儿童特应性皮炎的中医治疗进展※

冯令娇 杨素清

(1.黑龙江中医药大学2021级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科,黑龙江 哈尔滨 150040)

特应性皮炎是一种慢性瘙痒性炎症性皮肤病,又被称为异位性皮炎、特应性湿疹、婴儿湿疹等,中医学也称其为“四弯风”“奶藓”“胎疮”等,缠绵难愈,病程反复。特应性皮炎皮损以湿疹样改变或苔藓样改变为主,除此之外常与变应性鼻炎、哮喘病史或家族史、异种蛋白过敏、血清免疫球蛋白E(IgE)以及嗜酸性粒细胞升高等有密切联系[1]。特应性皮炎虽然是儿童常见的一种炎症性皮肤病,但当前对其发病机制认识不清,易与其他疾病混淆,治疗手段有限,且病程较长,易反复发作影响患者生活及心理健康。目前西医常规治疗虽有一定疗效,但容易产生药物依赖,减药、停药易复发,不良反应较大[2-3]。中医学具有其独特的理论体系,通过灵活运用辨证论治,可有效改善特应性皮炎患儿皮损、瘙痒等症状[4]。现将近年来有关儿童特应性皮炎的中医治疗研究进展综述如下。

1 中医辨证论治

特应性皮炎可发生于各个年龄段人群,下至婴幼儿,上至老人,但不同年龄阶段由于生理基础不同,故病理特征也不相同。中医学认为,儿童为稚阴稚阳之体,明代医家万全在钱乙的学术思想基础上又进一步提出“小儿肝常有余、脾常不足,心常有余、肺常不足,肾常虚”的理论,指出儿童易出现肝郁、脾虚、心火、肾虚等症状。因此儿童特应性皮炎的辨证论治,不仅要对患儿皮损形态、伴随症状、舌脉等进行综合分析,还同时要考虑到儿童的生理特点,进而选择合适的药物、治法进行干预。

1.1 从肺论治 中医学理论认为,肺在体为皮毛,开窍于鼻,与外界直接相通,但小儿形气未充,脏腑发育不完全,且肺脏娇嫩,腠理不固,易受外邪侵袭,卫阳无以抗邪透表,而发生疾病。同时,儿童肺主治节、宣发肃降及通调水道功能与成人相比均处于不完善阶段,特应性皮炎患病后可影响水液和精气正常输布,导致皮肤和毛窍失于濡润,故临床表现为瘙痒、鳞屑,失于排泄,气血瘀滞,则见红斑、丘疹等[5]。《灵枢·百病始生》言：“是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入。”指出皮肤为抵御外邪入侵的第一道屏障,若肺气虚弱,皮毛疏松则防御功能降低,是以外邪入侵。临床上可选用玉屏风散加减,补肺益气兼祛邪,符合特应性皮炎肺卫表虚的病理特点,属于中医之异病同治[6]。余何等[7]观察玉屏风颗粒对特应性皮炎大鼠瘙痒症状的影响,结果显示玉屏风颗粒给药组大鼠的皮损评分明显降低,表皮增厚减轻,炎性细胞浸润明显改善,搔抓次数及皮肤肥大细胞数量明显减少,皮肤组织CD1a、白细胞介素31(IL-31)蛋白表达明显下调。中医学认为,肺与大肠相表里,现代医学研究也证实了皮肤—胃肠道—肺的模型参与了特应性皮炎的发展[8-9]。李昱达等[10]研究显示,葛根芩连汤能有效抑制特应性皮炎小鼠的瘙痒症状,减少经皮肤流失的水分,帮助小鼠重新建立皮肤屏障功能。

