李志鹏“异病同治”论治湿热下注型痔疮、肛裂临床经验※

陆蓉蓉 杨 越 王 欢 李志鹏

(1.山西中医药大学2021级硕士研究生,山西 太原 030024;2.山西中医药大学2020级硕士研究生,山西 太原 030024;3.山西中医药大学附属医院肛肠科,山西 太原 030024)

肛肠疾病是临床常见病,总发病率约为59.1%,并呈逐年增长趋势,其中临床上又以痔疮、肛裂尤为常见[1]。目前临床治疗痔疮、肛裂的方法很多,都有一定的治疗作用,但存在着治疗疾病单一、疗效不够显著或复发率高等问题。

李志鹏,副主任医师,山西中医药大学硕士研究生导师,山西省首批老中医药专家学术经验继承人,山西省卫生健康领域“三晋英才”临床型青年优秀人才。李志鹏长期从事肛肠科工作,认为肛周皮肤特殊,比较松弛而富有弹性,可以随肛门收缩自如而无紧绷感,但没有汗腺、皮脂腺、毛囊,为“三无皮肤”,是其他部位皮肤无法替代的。虽然目前根治痔疮、肛裂的方法仍为手术疗法,但若术中肛周皮肤、黏膜切除过多,会导致肛管皮肤缺损、黏膜外翻、腺液外溢、肛门紧窄等并发症。李志鹏认为,治疗痔疮、肛裂的目的在于解除症状,增强体质,降低复发率,维持良好的生活状态,而不仅仅是消灭病变。李志鹏通过多年临床观察发现,痔疮、肛裂两者的病因病机均以湿热下注为多见,故可采用“异病同治”的方法,并自拟中药洗剂进行治疗,效果显著,现将相关经验介绍如下。

1 现代医学对痔疮、肛裂的认识

现代医学常用微观方式观察疾病,研究疾病的本质,以及与解剖学、生理学、组织胚胎学、细胞病理学等之间的关系。现代医学关于痔疮病因学说有很多,如静脉曲张学说、血管增生学说、细菌便秘学说、肛垫下移学说等,认为痔疮与解剖结构、感染、饮食偏嗜、便秘、站立体位、门静脉高压、妊娠分娩、遗传等有关[2]。直肠静脉丛无静脉瓣膜,人一般处于直立位,肛门位置相对较低,加之地心引力作用,直肠静脉血向心回流时在此易运行不畅而受阻,从而导致此处静脉淤滞曲张,久之增生,形成静脉团块,发为痔。长期饮酒,嗜食辛辣、油腻之品,在消化过程中一是可以刺激肛门处黏膜,使之发红充血发为痔疮,二是辛辣油腻之品造成粪便中水分减少,大肠蠕动减慢,大便干结,用力排便时使静脉压力不断增高,直肠黏膜受压充血破裂发为痔疮。由于某些疾病,如肝炎、酒精肝、肝硬化、前列腺肥大、尿道狭窄等可导致门静脉压、腹压增高,导致直肠静脉血流不畅,直肠静脉丛淤血扩张发为痔疮。肛垫下移学说是现代新的理论,是目前国内比较认可的痔疮病因学说。肛垫的病理性肥大,当其发生出血、移位脱垂、肛周组织发炎增生、肛周皮下血管丛血液淤滞、血栓形成肿块时,称为痔疮。

现代医学认为肛裂主要由缺血、感染、肛管狭窄、括约肌痉挛、精神压力大、解剖异常等因素造成[3]。大便干硬,用力努挣,或者妊娠分娩等都可以造成肛管损伤,形成裂口,此为污染性创面,容易反复感染,引起肛门内括约肌痉挛,使肛门气血运行不畅,血供不足,肛内压、血管、淋巴、神经失衡,使肛裂愈合缓慢,甚至反复肛裂。精神压力大、紧张,可使内括约肌应激性活动增强,压力升高,诱发肛裂。另外,由于肛门部特殊的解剖,肛提肌附着在肛管两侧,致使肛管前后不如两侧坚固,用力排便时容易引起肛管前方、后方的损伤,形成肛裂。有学者对肛门解剖结构的深入研究发现,肛裂的位置相当恒定,大多位于肛门正后方,约占75%,正前方仅占15%,前后方均有占8%,两侧罕见占2%,因为正常人两侧肛门动脉的分支在正后方连合处无吻合者约占85%,而吻合较好者仅占15%,导致正后方缺乏血管覆盖,血运较差,再加之排便时后方压力大,更易形成肛裂[4]。

