卢敏教授基于“虚毒瘀”理论治疗膝关节滑膜炎的临床经验※

段 航 王林华 邝高艳 卢 敏△

(1.湖南中医药大学2021级博士研究生,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院四肢关节科,湖南 长沙 410007)

膝关节滑膜炎是由于急性损伤或慢性劳损等多种因素刺激导致膝关节滑膜异常增生、水肿渗出等病变,临床上以关节肿胀、疼痛、活动障碍为表现的一种无菌性炎症[1]。膝关节滑膜炎是导致膝关节疼痛的常见原因之一,若不及时治疗可造成患者短期或长期失去劳动能力,对患者的生活质量造成严重影响[2-3]。目前西医临床对于膝关节滑膜炎的治疗方式主要包括消肿抗炎药物治疗、局部物理治疗、关节内注射、微创手术清理等[4-5],虽然能在一定程度上缓解局部症状,但容易复发,导致病情迁延反复[6]。

卢敏,主任医师、教授,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省中医骨伤科领军人才,湖南省中西结合骨伤科学科带头人。卢敏教授长期从事中医骨伤科临床工作,尤其擅长运用中医药治疗慢性筋骨疾病,积累了丰富的经验。卢敏教授认为,膝关节滑膜炎主要是由于虚、毒、瘀所致,故治疗上应以补虚、祛毒、通络为法,在临床运用收效颇佳。现将卢敏教授基于“虚毒瘀”理论治疗膝关节滑膜炎的经验介绍如下。

1 膝关节滑膜炎的病因病机

中医学中并无膝关节滑膜炎这一病名,根据其临床表现可将其归属于中医“痹证”“膝痹”“鹤膝风”“痛风”等范畴,其发病是由于营卫亏虚,不能卫外,又受风、寒、湿、热等毒邪乘虚侵袭,正为邪遏,流行不畅,阻滞经脉,气血凝结,日久发为痹证[7]。故其病机分为内外两端,在内责之于脏腑不足,气血亏虚;在外又因毒邪侵袭,阻滞经脉,相合而为病。历代医家对于膝关节滑膜炎这一疾病的论述颇为丰富。最早可追溯至《内经》,《素问·痹论》云痹证是“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。《时方妙用》描述鹤膝风的症状是“胫细而膝肿是也,为风寒湿三气,合痹于膝而成”[8]。《格致余论》言痛风“大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得汗浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚”[9]。均说明风、寒、湿等毒邪是痹证发病的重要外在条件。《诸病源候论》记载痹证成因是“肾主腰脚,而三阴三阳、十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气搏击所得”[10]。《证治准绳》亦云鹤膝风是“禀肾经不足,外邪所乘而患之”[11]。《济生方》也有类似观点,认为痹证是“体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成”[12]。《寿世保元》指出“夫痛风者,皆由气虚弱,调理失宜,受风寒暑湿之毒所致”。均提示痹症是在内虚的基础上,再受风、寒、湿三毒乘虚入侵留滞经络为病,亦可明确正气不足是痹证发生的内在基础。

卢敏教授通过总结前人的论述再结合自身的经验认为,膝关节滑膜炎皆由内外相互作用而致,虚实两端,缺一不可,并将膝关节滑膜炎的病因病机总结为“虚、毒、瘀”。

“虚”者,虚弱不足之意,是因为各种原因导致精微物质不足而引起的机体功能障碍。膝关节滑膜炎中老年人多发,年过五旬,阴气自半,机体脏腑功能均呈现出不同程度的衰退,其中又以肝、脾、肾三脏不足为主,导致机体气、血、津、精不足,则关节不利,筋骨无御邪抗病之能,即是《六因条辨》中所谓“客邪常袭至虚之处”[14]。