1.2 从脾论治 《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满,皆属于脾。”脾为土脏,内湿外湿皆困于脾。小儿正值生机蓬勃,发育迅速之时,对水谷精微的需求量多,脾胃运化负担重,脾常不足。禤国维教授在临床诊治中总结认为,大部分特应性皮炎患儿都存在脾胃气虚的问题,除有渗出、瘙痒等表现,还常伴随消化道症状,如食欲不振、大便稀溏等,故常以健脾祛湿为主要治则[11]。赵喆等[12]认为,儿童特应性皮炎的基本病机为脾失健运,并自拟健脾消导汤(药物组成：白术、茯苓、薏苡仁、莱菔子、大腹皮、鸡血藤、首乌藤、全蝎、白鲜皮、甘草)治疗,可有效抑制细胞因子辅助性T淋巴细胞2(Th2)的表达从而降低血清总IgE及IL-4。周晨等[13]在治疗脾虚湿蕴型儿童特应性皮炎的研究中发现,联合中药参苓白术散运脾化湿治疗,可使患儿皮损明显减轻,有助于降低患儿外周血嗜酸性粒细胞。陈信春等[14]研究表明联合健脾除湿食疗法(药物组成：太子参、茯苓、白扁豆、薏苡仁、甘草、山药、芡实、白茅根)治疗儿童特应性皮炎,可以明显增加角质层含水量及皮脂含量,降低IgE及IL-31水平,具有明显优势。

1.3 从心论治 《素问·至真要大论》言：“诸热瞀瘈,皆属于火。诸痛痒疮,皆属于心。”特应性皮炎患儿临床上常呈现“皮疹-瘙痒-心神不安-搔抓”的恶性循环[15]。小儿为“纯阳之体”,易从热化,而心为火脏,心主火热,故特应性皮炎患儿常常心火旺盛,心火旺则疮疡易生。底大可等[16]认为,由于小儿先天心火亢盛,故患此病后容易出现瘙痒和反复。秦爽等[17]基于网络药理学和蛋白模块研究表明,培土清心方颗粒(药物组成：白术、连翘、白茅根、太子参、薏苡仁、山药、珍珠粉、白鲜皮、甘草)可通过有效平衡Th1/Th2型细胞因子失调,减轻特应性皮炎红斑水疱、渗出结痂、红肿灼痛皮损。陈达灿教授认为,随着社会经济的发展,物质条件不再匮乏,家长过度喂养肥甘厚腻,致使特应性皮炎患儿机体湿热蕴积,从而阻滞中焦,体内湿热郁积日久化火,与本体之阳相合,导致“心火独亢”,又心为君主之官,心藏神,年幼患儿情绪多不稳定,易惊易怯,易喜易怒,故心神易动,心火易亢[18]。曾真等[19]使用四君子汤合导赤散加减治疗儿童特应性皮炎,结果显示能明显降低患儿血清总IgE、嗜酸性粒细胞计数及IL-4水平,提高临床疗效。

1.4 从肝肾论治 中医学认为,肝主疏泄,肝气疏泄失司致肝郁化热,灼伤阴血,或患儿先天肾气不充,肾精不足,加之久病及肾,血燥精亏,肌肤失于濡养,均可发生特应性皮炎[20]。国医大师禤国维认为,儿童特应性皮炎发病根源在于肝肾不足,正虚无力抗邪,易感风、湿、热等外邪而发病,治宜培肾固本,选择六味地黄丸加减[21]。李忻红等[22]研究表明,养肾补血煎(药物组成：山药、首乌、白术、茯苓、白鲜皮、薏苡仁、当归、生地黄、防风、蝉蜕、甘草)治疗特应性皮炎患儿可以明显减少患儿皮损面积,减轻瘙痒程度。孟青青等[23]观察补肾养血煎(药物组成：生地黄、玄参、女贞子、墨旱莲、当归、金银花、蒲公英、土茯苓、菝葜、茯苓、白术、泽泻、车前子、甘草)对特应性皮炎模型豚鼠的治疗作用,结果显示补肾养血煎可以提高豚鼠模型肾上腺脏器系数而治疗特应性皮炎。

2 外治法

《素问·至真要大论》记载“内者内治,外者外治”,中医外治法在治疗儿童特应性皮炎方面,具有方法种类多、不良反应少、操作简单、依从性较好、复发率较低等独特优势,在临床上应用广泛[24]。目前应用于儿童特应性皮炎的外治法主要分为两类,一类为中药外治,主要包括中药外洗、药浴、乳膏、中药贴敷等,一类为非药物外治,主要包括督灸、拔罐、耳穴贴压、穴位注射等[25]。

