中医治疗非酒精性脂肪性肝病临床研究进展※

阿力亚·开赛尔 范兴良

(1.上海中医药大学2021级硕士研究生,上海 201203;2.上海中医药大学附属市中医医院肝病科,上海 200071)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所导致的肝细胞内脂肪沉积,包括非酒精性单纯性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)及其相关肝硬化[1]。NAFLD不仅影响肝脏,还容易合并心脑血管疾病、内分泌相关疾病、肾脏疾病等肝外疾病,同时研究表明NAFLD还可显著增高消化道恶性肿瘤的发病风险[2]。据统计,NAFLD已影响了全球约1/4的人口,我国NAFLD的患病率更是达到了总人口的29%以上,已成为公认的全球第一大慢性肝病[3-4]。目前,西医尚无治疗NAFLD的有效药物,以饮食控制、合理运动等日常干预为主,而中医药在治疗NAFLD和缓解疾病进展方面具有较好的效果。现对近年来有关中医治疗NAFLD的研究文献综述如下。

1 中医病因病机

中医学中没有“NAFLD”的病名,根据其临床表现可归于“胁痛”“肝积”“肥气”“肝浊”“肝癖(痞)”范畴,“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD的中医病名确定为“肝癖”[5]。认为NAFLD多因饮食不当,过食肥甘厚味,或因劳逸失度,或情志失畅,导致脾失健运,肝失疏泄,水液内停,痰浊内生,气滞血瘀,致使痰饮、水湿、瘀血在体内停聚,搏结于肝脏,乃成本病[6]。病位主要在肝,与脾、肾密切相关,其病理因素主要为痰、湿、瘀。

穆杰等[7]认为,NAFLD是以肝郁为始,痰湿致病。张顺贞等[8]提出NAFLD的基本病机是痰瘀互结,积于胁下,日久则发病。谢晶日认为,肝郁脾虚、痰瘀互结、湿浊内停是NAFLD的基本病机,其中以肝郁脾虚为本,血瘀、痰浊为标[9]。高月求认为,NAFLD病机关键是脾失健运,痰浊沉积,久病及肾,终成脾肾亏虚、痰瘀互结之证[10]。总的来说,NAFLD的病机以脾虚为本,痰湿为标,兼见肝郁、血瘀、肾亏的发病过程。

2 中医内治法

2.1 辨证论治 卢秉久根据NAFLD的不同阶段、不同病机确立相应的治法和方药,认为NAFLD早期多为肝郁气滞证,治以疏肝健脾理气法,采用赤芍、鸡内金、当归、半夏、黄芪等中药治疗;中度NAFLD多为脾虚湿蕴证,治以祛湿化痰法,采用茯苓、陈皮、白术等中药治疗;重度NAFLD多为痰瘀互结证,治以活血化瘀法,采用红花、黄芪、泽泻、山楂、桂枝等中药治疗[11]。党安琪认为,NAFLD的发展是气虚逐渐加重至阳虚的过程,其中夹杂痰湿、血瘀的胶着,提出NAFLD早期为气虚湿阻血瘀、晚期为阳虚湿阻血瘀的两型辨证,早期采用健脾益气,祛湿化浊的治法,自拟血脉舒通汤(药物组成：黄芪、金不换、葛根、赤芍、桃仁、怀牛膝、地龙、防风、石菖蒲等),晚期采用温补脾肾,祛湿化痰的治法,在自拟血脉舒通汤基础上加用温补脾肾和破血祛瘀的药物[12]。余国友根据患者的体质及临床症状,将NAFLD分为肝郁气滞型、湿热内蕴型、脾虚痰湿型、痰瘀内结型,采用疏肝理气、清热利湿、健脾化痰、活血化瘀的治法,分别选用逍遥散、蒿芩清胆汤、二陈汤合柴胡疏肝散、膈下逐瘀汤合二陈汤治疗[13]。高改娅等[14]通过相关数据库整理分析发现NAFLD证型分布以肝郁脾虚证和湿热蕴结证为主,其次是痰湿内阻证、痰瘀互结证、肝郁气滞证。在2017年中华中医药学会脾胃病分会制订的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》[5]中将NAFLD分为湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证、痰瘀互结证、脾肾两虚证5型,分别采用祛湿化浊、疏肝健脾、清热化湿、活血化瘀散结、补益脾肾法,选方以胃苓汤、逍遥散、三仁汤合茵陈五苓散、膈下逐瘀汤合二陈汤、四君子汤合金匮肾气丸为主。尽管不同医家对NAFLD的辨证分型及治疗有不同的见解,但临床常见证型及治法基本一致。

