵袭,导致痰湿阻塞气道。病程发展过程中往往既可因虚致实或因实致虚,或先有脾虚后生实邪,或先有邪袭肺脾,脾胃受累,最终导致本病喘息反复发作。张美芳主任强调,脾胃不足是小儿毛细支气管炎反复喘息形成的重要基础,且贯穿疾病的始终[9]。《内经》云“正气存内,邪不可干”。宋·钱乙《小儿药证直诀》中将小儿体质精辟概括为“成而未全,全而未壮”“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”。明·万全根据钱乙的五脏虚实证治提出小儿 “肝常有余,脾常不足;心常有余,肺常不足”。充分说明小儿脾胃本就虚弱,加之肺卫不固,易受外邪侵袭,影响脾胃功能,而脾为生痰之源,肺为储痰之器,胃失和降则纳运失常,痰湿内生,痰浊阻肺,肺失宣肃,则喘息反复[10]。

2 治病求本—脱敏调体,顾护脾胃

张美芳主任认为,小儿毛细支气管炎后反复喘息的发生、发展及预后转归与体质密切相关,脾胃虚弱贯穿始终。脾胃为后天之本,气血生化之源,所以小儿毛细支气管炎后喘息的治疗当以脱敏调体、顾护脾胃为纲,脾胃盛,则气血生化有源,中焦运化守常。张美芳主任自拟脱敏调体方[9],由脱敏方合玉屏风散组成,以健脾胃,防外邪。脱敏方是国医大师王琦教授调理体质的验方,以防风、乌梅、蝉蜕、灵芝4味药为基础方,方中防风为风药,善走全身皮表,能祛内风外风,抵御外邪,预防外感;乌梅味酸、涩,性平,入肝、脾、肺、大肠经,为清凉收涩之品,能敛肺定喘;灵芝补养气血,止咳平喘;蝉蜕味甘、咸,性凉,质轻,可疏风清热,透疹止痒,与灵芝相伍,扶正祛邪,标本兼治,共同发挥调体抗过敏作用。玉屏风散由白术、黄芪、防风组成,方中黄芪补气实卫固表;白术健脾补气而壮肌肤,以助黄芪益气固表之力;黄芪得防风而固表之功更强,且疏而不留邪,防风得黄芪可祛全身之风邪而不伤正,上药相合,黄芪固表而外有所为,白术固里而内有所据,防风遍行全身既发已有之风邪,又防再来之风邪,表里皆固,风邪不得入侵[7,9]。

3 重视外治,贯穿疾病不同阶段

中医外治法是以中医基础理论为指导,运用特定手段及药物施于人体皮肤、孔窍、经络、腧穴等部位防治疾病的方法。张美芳主任在毫针浅刺速刺、火针、耳针、闪罐、捏脊、中药直肠滴注等外治思路的基础上,反复实践,总结创新了小儿毛细支气管炎中医外治法体系,急性期用毫针浅刺速刺、闪罐和中药(脱敏调体方加减)直肠滴注法,伴有咳嗽气喘者加用耳穴喘点埋针,严重者中西医结合,雾化吸入0.9%氯化钠注射液、沙美特罗替卡松气雾剂等;缓解期或恢复期,应用火针针刺、闪罐配合捏脊手法,调理体质为主,以促进康复,预防后遗症。

3.1 捏脊疗法 适用于缓解期患儿。采用冯氏捏脊手法[11]。操作方法：患儿俯卧于床或趴在家长腿上。医者双手中指、无名指、小指成空卷状,示指半屈,拇指伸直,从患儿长强穴开始,术者双手示指与拇指合作,在示指向前轻推患儿皮肤的同时与拇指一起将长强穴的皮肤捏拿起来,然后沿着督脉自下而上,左右两手交替,按照推、捏、捻、放、提的顺序捏拿至大椎穴为1遍。第3遍开始用双手拇指与示指分别将五脏背俞穴如脾俞、肾俞等处的皮肤用较重的力量捏、拿、提起,并向提捏处后上方用力牵拉一下。教会家长操作,每日早晨捏脊6遍,拇指按摩肾俞穴10次,每7天后休息7天,坚持6个月。冯氏捏脊疗法是全国著名老中医冯全福教授总结归纳出的安全、无创中医特色疗法。中医学认为,背为阳,捏脊在背部正中,乃督脉所在。督脉既统全身阳气,又络全身阴气,故捏此部位可使冲任协调、衔接,阴阳和谐,即“督脉通诸症和”。冯氏捏脊疗法作用于督脉及膀胱经,能疏通经脉,平衡阴阳,调理气血,以达安和脏腑,益肺、健脾、补肾、扶正固本的作用,在健脾和胃方面作用尤为明显。研究证明,捏脊疗法通过对脊背神经节的刺激,借助复杂的神经、体液网络,能整体、双向调整内脏功能,从而达到增强体质、治病保健的目的,符合小儿毛细支气管炎脾胃虚弱的基本病机,能够预防喘息复发,且教会家长,可在家操作,经济方便。