2.1 中药外治

2.1.1 中药外洗、药浴 中药外洗和药浴可以使药物直接作用于皮肤,具有疏通经络、润肤止痒等功能,相较于其他治法,是儿童接受程度较高的一种。从现代医学角度来说,中药药浴能够使皮下的微小血管扩张,加速皮肤血液循环,提高患处对药物的吸收能力,加快局部代谢,促进修复[26]。钟昕等[27]观察养阴解毒外洗方(药物组成：金银花、大黄、苦参、青蒿、葛根、黄精、玄明粉、寒水石)治疗脾虚湿蕴型特应性皮炎患儿的疗效,结果显示加用养阴解毒方外洗可以更好地改善患儿皮肤屏障功能,减少皮损面积,降低瘙痒程度,提高疗效且降低复发率。杨丽君等[28]的研究也显示,在常规治疗基础上加用清热解毒、燥湿止痒中药药浴可以有效控制儿童特应性皮炎的渗出,减轻瘙痒,降低复发率。

2.1.2 中药乳膏 中药乳膏主要用于以干燥、脱屑、苔藓样变等干性皮损为主的儿童特应性皮炎,有助于保持皮肤水分,改善皮肤屏障功能,抑制异常免疫炎症反应[29]。张怀镱等[30]通过临床观察发现,在地奈德乳膏治疗的基础上加用肤舒止痒膏治疗以干燥、粗糙为主的特应性皮炎,临床疗效明显优于单纯用地奈德乳膏治疗。杨阳等[31]研究证实青鹏软膏联合地奈德软膏治疗儿童特应性皮炎,可有效降低患儿血清嗜酸性粒细胞计数,减轻皮疹和瘙痒症状。董琦然等[32]观察老鹳草乳膏对儿童特应性皮炎的疗效发现,单独使用糖皮质激素对患儿造成的不良反应较大,且容易形成依赖,若在治疗过程中联合运用老鹳草乳膏,不仅有明显改善皮损的效果,并且可逐渐减少对激素药膏的依赖。

2.1.3 贴脐 脐部即神阙穴,通过任脉与全身各经脉均产生联系,具有补虚泻实的功效。吴师机在《理瀹骈文》中提到“中焦为病,将药切粗末、炒香、布包,敷于脐上乃第一捷法”。现代医学研究认为,脐周毛细血管较多且屏障功能弱,将药物贴敷于脐部有助于药物渗透和吸收[33]。曾兴琳[34]将清心培土方(药物组成：薏苡仁、灯心草、连翘、淡竹叶、生地黄、太子参、茯苓、山药、白术、钩藤、防风、牡蛎、甘草)分别采用口服和贴脐进行对照观察,结果显示2组整体的临床疗效相当,但贴脐法见效时间耗时更短,且更容易被患儿所接受。

2.2 非药物外治

2.2.1 督灸 督灸是指在督脉及两侧膀胱经第一侧线上实行隔姜灸的疗法。督脉为阳脉之海,生姜具有辛温发散的作用,可以使督灸的热量更好地输布全身,相较于普通艾灸,可以通过大面积刺激与督脉相邻的背俞穴,起到激发阳气,通经活络,调整脏腑功能的作用[35]。姜艳等[36]将辛温发散药物(药物组成：川乌、草乌、附子、肉桂、丁香、斑蝥、伸筋草、透骨草、海风藤)磨粉制成药饼,放置于特应性皮炎患儿大椎穴至长强穴,将艾绒置于药饼上点燃,待其燃烧完毕,结果显示可以明显提高临床疗效,减少疾病复发率。

2.2.2 耳穴贴压 耳与经络、脏腑之间关系密切,《灵枢·口问》有言“耳者,宗脉之所聚也”。耳朵上穴位也十分丰富,十二经脉均直接或间接上达于耳,通过耳穴贴压持续地刺激耳部穴位,可以调整脏腑气血运行[37]。朱璐等[38]运用耳穴压豆(取耳穴心、脾、神门、内分泌、风溪)治疗儿童特应性皮炎发现,可以明显减少患儿皮损面积,缓解瘙痒症状,并能有效改善患儿睡眠质量,此方法临床操作简便,不易产生不良反应,依从性好,更适合儿童。