2.2 经典方 经典方剂治疗NAFLD也是当前的热点。喻晓等[15]将96例NAFLD患者随机分为治疗组(苓桂术甘汤联合培菲康治疗)与对照组(培菲康治疗),每组48例,观察2种方法治疗痰湿内阻型NAFLD患者的临床疗效。研究结果显示,治疗组临床总有效率(91.67%)明显高于对照组(54.17%)(P<0.05),且治疗组治疗后甘油三酯(TG)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平均低于对照组(P<0.05)。范震[16]将110例NAFLD患者随机分为治疗组55例和对照组55例,治疗组口服逍遥散合当归芍药散治疗,对照组口服胆维他治疗。研究结果显示,治疗组临床总有效率(89.09%)明显高于对照组(74.55%)(P<0.05),其中治疗组血清ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆固醇(TC)、TG水平改善程度均优于对照组(P<0.05)。蒋元烨等[17]将50例痰湿内阻型NAFLD患者随机分为治疗组(泽泻汤联合多烯磷脂酰胆碱胶囊)与对照组(多烯磷脂酰胆碱胶囊),每组25例,观察泽泻汤联合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗痰湿内阻型NAFLD的临床疗效。研究结果显示,治疗组总有效率(92%)明显高于对照组(76%)(P<0.05),且治疗组在改善血清ALT、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平方面均优于对照组(P<0.05)。马军等[18]将84例NAFLD患者随机分为治疗组42例(五苓散治疗)与对照组42例(多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗)。研究结果显示,治疗组总有效率(81.0%)明显高于对照组(69.0%)(P<0.05),且治疗组治疗后ALT、AST、TC、TG、瘦素及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平改善均优于对照组(P<0.05)。

2.3 经验方 现代医家将丰富的临床经验及理论知识相结合,自拟经验方运用于临床,亦取得了良好的疗效。陈建杰认为,NAFLD是脾失健运、痰热郁结于肝所致,主张从脾论治,以健脾化湿、清热化痰为治疗原则,并自拟健脾去脂方(药物组成：茵陈、苍术、白术、茯苓、泽泻、菊花、决明子、荷叶、生山楂)治疗[19]。张赤志认为,痰、瘀是NAFLD发病的重要病理因素,也是其转归的重要病理环节,提出宣肺涤浊、祛瘀通络的治法,自拟宣肺降浊汤(药物组成：玉米须、荷叶、薏苡仁、冬瓜皮、丹参、山楂、芦根、萆薢、郁金)治疗[20]。费亚军等[21]认为,NAFLD以中气不足、脾胃升降失司为本,采用温阳通络的治疗方法,自拟温阳通络祛浊方(药物组成：桂枝、茯苓、苍术、白术、炙甘草、泽泻、桔梗、柴胡、升麻、姜黄、羌活、威灵仙)治疗,能改善NAFLD患者临床症状及相关影像学表现。王晓芳等[22]将96例痰湿内阻型NAFLD患者随机分为2组,治疗组48例予自拟化瘀降脂汤(药物组成：生山楂、茯苓、女贞子、赤芍、泽泻、车前子、白术、丹参、半夏、黄芩)联合洛伐他汀治疗,对照组48例单纯予洛伐他汀治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(93.75%)明显高于对照组(77.08%)(P<0.05),且治疗组肝功能ALT、AST、γ-GT水平改善均优于对照组(P<0.05)。

2.4 中成药 中成药以其便捷、药效稳定及安全性等特点成为临床常见剂型,在治疗NAFLD的相关研究也在不断深入。范才文等[23]将198例NAFLD患者随机分为治疗组和对照组,对照组49例采用控制饮食和适当活动干预治疗,治疗组49例在对照组基础上予血脂康胶囊治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(92%)明显高于对照组(44%)(P<0.05),且治疗组治疗后ALT、AST水平改善均优于对照组(P<0.05)。南忱[24]将80例湿热蕴结型NAFLD患者随机分为2组,对照组40例予多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗,治疗组40例予化滞柔肝颗粒治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(90.0%)明显高于对照组(72.5%)(P<0.05),治疗组治疗后ALT、AST、γ-GT、TC、TG及肝脏彩超改善均优于对照组(P<0.05)。李滨等[25]将104例NAFLD患者随机分为治疗组和对照组各52例,对照组采用非诺贝特片治疗,治疗组在对照组基础上予胆宁片治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(92.31%)明显高于对照组(71.15%),且治疗组治疗后血清ALT、AST、γ-GT、TC、TG及肝纤维化指标改善均优于对照组(P<0.05)。