2 中医学对痔疮、肛裂的认识

在古代,医者主要是用宏观方式肉眼观察疾病,并以取类比象的方法来形容病症,其中肛门部疾病统称为痔,而痔疮一般描述为“牡痔”“肠痔”“气痔”等。早在春秋战国时期就有关于痔疮的记载,《山海经》中提到“有鸟焉,其状如鹑,黑文而赤翁,名曰栎,食之已痔”。《医学纲目》中也有“如大泽之中有小山突出为峙,在人九窍中凡有小肉突出皆曰痔”。中医学认为,辨证必求于因,治病必求于本,经络是机体气血运行的载体,痔疮的发生则多因外感邪气、饮食不节、七情所伤、久坐久站过劳、妇人生产等导致经络瘀滞所致[5]。《医宗金鉴》言：“痔疮形名亦多般,不外风湿燥热源。”认为外感风、寒、暑、湿、燥、火等邪气,蓄积体内,久而化热,下传大肠,使气血失和,结滞肛门发为痔。《疮疡经验全书》言：“饮食不节,醉饱无时,恣食肥腻、胡椒辛辣……风热下冲,乃生五痔。”指出饮食不节,嗜食辛辣油腻,可使脾胃运化失职,湿邪内生,久而化风化热,风湿热下迫大肠发为痔。《外科正宗》中言：“七情……以致浊气瘀血流注肛门。”指出情志不畅,肝气郁结,气血逆乱,瘀滞肛门发为痔。《外科正宗》亦言：“夫痔者……或因久坐而血脉不行……以及担轻负重,竭力远行……俱能发痔。”指出久坐久站,过度劳累,损伤脾气,无力推动气血运行,瘀血结滞肛门发为痔。

肛裂中医一般称之为“脉痔”“裂口痔”,亦属于痔病范畴[6]。《诸病源候论》言：“肛边生疮,痒而复痛出血者,脉痔也。”描述了肛裂有裂口、疼痛、出血的症状和体征。肛裂的发生则与感受外邪、便秘、外伤、饮食不节、情志郁结、体质因素等有关。《医宗金鉴》中言：“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”指出便秘努挣往往是造成肛裂最直接的因素。感受风湿燥热或情志郁结,气机逆乱,大肠传导失司,可导致便秘,易使肛门损伤发为肛裂。饮食不节,过食辛辣、肥甘、饮酒,湿热内生,燥结于胃肠,灼伤大肠津液,传导失司,粪便干硬难于排出,用力努挣使肛门皮肤破损发为肛裂。若素体阴虚,津液匮乏,粪便中水分含量不足,长期可导致便秘发为肛裂。外感湿热邪气,内积醇酒肥甘,脾胃运化失职,湿热邪内生下迫大肠,损伤经脉,局部血行不畅,创面失荣,裂口难以愈合,肛裂反复发作[7]。

综上所述,湿热下注是导致痔疮、肛裂的一个非常重要的病因,明清三大学术流派均认为饮食不节、过食炙煿厚味引起的大肠湿热是痔疮、肛裂发生的病因之首[8]。李志鹏认为,治疗痔疮、肛裂应注重整体与局部相结合,整体与辨证施治相结合,湿热下注型痔疮、肛裂局部的出血、疼痛、肿胀是体内湿热下迫大肠、瘀滞肛门导致机体脏腑阴阳失和、经络损伤的反应,治病必求于本,用药要抓湿热主证,调湿热体质,辅以治疗局部症状之药。