3.2 毫针浅刺速刺法[12]适用于婴幼儿毛细支气管炎急性喘憋和缓解期各个阶段。取穴与操作：碘伏常规消毒膻中、天枢(双侧)、下脘、大椎和肺俞(双侧),以0.25 mm×13 mm的针灸针(华佗牌)快速浅刺,进皮即可,不留针。针刺疗法具有调理经络之气、平衡阴阳的功能。小儿为稚阴稚阳之体,气血待充,经脉待长,脏腑娇嫩,形气未充。如刺激量过重或针刺手法不当,不仅会损伤患儿正气,并且患儿会因针刺痛苦而哭闹不止,难以配合而影响疗效,如果用传统的留针方法,挣扎反抗会导致弯针折针,甚至损伤五官和脏器。故治疗取穴以少而精,针刺手法以轻柔、浅刺即出为原则,以祛邪而不伤正。毫针浅刺速刺手法轻,刺入浅,出针快,疗效高,既能达到以针调气的目的,又将痛苦减到最小。膻中止咳平喘,天枢、下脘益气健脾,调理肠胃;大椎穴属于督脉上的穴位,手足三阳的阳热之气由此汇入本穴并与督脉的阳气上行头颈,可起到益气壮阳的作用;肺俞属足太阳膀胱经,是肺脏经脉之气输注于背部的背俞穴,能调补肺气,补虚清热。

3.3 闪罐疗法[12]适用于小儿毛细支气管炎急性喘憋期和缓解期,常配合针刺法,也可单独应用。操作与选穴：患儿先取仰卧位,取天枢(双侧)、中脘顺时针闪罐,然后俯卧位,大椎和肺俞(双侧)顺时针闪罐。闪罐选择口径3～5 cm的火罐,拔罐时充分暴露施罐部位,点燃95%浓度酒精棉球,放入罐体停留片刻,形成负压后迅速施罐,待皮肤微微吸起后快速起罐,反复快速扣罐起罐,每个穴位约3～4次,每日1次,治疗1周后每周1次,疗程8周。闪罐是拔罐疗法的一种,既可对皮肤产生一种良性的机械刺激和温热刺激,又不致负压太大导致患儿疼痛哭闹。人体经络内属于脏腑,外络于肢体,纵横交错,遍布全身,将人体内外、脏腑、肢节联络成为一个有机的整体,具有运行气血,沟通机体表里、上下和调节脏腑组织功能的作用。闪罐的主要作用部位是体表,是十二经脉的皮部,又称十二皮部。肺主气司呼吸,外合皮毛,司腠理开阖。所以十二皮部与肺的关系十分密切。闪罐疗法具有调整阴阳、祛邪扶正的作用,通过多次拔、起,使皮肤反复紧、松,反复充血、恢复,对神经和血管有一定的兴奋作用,可改善局部血液循环及营养供应。顺时针闪罐天枢、中脘,然后大椎、肺俞,可改善肺部和胃肠道血供和功能,增加营养物质的吸收利用,从而改善脾胃功能,固肺胃实腠理,预防反复呼吸道感染,减少喘息的诱因,有利于喘息恢复和预防复发。

3.4 中药煮散剂直肠滴注法 用于小儿毛细支气管炎急性喘憋期口服中药困难的小儿。方法：将中药散剂放入搪瓷或不锈钢容器中,也可用煎药袋装好,加适量冷水(以能淹没中药散剂为宜,煎煮后能滤出药液为度)浸泡5 min煮沸5 min,沉淀、过滤后取适量药汁(6月～1岁20～40 mL,1～2岁50～70 mL,2岁以上100 mL),温度39～41℃,装入输液吊瓶或吊袋中,剪去滤器或用20号针头捅开滤器,剪去头皮针,涂润滑剂,插入肛门3～6 cm进行中药直肠滴注,10～15 min内完成。直肠给药即中药灌肠法,起源于汉代,张仲景在《伤寒论》中记载：“大猪胆汁一枚,泻汁,和少许醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。”开创了中药肠道给药的先河。直肠滴注法是灌肠法的改良。临床研究显示,中药直肠滴注法治疗疱疹性咽峡炎[13]、新生儿黄疸[14]疗效显著。中药直肠滴注吸收快,并且直肠和肺有淋巴管相连,可见直肠滴注不失为治疗小儿毛细支气管炎的另一有效途径。中药煮散剂配伍方便,用量小,煎煮耗时短,直肠滴注无需小儿配合,解决了小儿服中药难、煎药慢、耗时长的问题,同时适合小儿毛细支气管炎急性期病情变化快、调方勤,并且少量频用的用药特点。中药直肠滴注法疗程短,费用低,与静脉滴注相比,风险低,安全系数高,便于推广。