3 中医外治法

3.1 针刺疗法 张秋玲[26]将110例NAFLD患者随机分为治疗组和对照组,治疗组55例予针刺疗法(取穴关元、足三里、中脘、合谷、太冲及内关)治疗,对照组55例予水飞蓟宾片治疗。研究结果显示,治疗组痊愈率(69.1%)、总有效率(96.4%)均高于对照组痊愈率(49.1%)、总有效率(72.7%)(P<0.05)。祝凌等[27]采用针刺足少阳胆经(取穴率谷、头临泣、风池、日月、阳陵泉、阳交、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、侠溪)治疗NAFLD患者40例,并与口服强肝胶囊治疗40例对照。研究结果显示,治疗组腹胀、胁痛症状治疗有效率分别为89.47%、88.57%,对照组分别为70.27%、48.57%,治疗组对腹胀、胁痛症状的改善优于对照组(P<0.05)。顾亚娇等[28]将60例肥胖型NAFL患者随机分为电针治疗组和普通针刺对照组,每组各30例,2组均取穴中脘、天枢、大横、带脉、章门、丰隆、阴陵泉,对照组仅进行常规针刺治疗,治疗组在针刺得气后将中脘-天枢、大横-带脉、丰隆-阴陵泉3组穴连接电针治疗仪治疗。研究结果显示,电针治疗组治疗后对患者体质量指数、腰围、臀围、腰臀比值改善均优于普通针刺组(P<0.05)。王宁等[29]采用电针华佗夹脊穴治疗NAFLD患者30例。研究结果显示,临床治愈9例,显效14例,有效4例,无效3例,总有效率为90.0%,且治疗后血清ALT、TC、TG水平均较治疗前明显降低(P<0.05)。王焱等[30]通过对数据库文献的检索分析,探讨针灸治疗NAFLD的选穴规律。结果显示使用频率最高的穴位为足三里,频率最高的经脉为足阳明胃经,聚类及关联规则分析显示核心穴组为足三里-丰隆、太冲-肝俞-三阴交。

3.2 埋线疗法 埋线疗法是在传统针刺疗法基础上发展而来的一种穴位刺激方法,其在普通针刺产生效应的基础上,可通过延长刺激时间起到持续性治疗的作用[31]。龚秀杭[32]将60例NAFLD患者随机分为埋线组(取中脘、气海、天枢、脾俞予穴位埋线治疗)和针刺组(取中脘、气海、天枢、大横予常规针刺治疗),每组30例。研究结果显示,埋线组血清ALT、AST、TC、TG水平改善均优于针刺组(P<0.05)。黄振等[33]将180例肝郁脾虚型NAFLD患者随机分为埋线组(取肝俞、太冲、丰隆、足三里、三阴交予穴位埋线治疗)和西药组(多烯磷酯酰胆碱胶囊治疗),每组90例。研究结果显示,埋线组总有效率(89.8%)明显高于西药组(76.7%)(P<0.05),且埋线组治疗后血清ALT、AST、TC、TG水平改善均优于西药组(P<0.05)。李永丰等[34]将100例NAFLD患者随机分为治疗组(取肝俞、脾俞、足三里、中脘、天枢予穴位埋线治疗)和对照组(水飞蓟宾胶囊治疗),每组50例。研究结果显示,治疗组总有效率(91.8%)明显高于对照组(76.0%)(P<0.05)。阎晓悦等[35]将215例痰湿内盛型NAFLD患者随机分为3组,治疗1组73例采用羊肠线肌肉层穴位埋线(取天枢、大横、阴陵泉、带脉、三阴交、足三里)联合自拟四生降脂汤治疗,治疗2组72例采用羊肠线脂肪层穴位埋线(取天枢、大横、阴陵泉、带脉、三阴交、足三里)联合自拟四生降脂汤治疗,对照组70例采用自拟四生降脂汤治疗。研究结果显示,治疗1组总有效率(90.4%)明显高于治疗2组(77.8%)及对照组(61.4%)(P<0.05),提示穴位埋线在肌肉层的效果更好。在2022年中华中医药学会肝胆病分会制定的《穴位埋线治疗非酒精性脂肪性肝病中医实践指南》[36]中,则推荐选取中脘、天枢、足三里、肝俞、脾俞为主穴治疗,随证加减配穴,这也与其他学者的临床取穴情况基本一致。