3 “异病同治”理念的临床应用

“证同治同”是异病同治应用的基础,中医讲求以证统方,以法统方。异病同治主要有以下四方面的的内涵：一是疾病不同,病因相同,治法相同,如水逆与霍乱均由外有表邪、内夹水气所致,均可用五苓散加减治之,寒疝腹痛和产后腹痛均由血虚寒滞所致,均可用当归生姜羊肉汤加减治之,伤寒中的阳明蓄水证与水厥证均由胃阳虚、水邪为患所致,均可用茯苓甘草汤治之;二是疾病不同,病机相同,治法相同,如归脾汤可以用来治疗内科中心系、肝胆系、肾系、脾胃系、气血津液系等疾病中辨证为心脾两虚的心悸、不寐、健忘、痫病、眩晕、阳痿、早泄、嘈杂、郁证、内伤发热、汗证、血证、崩漏、月经不调、围绝经期综合征、胎动不安、产后身痛出血、痔疮、多发性抽动症、口疮、皮肤瘙痒等[9],虽然这些疾病部位不同,症状各异,兼证各异,但均有心脾两虚、气血亏虚的病机,均可用归脾汤加减治之;三是疾病不同,病位相同,治法相同,如肺痈与支饮两者病因不同,前者因风热病毒所致,后者因饮邪留滞所致,但二者病位均在肺,病机均为痰涎壅肺,故均可用葶苈大枣泻肺汤治之;四是疾病不同,脉象相同,治法相同,如《伤寒论》中言太阳病发热头痛,脉沉,机体疼痛,应从内部治疗,用四逆汤,而少阴病,脉沉,急需温里,用四逆汤,虽两者病位不同,症状不同,但脉象中表现的病机是相同的,故均可用四逆汤加减治之。

现代医学中虽然没有“异病同治”这一理念,但许多疾病的治则与“异病同治”理念不谋而合。如糖尿病视网膜病变、缺血性冠心病、急性高原缺氧病三者疾病、病位、临床表现皆不同,但其病理特征相同,均由血供不足、机体缺血缺氧导致[10],故可用相同的药物治疗。另外,现代医学中药物一般按功效分为抗生素类、抗组胺类、免疫抑制类等,这也均是“异病同治”的体现。

综上所述,虽然中医用宏观方式观察疾病,现代医学用微观方式观察疾病,但两者并不冲突,殊途同归。李志鹏认为,行医者要有大局观,用宏观、辨证、发展思维观察疾病,纵览全局,不可见症治症,但也要注意微观方面的变化,见微知著。湿热下注型痔疮、肛裂都是位于肛门,两者病位相同,均是由湿热体质、嗜食辛辣刺激等原因所致,脉大多为滑数、濡数,病机均为湿热下注,故均可以采用清热燥湿,凉血止痛,润肠通便等法“异病同治”。

