从肝论治血管性勃起功能障碍※

冯聆鹤 杨宝钟△ 徐孟娇 樊炜静 胡域锋 付常庚 王 前 原 方

(1.北京中医药大学东方医院周围血管科,北京 100078;2.上海中医药大学曙光医院周围血管科,上海 201203;3.北京中医药大学第三附属医院内科,北京 100029;4.黑龙江省牡丹江市第一人民医院血管外科,黑龙江 牡丹江 157011)

勃起功能障碍又名阳痿,是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活,且病程在3个月以上的一种疾病[1],是男科最常见的性功能障碍之一,严重影响患者的生活质量。血管性勃起功能障碍是器质性勃起功能障碍中的一大分支,据国外文献报道,在器质性勃起功能障碍患者中,由于阴茎血管功能障碍(如动脉粥样硬化、静脉漏等)所引起的占50%～60%[2]。目前西医治疗本病主要依靠药物治疗和手术治疗,药物治疗中一线用药如磷酸二酯酶-5抑制剂(PDE5i)类药物副作用较小,但部分患者疗效不明显,且多需长期服药[3],二线用药如前列地尔疗效显著,但常会引起严重的并发症[4],而手术治疗操作复杂,且治疗效果并不理想。中医早在《内经》中就记载有“阴萎”“筋痿”的病名,历代医家在治疗本病上积累了大量的经验,具有明显的优势[5]。我们在临床诊疗中从肝论治本病效果显著,现将相关经验介绍如下。

1 从肝论治理论基础

现代医学研究表明,阴茎的勃起机制在于阴茎动脉扩张,流入阴茎血量增多,使阴茎海绵体充血增大,此时阴茎筋膜下的静脉受压关闭,海绵体内血液回流受阻,故阴茎勃起得以维持[6]。动脉与静脉在阴茎的勃起过程中都起到重要的作用,无论是供血动脉流入血量不足,还是回流静脉瓣膜关闭不全,都会表现出不同程度的勃起功能障碍。临床中动脉性勃起功能障碍患者常见晨勃等生理性勃起次数减少或消失,性生活期间勃起困难,而静脉性常见勃起时间短,性生活中难以维持足够的勃起时间。

中医学理论中认为阴茎是由筋聚成,《灵枢·经脉》中有云：“足厥阴之筋,起于大指之上,上结入内踝之前,上循胫,上结内辅之下,上循阴股,结于阴器,络诸筋。”[7]《素问·厥论》中亦有：“前阴者,综筋之所聚,太阴阳明之合也。”[8]提出了综筋的概念。中医学认为,阴茎勃起过程是由脏腑、经络、气血等相互作用的结果,勃起功能障碍之病,与心、肝、脾、肾诸脏均有重要关系。相火是人生育活动的基本条件,肾主生殖,并能化生天癸,是相火的发生源头;心藏神,心神对相火有支配制约的作用;脾为后天之本,是气血生化之源,可对天癸及阴茎提供濡养和支持[9];肝藏血,亦主疏泄,其对气血的疏导是阴茎勃起的基础。古代医家对于肝在正常性生活中的重要性早有认识,在明代的《广嗣纪要·协期篇》中有云“男有三至,谓阳道昂奋而振者,肝气至也”,肝经气血旺盛与通畅是阴茎正常勃起与维持的关键[10]。血管性勃起功能障碍无论动脉性或是静脉性,均为肝所主之气血病变所致。《内经》中有云：“足厥阴之脉,循股阴,入毛中,过阴器。”[11]肝厥阴经脉布绕综筋,可见肝与阴茎综筋关系十分密切,综筋所用之气血,均为肝脉所主。肝主综筋,肝中所藏之血在肝气的疏泄下可使综筋充盈,“气为血之帅,血为气之母”,肝的气血调和通畅是阴茎勃起的根本条件。若肝失疏泄,气机郁滞,气不行则血瘀,血瘀日久,阻塞脉道,则气血不行更甚,脉中血流减少,使综筋得不到足够的气血濡养,则可见血管性勃起功能障碍中动脉性勃起功能障碍的勃起困难等症状。血液正常运行需要气的调节,肝郁日久,气机失调,气对血的运行调节功能失调,气不摄血,综筋中血液提前流出,故可见血管性勃起功能障碍中静脉性勃起功能障碍的勃起时间短难以维持等症状。结合可见,血管性勃起功能障碍的根本病机在于肝对气血运行调节的功能失调,故治疗血管性勃起功能障碍应首先从肝论治。