3.5 耳针 用于小儿毛细支气管炎急性喘憋时平喘的治疗,此法对体质虚弱患儿,或无法长期坚持针刺治疗者较为适宜。采取耳穴喘点埋针。操作：选用0.18 mm×10 mm皮内针(环球牌),局部消毒耳廓喘点后,用持针器夹住皮内针针柄,轻轻刺入所选穴位皮内,一般刺入针体的2/3,再用胶贴固定。一般可埋双耳,埋针期间不做特殊处理,不按压,留针3天。耳穴喘点埋针是皮内针刺入耳穴,胶贴固定,可以产生一种柔和而持久的刺激,能够巩固疗效,防止复发,从而使喘息得到缓解或痊愈。近年来国外也有在耳穴内埋入尼龙丝、钢珠治病的报道[15]。杜昌华教授认为耳穴喘点对儿童哮喘病有特殊的诊断价值[16],并用喘点埋针治疗哮喘。而毛细支气管炎属于哮病范畴,张美芳主任推测哮喘的理论和治疗方法可用于毛细支气管炎,急性发作期耳穴喘点埋针,5 min内喘息可明显缓解,与雾化吸入支气管扩张剂相比,无心率增快等副作用,具有简、便、验、廉的特色,便于在基层诊所、社区推广。

3.6 火针疗法 对6个月以上毛细支气管炎反复喘息的患儿,张美芳主任应用毫火针点刺方法。操作与取穴：用毫针(华佗牌,0.25 mm×25 mm)代替火针。取下脘、天枢(双侧)、大椎、肺俞(双侧)、丰隆(双侧),每次选穴1～3个。以75%酒精或碘伏消毒穴位皮肤,点燃小型酒精灯(20 mL),右手握笔式持针,将针尖针体伸入火焰外层,根据针刺深度确定针体烧红的长度。将针尖烧至通红时,迅速准确地将针刺入穴位或阿是穴(湿啰音或痰鸣音或哮鸣音明显处),并迅速将针拔出,这一过程不超过1 s。治疗后24 h内不沾水,避免抓挠。火针是将针刺和热灸结合的一种特色疗法,通过温热刺激,以振奋人体阳气,加强温通经脉、行气活血的作用[17-19],因火的热力同时起到祛风散寒、温阳通络、补养气血、补脾益肾、调节肺气之效,进而增强机体免疫力。毛细支气管炎患儿往往怕风多汗,反复外感,引发喘息,可归为脾胃气虚阳虚体质,适合火针。天枢、下脘调理肠胃,益气健脾和胃,大椎提升阳气,肺俞止咳平喘,丰隆祛痰化湿。张美芳主任认为毫火针浅刺下脘、天枢、大椎、肺俞、丰隆,选穴少,速度快,不留针,由于自体组织的烧伤对局部有持久刺激,类似穴位埋置和发泡灸的作用,可以每周1次,更适合婴幼儿,安全有效,可作为毛细支气管炎反复喘息患儿祛邪兼顾扶正、调节免疫的主要措施。

4 中西结合,注重纠正缺铁性贫血

4.1 急性期 ①可予沙美特罗替卡松气雾剂吸入,每次1喷,持续30 s,每日2 次,根据喘息情况逐渐减量停用。该法家庭操作方便,吸入激素量较小,减轻副作用及经济负担。②急性发作期喘憋严重者可以多次(每日6～8次)雾化吸入0.9%氯化钠注射液稀释痰液,每次雾化结束后配合拍背促进排痰,经济实用。

4.2 缓解期 注重纠正缺铁性贫血。现代医学研究表明,缺铁性贫血是导致小儿反复上呼吸道感染的一大因素,缺铁性贫血患儿上呼吸道感染发病率明显高于正常健康儿童[20]。而反复呼吸道感染会显著增加毛细支气管炎喘息的复发率。纠正缺铁性贫血,减少反复呼吸道感染,是预防毛细支气管炎反复喘息的重要措施。除中医调理脾胃方法外,配合西医补铁治疗,纠正贫血,可以预防毛细支气管炎复发。