“毒”者,危害机体之意,毒的病机理论在许多古代文献中均有明确的阐述,《内经》中提出外邪盛谓之毒,《金匮要略》进一步阐明邪气蕴结不解谓之毒,《外台秘要》更是提出“毒邪致痹”的理论观点[15]。卢敏教授通过回顾历史文献,进一步丰富了膝关节滑膜炎“毒”的病机理论,认为毒有内外之分。外毒即是《内经》提出的外感六淫之邪,尤以风、寒、湿、热邪为甚,乘虚而入,侵袭经络,痹阻经脉,导致膝关节滑膜炎的产生。不同于外毒,内毒是指由于各种因素影响产生的对机体有危害作用的物质,一方面由于脏腑功能虚衰,对津液调节功能下降,水湿内停,聚而成饮,饮聚成痰,留滞经络,深入关节骨髓,痰作为病理产物,还可影响血脉运行成瘀,最终痰瘀相互作用,形成内毒,另一方面就是由于病理变化所继发产生的炎症因子等[16]。

“瘀”者,瘀滞不通之意,是各种原因导致血脉流行不畅而引起的病理产物。卢敏教授认为,膝关节滑膜炎瘀的成因甚多,但主要可概括为3个方面,一者外伤跌扑,损伤经脉,离经之血可成瘀,二者气虚无力推动血液运行而成瘀,三者因病理产物阻滞,血行不畅而成瘀。虽然瘀的成因不同,但在临床均可表现为疼痛,瘀血滞留,痹阻不通,不通则痛,亦可见关节肿胀、青紫,脉弦涩等[17]。

卢敏教授进一步指出,“虚、毒、瘀”虽是膝关节滑膜炎三个不同方面的病机,但是其内在又相互关联、相互作用。脏腑功能不足,可以导致体内津液代谢失常,气血运行不畅,形成痰、瘀等病理产物,加之机体正虚,外感六淫之邪毒乘虚而入,痹阻经络成瘀,这就是“因虚、毒致瘀”。正气不足,推动无力,血液流行不畅而成瘀,瘀血内阻,影响关节代谢平衡,引起局部炎症反应,促进多种炎症因子分泌,这就是“因虚、瘀致毒”。痰、瘀等病理产物存在于体内,分布广泛,变化多端,可以使筋脉闭阻,影响筋骨的功能,加之痰可以随处流行,无处不至,停聚于脏腑,又可影响脏腑气机,导致脏腑功能虚损,这就是“因毒、瘀致虚”。

2 膝关节滑膜炎辨证经验

卢敏教授认为,在膝关节滑膜炎的辨证过程中,要首辨虚实,明疾病缓急,再辨寒热,明病邪性质,同时还要兼顾气血辨证,并坚持辨证与辨病相结合,综合辨治。

2.1 首辨虚实,明疾病缓急 《素问·通评虚实论》有云：“邪气盛则实,精气夺则虚。”若有发病,必须明辨虚实。急性损伤致膝关节滑膜炎,一般具有明确外伤史,起病较急,病势较重,可见局部肿胀明显,伴有淤青,局部疼痛拒按,皮温稍高,一般多为瘀实证。但若元气不足,素体虚弱,脾胃运化失司,气血津液运化失常,停留局部,可见膝关节肿胀明显,但无明显寒热征象,而见面色萎黄,身体瘦削,为脾虚证,如兼外感病史,则为本虚标实证。慢性劳损致膝关节滑膜炎,以长期从事重体力劳动者多见,劳则耗气,故慢性劳损多为虚实夹杂证,单一虚证较少,正气亏虚,脏腑不足,调节失常,筋脉失养,可见膝关节肿胀,肿势不甚,易反复发作,伴有膝痛无力,行走乏力,常见肝肾亏虚证。随着疾病发展,又可朝两方向发展,一者津液调节失常,津化为饮,饮聚成痰,深入筋骱骨髓,与瘀互结,可兼有痰瘀证,伴有关节漫肿,活动受限;二者正气不足,风寒湿热等邪乘虚而入,侵袭筋骨,痹阻经脉,可兼有外邪实证,随邪气偏盛可见不同症状。故卢敏教授常言,慢性膝关节滑膜炎多为本虚标实、虚实夹杂之证,这一类型多病势复杂,非一日之功能除。