4 治疗经验

李志鹏临床尤为重视以外治法治疗痔疮、肛裂,强调“以外调内”,以中药熏洗疗法治疗湿热下注型痔疮、肛裂。中药熏洗疗法是通过中药煎汤熏洗肛门,一方面可以使药力直达病所,对患部起到直接治疗作用,安全性高,毒副作用低;另一方面促进机体血液循环,调节整体状态,使气血流畅达到清热利湿凉血、消肿止痛生肌的目的[11-12]。李志鹏经多年临床观察和实验,辨证论治,筛选药物,调配中药,固定组方,并以《五十二病方》中记载的青蒿药性寒凉,煎煮后熏洗痔,可使痔消散为据,采用“青蒿”为君,自拟中药洗剂方治疗湿热下注型痔疮、肛裂。处方：青蒿50 g,苦参30 g,马齿苋30 g,蛇床子30 g,黄柏30 g,白芷15 g,地肤子20 g,鱼腥草20 g,丹参20 g。伴有便秘者加槟榔、枳实;伴有血肿者加桃仁、红花;若出血量多者加地榆炭、白及;灼热较甚者加白头翁、侧柏叶;疼痛甚者加川芎、血竭。另外,李志鹏还强调,肛门指诊与肛门镜检查是每个肛肠科医师必须具备的技能。李志鹏认为,由于指腹的敏感、灵活性,指诊可以帮助医生了解肛门口的大小,了解括约肌的张力,有无狭窄,有无肿物、溃疡,肿物的质地、范围、位置,有无直肠前突等,有助于尽早快速确诊与鉴别疾病。同时,肛门指诊也是一种治疗手段,可以扩肛,松解括约肌,缓解肛门疼痛等[13],但肛裂较重和直肠高位脓肿、肛门较紧,插入时疼痛剧烈者,不宜进行此检查。李志鹏还尤为重视肛门镜的使用,其可使医者直观地观察到直肠下段的病变并做出相应的判断,对于治疗方案的确定尤为重要。

5 验案举隅

5.1 混合痔 匡某,女,26岁。2022年5月1日初诊。主诉：肛周起肿物1年,伴便血3天。现病史：患者诉1年前因食辛辣后肛周起肿物,呈绿豆大小,质软,无其他特殊不适,未重视,未做治疗,3天前因食辛辣后再次出现便血,随来就诊。刻诊：便血,呈滴血,颜色鲜红,伴轻微灼热感,便时肛内有肿物脱出,便后可自行回纳,无疼痛、瘙痒感,无分泌物,大便每日1次,大便干硬,精神、饮食、睡眠可,舌红,苔黄腻,脉弦数。肛诊(截石位)：肛门位置居中,肛周3、9点处可见赘皮,质软,大小约0.5 cm×0.5 cm、0.1 cm×0.1 cm。指诊：肛门收缩良好,直肠下段未扪及肿块,指套染血。肛门镜：见3、7、11点处黏膜充血隆起跨齿线,以9点处为甚,可见出血点。西医诊断：混合痔。中医诊断：痔疮(湿热下注证)。治则：清热利湿止血。处方：青蒿50 g,苦参30g,马齿苋30 g,蛇床子30 g,黄柏30 g,白芷15 g,地肤子20 g,鱼腥草20 g,丹参20 g,地榆炭10 g,白头翁9 g。日1剂,水煎外洗,早、晚分洗(兑1500 mL温开水,熏5 min,洗5 min),共7剂。同时嘱清淡饮食,多食富含纤维的蔬菜、水果,避免劳累。2022年5月8日二诊,患者诉无便血,便时无肿物脱出,无明显灼热、潮湿及下坠感。肛诊(截石位)：肛门位置居中,肛周3、9点处可见一赘皮,质软,大小约0.5 cm×0.5 cm、0.1 cm×0.1 cm。指诊：肛门收缩良好,其他无异常。肛门镜：未见黏膜充血隆起,未见出血点。嘱睡前温水清洗肛周,保持肛周清洁,嘱平素清淡饮食,多食富含纤维的食物,忌饮酒,忌劳累、久坐久站。3个月后随访未再出现便血症状,未有肿物脱出。