中医古代治疗勃起功能障碍常常从肾论治,多认为是先天不足加之后天失养导致肾虚引起,治疗上常以温肾补阳为主[12],但现在临床中却屡见服药效果差或停药后复发者。当今社会人们生活水平明显提高,体质较古时明显增强,先天肾虚者逐渐减少,但同时生活节奏加快,社会竞争加剧,情志致病增多。情志不畅首先伤肝,肝失疏泄,则气血难以通过肝之经脉充盈濡养综筋。结合国内外临床报道统计,在器质性勃起功能障碍的患者中,约超半数患者是因为阴茎血管功能障碍导致的血管性勃起功能障碍[2]。可见在当前临床中,因肝所致的血管性勃起功能障碍不在少数,其虽可常表现出许多肾虚征象,但本质上均是由肝失疏泄,“气郁”“血瘀”所致。肾主生殖,主要通过肾气激发肝经中气血下充以体现其主生殖的功能,肝调节气血的功能失常,则肾气难以促使肝经中气血下充,表面上看似为肾虚致生殖功能失常,然仔细辨证,循其病因,实则为肝郁气血不行而致肾之所主失司,肾失司在肝病之后,故临床常见用补肾之法而效微或复发[13]。故在治疗血管性勃起功能障碍时,仔细辨证,从肝论治,常可获良效。

2 临床证型

根据血管性勃起功能障碍发展过程,可大致分为“肝郁气滞”“血脉瘀阻”两个阶段。

2.1 肝郁气滞 疾病初期常辨证为肝郁气滞。肝因情志所伤,肝失疏泄,气机失调,阳气郁滞于胸中,流入脉中的阳气减少,气机推动血液运行力量变弱,故流入濡养综筋及帮助勃起的气血减少。但在疾病初期,仅为气机郁滞,尚未出现血瘀,脉道尚且通利,故在适当刺激下,剩余的阳气仍可推动血液进入综筋完成正常勃起。但因肝气郁滞,脉中阳气较正常时减少,难以维持综筋中血液持续充盈,故常见阴茎在刺激下可正常勃起,但勃起时间难以维持正常性生活,类似静脉性勃起功能障碍的症状。其他症状还可见情志抑郁或易怒、善太息、胁胀不适、四肢发凉等肝郁气滞表现,舌脉常见舌淡、苔薄白,脉弦。

2.2 血脉瘀阻 疾病中后期常辨证为血脉瘀阻。气机失调日久,阳气不行,难以推动血液运行,血行不畅,则生瘀阻,血瘀阻塞于脉道,则气血运行更加受阻,气血进入综筋更加困难,即使加以刺激,也难有足够的气血充盈综筋,故常见阴茎生理性勃起次数减少或消失,性生活中阴茎亦难以勃起,症状类似动脉性阳痿。其他症状还可见胸胁胀闷疼痛、情绪急躁、周身乏力、口唇爪甲紫暗瘀斑、腰腿疼痛等血脉瘀阻表现,舌脉常见舌质暗红或紫暗,或可见瘀斑,舌底脉络色暗扩张,脉弦涩。另外,血脉瘀阻的部位会随病程进展而变化。肝肾同属下焦,肝气郁滞,气滞则血不行,肝血先瘀,故在血瘀初期,症状主要表现为肝血瘀滞于肝中,此时综筋周围大部分血络暂未受到血瘀影响,肾气仍可以推动肝经中气血下充综筋,故症状常见胁下胀痛刺痛较明显,或可触及痞块,痛处不移,面色紫暗等肝血郁滞表现。而在血瘀后期,肝血瘀日久,脉道不通,肝经中血瘀加重,血络生瘀,此时肝经中气血不行,肾气无法起到激发气血下充的作用,血络瘀阻,亦会影响到肾的正常功能,肾之所主失司,则常可见如乏力、自汗、倦怠、腰膝酸软等肾气虚症状,若忽视其兼并的血瘀症状,常会被误认为是单纯的肾虚引起勃起功能障碍,投以温补之品而收效甚微。