2.2 再辨寒热,明病邪性质 寒热辨证是辨别疾病性质的纲领,能突出反映疾病中机体阴阳的偏盛偏衰,病邪性质的属阴属阳[18]。卢敏教授根据“寒热理论”提出辨治膝关节滑膜炎,应先从寒热着手。热为阳邪,炎热而向上,反应剧烈,病势迅猛,可见膝关节红肿热痛,得寒则减,此类患者平素多嗜食肥甘厚味或辛辣刺激之品,为实热证,或久居潮湿,湿邪郁而化热所致,亦有久伤取冷,感受寒邪,寒而化热,除了有全身疼痛症状之外,还可见关节肿痛为甚,伴有关节积液,为寒热夹杂之证。寒为阴邪,静谧而向下,病势较缓,可见关节畏寒,疼痛较重,无明显全身症状,膝关节肿胀较轻或者不明显,多因外感风寒湿邪所致,为实寒证。病程日久,损伤机体阳气,可见膝关节隐隐作痛,得热则减,膝关节肿胀轻微,亦可见神疲乏力,精神不振等全身症状,为阳虚证。只有明确疾病的寒热,才能准确辨别疾病性质,虚实分治,才能收获良效。

2.3 兼顾气血辨证 《医学真传》有言：“人身皆气血之循行。”[19]卢敏教授指出,膝关节滑膜炎形成后,由于邪痹经络,最易引起气血失和,且从发病到病机的演变、转归,气、血的因素贯穿了疾病的整个过程,因此要重视气、血在膝关节滑膜炎发病中的作用,气血调和是经脉流行重要条件,营气能正常分别阴阳,才能使得筋骨劲强、关节清利。从病理变化上看,膝关节滑膜炎主要是滑膜内血管异常增殖,进而形成肉芽组织,血管内皮水肿,呈现血管炎性改变,与中医瘀血阻络的病机相类似。针对其瘀血滞留成因,应注意辨清气与血之间的关系,临床虽多以活血为法,但活血之时需不忘补血,使其具有活血不伤血、补血不留瘀的特点,又同时需要配伍调气药,因气和血来源相同,病机上相互影响,气血同调,能起到“气足则血旺,气充则血行”之功。

3 膝关节滑膜炎的选方用药

卢敏教授根据膝关节滑膜炎“虚、毒、瘀”的病因病机,提出在治疗上应以“补虚,祛毒,通络”为要,根据病情,三法之间可单独使用,亦可相合而用,但需明辨缓急。急性期以“急则治其标”为原则,重在祛毒通络,并灵活使用利水消肿、祛毒通络等治法,缓解期以补虚培元为主,重在补益肝肾,调和气血,特别注意温肾助阳。同时兼顾外治法,以获局部治疗之功,注重宣教及功能锻炼,以愈后防复。

3.1 急则治标,以祛毒通络为要 卢敏教授认为,膝关节滑膜炎急性期以膝关节肿痛为主,或兼有外伤史,总体病机为瘀阻经络,毒邪侵袭。伤后初期总以血瘀气滞为主,《金匮要略》提及“血不利则为水”,故遵循经典,其在下者,引而竭之的治法,治疗上以利水消肿通络为法,方用桃红四物汤或身痛逐瘀汤。卢敏教授还指出,根据病情发展肿胀也需辨证,有寒有热,应当寒热分调。风寒湿侵袭为主者,表现为膝关节冷痛,伴有轻度肿胀或不肿胀,此为寒湿痹阻,应以散寒祛湿通络为法,可选用麻黄加术汤加减。若疾病进一步发展,出现全身疼痛,膝关节肿胀明显,伴有发热,此为风湿在表,蕴而化热,应选用麻黄杏仁薏苡甘草汤加减。平素嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品者,或有饮酒过度者,或有久居湿地,郁而化热者,多见关节皮肤红肿,皮温高,关节疼痛,此为邪盛,正气未虚,此为湿热痹阻,应选用当归拈痛汤或四妙散加减。同时卢敏教授在选方用药时还兼顾气血,对于气虚致血瘀者常合用补阳还五汤,气滞致血瘀者常合用柴胡疏肝散加减,气血两虚者常合用圣愈汤加减。在拟定基础方后,还强调辨证与辨病相结合,根据膝关节滑膜炎特有的病理改变针对性用药,以提高疗效。有针对性用药,一方面是临床用药经验总结所得,如肿胀较甚者加白茅根、泽泻、泽兰以利水消肿,疼痛较甚者酌情选用醋乳香、醋没药、醋延胡索;另一方面则需要结合现代中药药理学研究,如选用当归、赤芍、白芍、鸡血藤、土鳖虫、红花等活血化瘀类药物,不仅能够抑制炎性因子表达,还能够抑制滑膜增生和骨质侵袭,以提高临床疗效[20]。