5 典型病例

张某,女,2岁。2019年1月5日初诊。主诉：反复咳嗽、喘息1年,加重2天。现病史：家长诉患儿于1年前感冒后咳嗽气喘,于当地医院就诊,听诊两肺干湿性啰音,诊断为毛细支气管炎,经静脉滴注抗生素、雾化等治疗好转,其后1个月复发1次,伴有多汗,轻微活动或吃奶即大汗淋漓。常稍受风寒即有喷嚏、流涕,次日咳嗽,伴有气喘,两肺干湿性啰音,X线胸片显示为肺炎,反复静脉滴注、雾化吸入布地奈德和特布他林,1周左右好转。如此反复共住院7次。刻诊：面色黄,眼睑苍白,目下晦暗,口周泛青,张口抬肩,两肺满布哮鸣音,少量粗大湿啰音,心率120 次/min,指甲软,易断裂,四肢欠温。舌淡,苔白腻,脉数。西医诊断：毛细支气管炎。中医诊断：肺风痰喘。证属肺脾气虚,正虚邪恋。治法：祛风平喘,健脾益气。予脱敏调体方合麻杏石甘汤加减。药物组成：黄芪5 g,白术5 g,防风3 g,炙麻黄2 g,杏仁3 g,生石膏5 g,蝉蜕3 g,乌梅2 g。每日1剂,打碎成煮散剂,分2次煎汁直肠滴注,保留20 min以上,共3剂。同时予耳穴喘点埋针,保留3天。毫针浅刺速刺下脘、天枢(双侧)、大椎、肺俞(双侧),配合闪罐肺俞(双侧)、天枢(双侧)、大椎、下脘,每日1次。口服补液,保证尿量,预防痰液黏稠和脱水。因喘息明显,予沙美特罗替卡松气雾剂(Glaxo Wellcome Production,进口药品注册证号H20090562)配合储雾罐(德国百瑞)吸入,每次1喷,持续30 s,每日 2 次。2019年1月7日二诊,咳嗽气喘明显减轻,精神好转,咳喘症状基本消失,两肺少许痰鸣音,舌淡,苔白,脉细。初诊方去炙麻黄、杏仁、生石膏。7剂,每日1剂,水煎取汁200 mL,每次30 mL,每日6次频服。沙美特罗替卡松吸入气雾剂减为每日1次。教会家长冯氏捏脊手法,每日早晨捏6遍, 捏7天停7天。毫针浅刺速法针刺下脘、天枢(双侧)、大椎、肺俞(双侧),并于上述穴位施以闪罐,每日1次。2019年1月14日三诊,无咳嗽气喘,精神佳,两肺呼吸音清,无痰鸣音,舌淡,苔白,脉细。家长诉喂药困难,停服中药,停用沙美特罗替卡松吸入气雾剂,继续捏脊、闪罐,每日1次,治疗7天,停7天。加毫火针点刺下脘、天枢(双侧)、丰隆(双侧)、大椎,每周1次,每次选3个穴,共治疗8周。同时因患儿伴有贫血,血红蛋白100 g/L,予铁铵锌铜维B1糖浆(陕西兴邦药业有限公司,国药准字H61022872) 2 mL,每日2次口服,共4个月。随访1年,患儿未复发,生长发育良好。

按：本例患儿因测食物过敏源,提示鸡蛋过敏,误认为不可进食鸡蛋,肉类也很少食用,导致营养匮乏,长期饮食不足,脾胃受损,生化不足,运化失职,酿生痰湿,痰湿内阻,气机不利,又脾胃虚弱导致肺气虚,表虚不固,外感频发,风痰交阻气道,导致咳嗽、喘息。急性期以中西医结合治疗。中药采用脱敏调体方合麻杏石甘汤加减治疗,脱敏调体方以调理体质,祛风脱敏,扶助正气为主;麻杏石甘汤以清除邪热,化痰平喘为效。急性喘憋时采用中药直肠滴注法,可以快速吸收,避免喂药困难。针刺予耳穴喘点埋针,可迅速缓解喘憋,保留3天,持续缓解喘憋。毫针浅刺速刺下脘、天枢健脾益气,大椎提升阳气,肺俞止咳平喘,针刺后在上述穴位上闪罐,以培土生金理论为指导,处处顾护脾胃,肺脾同治。注重中西结合治疗,急性期以沙美特罗替卡松吸入气雾剂吸入,起到呼吸道局部抗炎和长效扩张气道作用,与耳穴埋针起到协同作用,减轻夜间喘憋。同时因患儿有轻度贫血,及时给予补铁治疗,从根本上预防外感诱发的喘息复发。

小结小儿毛细支气管炎反复多次喘息发作则有哮喘的可能。目前,西医对于小儿毛细支气管炎没有特效的治疗药物。张美芳主任在长期实践中,不断学习,改变思路,创新治疗方法,运用中医学理论和思维在防治小儿毛细支气管炎方面有独特的疗效和见解。其认为脾胃虚弱为小儿毛细支气管炎反复喘息的基础,临床治疗重视整体调理体质,顾护脾胃;重视外治,并强调外治法贯穿疾病的不同阶段,使得正气充盛,邪气自去;重视中西医结合,缓解期注意基础病贫血的治疗,从根本调理体质,疾病得愈。