5.2 血栓外痔 李某,男,43岁。2021年12月2日初诊。主诉：肛门疼痛、便血1周。现病史：患者诉1周前因饮酒、食辛辣刺激、海鲜后,出现肛门疼痛,疼痛剧烈,疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分5分,肛门前方起黄豆大小肿物,排便时手纸带血,色鲜红,无肛门坠胀感,无异常分泌物,无瘙痒,于当地医院诊断为“血栓外痔”,建议手术治疗,患者拒绝手术治疗,给予“布洛芬胶囊”“迈之灵片”对症治疗,效果差,患者为求进一步诊治,遂来就诊。刻诊：肛门疼痛,疼痛VAS评分5分,肛门前方有肿物,呈黄豆大小,排便时手纸带血,色鲜红,轻微肛门下坠感,精神、饮食一般,睡眠差,大便每日1次,大便干,舌红,苔黄腻,脉弦数。既往史：1999年于当地医院行“混合痔切除术”,具体术式不详;2018年因疾病复发再次行“混合痔切除术”,具体术式不详。肛诊(截石位)：肛门位置居中,肛周11点处可见暗紫色圆球形肿物,呈黄豆大小,可触及皮下硬而滑的包块,触痛明显。指诊：肛门收缩良好,直肠下段未扪及异常。肛门镜：未见黏膜隆起。西医诊断：血栓外痔。中医诊断：痔疮(湿热下注瘀阻证)。治则：清热凉血,消肿止痛。处方：青蒿50 g,苦参30 g,马齿苋30 g,蛇床子30 g,黄柏30 g,白芷15 g,地肤子20 g,鱼腥草20 g,丹参20 g,桃仁15 g,红花10 g。日1剂,水煎外洗,早、晚分洗(兑1500 mL温开水,熏5 min,洗5 min),共7剂。同时疼痛难忍时可服用双氯芬酸钠缓释片0.1 g。嘱清淡饮食,忌辛辣油腻饮食,避免劳累。2021年12月9日二诊,患者诉肿物减小,呈红豆大小,肛门疼痛减轻,疼痛VAS评分3分,无便血,无肛门坠胀感。肛诊(截石位)：肛门位置居中,肛周11点处可见暗紫色圆球形肿物,呈红豆大小,可触及皮下硬而滑的包块,触痛不明显。指诊：肛门收缩良好,直肠下段未扪及异常。肛门镜：未查。继用初诊方熏洗7剂。2021年12月16日三诊,患者诉肿物减小,呈绿豆大小,无明显疼痛。初诊方桃仁减为10 g、红花减为5 g。继续中药熏洗10剂。2021年12月28日电话回访,患者诉肿物消失,无疼痛。2022年3月电话回访,病情未反复,提醒平素饮食注意。

5.3 肛裂 崔某,男,21岁。2022年6月21日初诊。主诉：肛门间断疼痛6个月,加重3天。现病史：患者6个月前因食辛辣,排便时出现肛门疼痛,呈撕裂样疼痛,便后疼痛减轻或消失,伴便血,手纸带血,色鲜红,无瘙痒,肛周无分泌物,于当地社区医院就诊,诊断为“肛裂”,给予“太宁膏”外用,用药后疼痛、便血症状减轻,裂口好转,但停药后症状会反复发作,3天前患者因食辛辣刺激再次出现肛门疼痛,随来就诊。刻诊：肛门疼痛,疼痛剧烈,便后疼痛不缓解,大便带血,血色鲜红,伴肛门坠胀感,肛门后方常有少许透明分泌物,大便每日1次,大便干,舌质红,苔黄腻,脉濡数。肛诊(截石位)：肛门位置居中,无畸形,肛门后正中6点处可见一较深的裂口,基底灰白,触痛明显。指诊：后正中触痛明显,肛管紧,直肠下端未扪及异常。因患者疼痛肛门镜未查。既往史：既往体检,无过敏史。西医诊断：肛裂。中医诊断：裂口痔(湿热下注证)。治则：清热利湿,凉血止痛。处方：青蒿50 g,苦参30 g,马齿苋30 g,蛇床子30 g,黄柏30 g,白芷15 g,地肤子20 g,鱼腥草20 g,丹参20 g,白及15 g,血竭3 g。日1剂,水煎外洗,早、晚分洗(兑1500 mL温开水,熏5 min,洗5 min),共7剂。嘱清淡饮食,保持大便质软通畅。2022年6月28日二诊,肛门疼痛明显减轻,无便血,肛门坠胀感消失,无分泌物。肛诊(截石位)：肛门位置居中,外观正常,肛门后正中6点处可见一较浅的裂口,基底鲜红,触痛不明显。指诊：后正中稍触痛,肛管略紧,直肠下端未扪及异常。肛门镜未查。继用初诊方熏洗7剂。2022年7月5日三诊,患者诉病情好转,无疼痛,无其他不适。肛诊(截石位)：肛门后正中6点处裂口已愈合。指诊：直肠下端未扪及异常。肛门镜未查。嘱平素温水清洗肛周,健康均衡饮食。3个月后随访病情未反复。