3.2 缓则治本,以补虚培元为主 卢敏教授认为,随着膝关节滑膜炎病情的发展,或者疾病未及时治疗,或治疗失当,病至后期,往往表现为正气不足,肝脾肾虚损等,故治疗上应以益气养血、滋补肝肾为治疗大法,以扶助正气,有正虚外侵者应佐以祛毒。膝关节滑膜炎缓解期,关节无明显红肿,可见畏风怕冷,关节酸软,沉重乏力,此时应以补益肝肾、调和气血为主,辅以祛风散寒除湿,方用独活寄生汤治疗。如膝关节滑膜炎迁延日久,累及骨和软骨下骨骨质破坏,最终出现关节畸形,活动受限,应当结合病情,阴阳双调,方用虎潜丸治疗,气血和调,血脉通畅,则痹证自除。此外,“筋痹久则及肝,骨痹久则及肾”,膝关节滑膜炎病程日久,缠绵难愈,就会呈现肾虚证候,故应加用补益肝肾之品,如熟地黄、补骨脂、骨碎补之类[21]。若疾病迁延难愈,就需考虑内生之毒“痰饮”,痰饮致病,变化多端,且常夹杂他邪而致病,可以合瘀,可以夹风,故治疗上应以搜风祛痰通络为法,可适当配伍僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药,取其走窜经络,又能祛风之意,亦可加入天南星、半夏、牡蛎加强其化痰散结之效。卢敏教授认为,痹证一旦发作,就有气血失衡,究其成因,多因营气不足,正气虚损,营气涉及气血阴阳,故无论是任何一方损伤,均能损伤营气,人参、黄芪作为补营气的主要药物,常相须为用,以“固本培元”。

3.3 内外兼治,兼顾局部治疗之功 卢敏教授指出,膝关节滑膜炎虽然通过准确的辨证均能取得较好的疗效,但本病急性发作时病势较急,症状明显,故需在短时间内缓解患者病痛,因此提出在治疗膝关节滑膜炎时还需内外合治。中医的外治疗法方法丰富且富有特色,能短期内取得良好的疗效,但需辨证使用。对于急性外伤或关节肿胀明显且不伴有明显热证者,治疗时可予中药封包治疗,如伴有关节冷痛还可加用红外线TDP治疗仪以加强疗效,但有明显热象者不宜使用,否则会加重局部肿痛症状。对于关节肿胀伴有局部热证明显者,可予以如意金黄散配合矾冰液等外敷治疗,以内外合治而迅速取效为要。另外,在膝关节滑膜炎急性期治疗中,若患者疼痛症状明显,可暂时以非甾体抗炎药治疗,以帮助患者快速缓解痛苦,待中药效果显现后,即可缓慢减量或停用。

3.4 注重宣教及功能锻炼,以愈后防复 卢敏教授在临证中还常告诫患者,膝关节治疗“养重于治”,经过短期治疗虽能缓解症状,但平时不注意生活作息、贪凉喜冷、嗜食肥甘厚味辛辣之品,或过度劳作、剧烈运动等均容易导致疾病复发,故应注意平常的保养。一者应注意运动方式,可通过中医太极拳、五禽戏等慢运动逐渐提升自身正气,减少爬山、长跑等伤膝运动;二者需注意生活方式,平常注意膝关节的防寒保暖,均衡饮食,少食辛辣刺激之品,保持良好的心情,均有助于防止疾病的复发;三者需注意工作方式,量力而为,不超负荷工作,注意劳逸结合,中医认为过劳伤筋就是此理。另外,卢敏教授认为膝关节滑膜炎的康复训练应当遵循“动静结合”的原则,急性期应及时进行膝关节制动,减少关节运动及负荷量,避免加重进一步损伤,可适当抬高患肢以促进血液回流,但不能完全制动,需在床上进行等长股四头肌收缩和关节屈伸训练,但要注意量度和时间,不能过度疲劳,待关节肿胀大部分消除后,可逐渐下地锻炼,如此动静结合康复,可以逐渐恢复膝关节正常活动。