3.3 敷贴疗法 敷贴疗法是通过药物、经络、穴位的共同作用调节脏腑的功能,从而起到治疗疾病的作用。孔莹等[37]采用消脂贴(药物组成：柴胡、枳壳、白芍、牡丹皮、赤芍、火硝、白矾等)肝区穴位敷贴治疗NAFLD患者30例,并与西医常规治疗30例对照观察。研究结果显示,治疗组总有效率(93%)明显高于对照组(63%)(P<0.05),且治疗组治疗后ALT、AST、TC及TG水平改善均优于对照组(P<0.05)。方华珍等[38]将200例NAFLD患者随机分治疗组100例和对照组100例,治疗组予消脂穴位贴敷(药物组成：芥子、柴胡、大黄、垂盆草、枸杞、黄芪等,取穴肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、三焦俞、丰隆及足三里)治疗,对照组予水飞蓟宾胶囊治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(92%)明显高于对照组(75%)(P<0.05),且治疗组治疗后血清ALT、AST、TC、TG及肝脏B超表现改善均优于对照组(P<0.05)。孙晓娜等[39]将100例NAFLD患者随机分为治疗组50例和对照组50例,治疗组予泽泻泄浊颗粒配合穴位贴敷(药物组成：川芎、大黄、生半夏、冰片,取穴肝俞及脾俞)治疗,对照组予阿托伐他汀片口服治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(95.83%)明显高于对照组(78.26%)(P<0.05)。魏君雄等[40]将60例NAFLD患者随机分为治疗组30例和对照组30例,治疗组予芒硝外敷(将芒硝装入棉布袋中平铺于中上腹)联合维生素E胶囊治疗,对照组单纯予维生素E胶囊治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(93.33%)明显高于对照组(70.00%)(P<0.05),且治疗组治疗后血清ALT、γ-GT、TC及TG改善均优于对照组(P<0.05)。

3.4 拔罐疗法 拔罐疗法是利用燃烧、抽吸等方法造成罐内负压,使罐吸附于体表并产生刺激作用,从而达到防治疾病目的的一种外治法。裴春勤[41]将78例NAFLD患者随机分为治疗组39例和对照组39例,治疗组予腹部拔罐(以任脉、带脉、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经为主行腹部拔罐)联合针刺治疗,对照组单纯予针刺治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(86.8%)明显高于对照组(77.5%)(P<0.05)。冯舒婷等[42]将50例NAFLD患者随机分为治疗组25例和对照组25例,治疗组予拔罐(取脐周神阙、天枢、大横、中脘、气海、关元8个穴位拔罐)联合中药化湿降脂方治疗,对照组单纯予化湿降脂方治疗。研究结果显示,治疗组治疗后体质量、体质量指数、腹围、臀围、臂围、腿围改善均优于对照组(P<0.05)。王真权等[43]将111例中重度NAFLD患者随机分为治疗组57例和对照组54例,治疗组予刺络拔罐法(取足三里穴、脾俞穴、肝俞穴,应用三棱针对各穴位进行2～3次点刺,待其微出血后实施拔罐)配合清脂颗粒治疗,对照组予荷丹片联合硫普罗宁治疗。研究结果显示,治疗组总有效率(87.72%)明显高于对照组(68.52%)(P<0.05),且治疗组治疗后血清ALT、AST、γ-GT、TG及TC改善均优于对照组(P<0.05)。

4 结语

综上所述,NAFLD发病与肝脾有关,病久及肾,以痰、湿、瘀为标,治疗多以健脾疏肝补肾、化痰祛湿活血为主,中医外治法以其毒副作用小、疗效快的特点,在临床应用日益广泛。临床医家从多个角度对NAFLD开展临床研究和理论探讨,丰富了中医对NAFLD病因病机、辨证论治的认识,也取得了一定的进展,但也存在一些问题：对照研究设置不够科学,样本量偏少,没有进行样本量估算,个别研究样本量不足30例;基础治疗如控制饮食、适量运动等难以量化,研究对象依从性不同,造成研究结果偏差;尚无合适的观察指标,由于肝组织病理学难以在临床广泛采用,大多以肝功能、血脂、体质量指数等相关指标综合评价临床疗效。今后的研究应避免类似问题,进行高质量的临床研究,为中医治疗NAFLD提供有效证据。