按：上述三则病例虽然疾病诊断不同,但病因病机总归与湿热下注有关,故均采用李志鹏老师的中药洗剂方加减治疗。方中青蒿芳香透散为君,清热利湿凉血,消肿止痛,《五十二病方》中言“煮青蒿……以熏痔,药寒而休”。苦参、马齿苋、蛇床子清热燥湿,凉血止血;黄柏苦寒沉降,善清泄下焦湿热,可加强苦参、马齿苋、蛇床子清热燥湿之力,共为臣药。君臣相配,既透邪外出,又清透湿热、止血,缓解水肿。白芷、地肤子、鱼腥草、丹参为佐药,白芷、地肤子活血消肿排脓,燥湿生肌;丹参活血化瘀,凉血消痈,可使瘀血去而新血生,能使气机升降有序,气行津布,阴血自足,缓解大便干,在止血剂中少佐散瘀之品,使止血而不留瘀;鱼腥草清热解毒,消痈排脓。诸药合用,既可发挥清热利湿、消肿止痛止血之功,又可抑制细菌生长,减少复发,标本兼治。验案1方中加地榆炭、白头翁加强凉血止血、消肿敛疮功效。验案2方中加桃仁、红花加强活血化瘀之效,加快血栓消散。验案3方中加白及、血竭活血定痛,生肌收敛,促进裂口愈合。现代药理研究证明,青蒿及其衍生物较易通过生物膜,具有抗炎、抗肿瘤及免疫调节等药理作用,并且见效快、毒性低、不易产生耐药性[14];苦参煎汤可预防感染,减轻炎症反应和组织水肿,减少分泌物的产生,同时具有松弛肌肉的作用,可有效缓解肛管压力[15];鱼腥草具有提高机体免疫力的功效[16];鱼腥草注射液还可以抑制大肠杆菌内毒素(LPS)引起的家兔体温升高,降低血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、IL-8及前列腺素E2(PGE2)的含量,这可能是其发挥抗炎解热作用的机制之一[17];马齿苋能够改善溃疡性结肠炎模型大鼠的肠黏膜损伤,减少结肠组织内髓过氧化物酶(MPO)含量,从而减轻肠道炎症[18];蛇床子素对髓核导致的神经根炎性痛具有明显的镇痛效应,其作用机制可能是通过抑制脊髓背角磷酸化细胞外调节蛋白激酶(pERK)的活化,从而下调环氧化酶-2(COX-2)mRNA的表达有关[19];复方黄柏液能够通过调节TNF-α和IL-6水平,改善创面病理性炎症状态,促进感染性创面的愈合[20];白芷中的水合氧化前胡素、佛手柑内酯可能是其发挥镇痛作用的主要活性物质,其总挥发油、水煎液对疼痛模型大鼠均有明显的镇痛作用[21]。

6 结语

现代医学治疗肛肠疾病以手术为主,但由于术后是开放性创面,需要经常换药,创面完全愈合时间较长,并发症较多,有患者反映肛肠手术是最痛苦的手术之一,不仅给患者生活带来不便,同时造成巨大身心压力[17-18]。中药熏洗属于中医特色疗法,在治疗肛肠疾病方面具有独特的优势,起效快,操作简单,费用低,患者依从性强。李志鹏研制的中药洗剂方在痔疮、肛裂治疗方面效果显著,可有效缓改善临床症状,促进痔疮消退,促进肛裂愈合,无明显不良反应,患者接受度高,但尚缺乏大规模的临床研究数据支撑,有待将来进一步深入开展研究。