4 典型病例

魏某,女,54岁。2021年7月16日初诊。主诉：右膝关节肿痛、活动受限3个月。患者3个月前无明显诱因出现右膝关节肿痛、屈伸活动受限,伴有局部灼热感,经针灸、理疗等中医治疗后,症状可稍有改善,但每因劳累后症状反复加重,严重时膝关节肿痛剧烈,夜间彻夜难眠,患者为求进一步治疗,遂来就诊。刻诊：右膝关节肿痛,呈持续性胀痛,劳累后加重,休息后稍有缓解,行走时乏力,屈伸活动受限,食纳一般,夜寐差,舌淡红有齿痕,苔白腻稍黄,脉滑数。X线片提示：右膝关节轻度退行性变。西医诊断：右膝关节滑膜炎;右膝关节退行性病变。中医诊断：膝痹(湿热痹阻兼脾气虚证)。治则：清热利湿,和血通络,兼益气祛毒。处方：圣愈汤合四妙散加减。药物组成：黄芪30 g,当归10 g,苍术10 g,生地黄15 g,黄柏10 g,牛膝10 g,鸡血藤15 g,川芎10 g,赤芍10 g,太子参10 g,薏苡仁30 g,泽泻10 g,猪苓10 g,白茅根15 g,木瓜10 g,醋乳香6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。同时予金黄散外敷,日1次。2021年7月28日二诊,患者经治疗后,关节红肿及屈伸度较前明显改善,仍诉夜间疼痛。效不更方,在初诊方基础上去白茅根、泽泻、猪苓,加用独活10 g、陈皮10 g、醋没药6 g,以加强通络止痛之效。金黄散外敷改为隔日1次。2021年8月15日三诊,患者右膝疼痛,关节无明显肿胀,能行走自如,疼痛偶有反复,舌苔已基本恢复正常。在二诊方基础上去苍术、赤芍,加茯苓10 g、白芍10 g,加强健脾养血、固本培元之功,以防复发。不再使用金黄散外敷。此后患者未至门诊就诊,电话回访告知症状已完全消除,嘱咐患者注意生活作息规律,饮食适宜,避免劳累,适当进行中医功法锻炼,提升正气,防病复发。

按：本例女性患者有长期慢性劳损病史,素体脾胃亏虚,正气不足,加之湿热之邪乘虚侵袭机体,痹阻经脉,阻滞气机而为膝痹,正符合卢敏教授的“虚、毒、瘀”病机观点,故治疗上遵循“补虚、祛毒、通络”原则,选用圣愈汤合四妙散为主方,清热利湿,和血通络,益气祛毒。二诊时,诸症得减,但仍诉夜间疼痛,考虑患者脾气已虚,正气亏损,故二诊时去白茅根、猪苓、泽泻清利之药,加独活、陈皮、醋没药轻清醒脾药物,固护脾胃。三诊时患者症状已消,缓解期应以补虚培元为主,故调整用药以加强健脾养血、固本培元之功,并积极宣教,嘱咐患者适当功能锻炼,提升正气,防病复发。

5 总结

卢敏教授治疗膝关节滑膜炎自成体系,病因病机上围绕“虚”“毒”“瘀”三个方面,临床治疗上总以“补虚、祛毒、通络”为要,遵循急则治标,以祛毒通络为要,缓则治本,以补虚培元为主,内外兼治,兼顾局部治疗之功,在辨证基础上,坚持辨证与辨病相结合,根据患者不同的情况,遣方用药,遵循法度,灵活加减,重视宣教,积极配合功能锻炼,故而临床上取得良好的疗效。