2.2.3 火罐 拔火罐疗法有祛风的作用,可使蕴结在肌肤之间的风热毒邪,从皮里散发,达到清热解毒、活血化瘀、通络之功效。龚磊[39]采用神阙穴闪火法拔罐治疗儿童特应性皮炎,结果显示可以明显降低患儿血清总IgE及嗜酸性粒细胞计数水平,提高临床疗效。

2.2.4 穴位埋线 穴位埋线是对针刺疗法的延伸和改进,以线代针,对组织产生长久刺激,从而起到协调脏腑、调和气血等治疗作用,该疗法操作简单,疗效持久,能减轻患儿多次针灸的痛苦[40]。杨扬等[41]以穴位埋线(取中脘、大横、天枢、水道、曲池、尺泽)治疗儿童特应性皮炎,结果显示穴位埋线相较于普通针刺治疗,能够减少皮损面积,减轻皮损严重程度及瘙痒症状,并提高临床疗效。谭颖等[42]研究还发现,穴位埋线(取穴大椎、曲池、三阴交、血海, 辅穴取膈俞、足三里、阴陵泉、神门)可纠正特应性皮炎患者外周血Th1/Th2失衡,改善机体免疫状况。

2.2.5 捏脊 捏脊疗法通过刺激督脉及膀胱经的腧穴起到激发阳气,调整气血运行的作用。现代医学研究表明,捏脊法可刺激脊柱两侧丰富的自主神经,提高自我调节能力,并且对胃肠功能有显著的调节作用[43],因此捏脊疗法尤其适用于脾虚型儿童特应性皮炎。张蕾[44]采用捏脊疗法(从骶尾部龟尾穴开始,沿督脉及两侧膀胱经由下向上提捏,一直捏到颈部大椎穴处,反复捏6遍,在第3、5遍时,用捏3提1法,重点加强对肾俞、胃俞、脾俞、肝俞、心俞及肺俞等背俞穴的刺激)治疗轻中度脾虚湿蕴型儿童特应性皮炎,结果显示捏脊疗法可以提高特应性皮炎患儿的治愈率,降低复发率,但有部分患儿因施术时疼痛难以耐受而终止试验,考虑为操作者手法用力不当所致,故治疗时因格外注意。

2.2.6 推拿 推拿是通过作用于患者皮肤的各种手法,有效促进局部毛细血管扩张,帮助改善皮肤呼吸。2021年世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会发布的《国际中医临床实践指南特应性皮炎》中指出,12岁以下的特应性皮炎患儿在疾病发作期可选择清天河水、揉中脘、沿两侧膀胱经抚背等推拿手法治疗,缓解期则多以补脾经、摩腹、捏脊、揉按足三里等推拿手法治疗,规范了临床儿童特应性皮炎的推拿治疗[45]。

3 小结

儿童特应性皮炎的发病机制尚无明确定论,现代医学对本病的治疗手段也较局限,疗效不尽如人意。近年来中医学根据自身特色,辨病与辨证相结合,分析儿童特应性皮炎与肺、脾、心、肝、肾等脏腑的相关性,同时注重中医内外治法的运用,在儿童特应性皮炎的治疗中取得了较为满意的效果。另外,儿童特应性皮炎是一种容易反复的疾病,除了中药内治与各种外治手段之外,还应该重视对患儿家属的健康宣教,帮助家长缓解焦虑情绪,尤其是教育家长注意患儿日常饮食、洗浴与患处润肤保湿,洗浴与护肤的方式对患儿病情有不同的影响[46],日常护理同样重要。虽然中医治疗儿童特应性皮炎得到了广泛的关注,但目前也存在一些问题,首先可以选择的治疗手段仍然较少,临床其他用于治疗特应性皮炎的方法,如普通针刺、火针、刺络拔罐等因其治疗时比较疼痛,并不容易被儿童患者所接受,所以应该探究更多儿童接受度高的治疗方式;其次现有临床观察中获得长期随访的病例研究较少,因此治疗的安全性及复发率还不明确。未来应不断探索有效的方药和方法,并注重与现代医学相结合,以便更好地发挥中医治疗儿童特应性皮炎的优势。