3 辨证治疗

3.1 肝郁气滞证 对于处于血管性阳痿初期的肝郁气滞证患者,治宜疏肝解郁,理气和血,方选柴胡疏肝散加减。柴胡疏肝散是在四逆散的基础上加减而成,由柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、陈皮、甘草组成,是目前临床上治疗肝郁气滞证常用方药[14]。方中柴胡疏肝解郁,为君药;香附疏肝理气止痛,川芎行气活血止痛,共为臣药;陈皮、枳壳行气导滞,白芍养血柔肝止痛,共为佐药;甘草和中缓急,调和诸药,为使药。血管性勃起功能障碍患者可在本方基础上辨证加用走下焦活血的药物,如桃仁、牡丹皮、鸡血藤等,常可取得更好的疗效。若患者气滞症状较重,如胁胀疼痛不适症状,可加用青皮、郁金等增强行气力度;若患者出现肝郁化火的表现,如出现头痛目赤、口苦口干、胸胁灼痛等,可加栀子、黄芩等清热泻火。

病例1 安某,男,36岁。主诉：阴茎勃起不坚、勃起时间缩短3月余。刻下症见：阴茎刺激下可勃起,勃起不坚,自述勃起时间可维持2～3 min,较前明显缩短,不能完成性生活,晨勃等生理性勃起次数较前明显减少,自觉双胁部胀满不适,偶有四肢乏力感,平素情绪易急易怒,偶有头晕,无头痛,纳差,无胸腹部不适感,眠稍差多梦,小便可,大便正常,1～2日1次,舌淡,苔薄白,脉弦。平素身体健康,自述近1年来工作繁忙压力较大,吸烟史15年,偶有少量饮酒。辅助检查：性激素检查未见明显异常;阴茎血管彩超：阴茎深静脉瓣膜关闭不全。西医诊断：静脉性勃起功能障碍。中医诊断：阳痿(肝郁气滞)。治法：疏肝解郁,理气和血。处方：柴胡疏肝散加减。药物组成：柴胡9 g,枳壳6 g,白芍15 g,川芎9 g,香附6 g,陈皮6 g,甘草6 g,茯苓15 g,葛根10 g,焦神曲20 g,远志6 g,大枣6 g。每日1剂,水煎,分2次服,共14剂。嘱患者服药期间多休息,注意调节情志。二诊：患者自述晨勃次数较前增多,仍有勃起不坚、时间短等症状,胁胀不适症状较前稍好转,四肢乏力、头晕、纳差、眠差等症状较前明显好转,舌淡,苔薄白,脉弦。初诊方去葛根、远志、焦神曲,继服14剂。三诊：自述勃起不坚症状较前明显好转,时间可维持3～5 min,情绪较前舒畅,无其他不适症状,舌淡,苔薄,脉弦。继服二诊方14剂。四诊：晨勃良好,阴茎勃起坚硬,可维持性生活,无其他不适症状,舌淡,苔薄,脉弦。停药,嘱患者停药后注意调节情志。

3.2 血脉瘀阻证 对于血管性勃起功能障碍中后期血脉瘀阻证患者,需根据其血瘀的部位及程度选择不同的理法方药。

血瘀初期,肝气不行,则肝血先瘀,故治宜活血祛瘀,疏肝通络,方选复元活血汤加减。复元活血汤为中医大家李东恒所创,记载于《医学发明》,由柴胡、酒大黄、当归、桃仁、红花、瓜蒌根、穿山甲、甘草组成[15]。方中柴胡疏肝行气,引药入肝经,酒大黄荡涤瘀血,推陈出新,引瘀下行,两药一升一降,攻散胁下瘀滞,共为君药;桃仁、红花活血祛瘀,消肿止痛,穿山甲破瘀通络,消肿散结,共为臣药;当归补血活血,瓜蒌根入血分,助诸药消瘀散结,共为佐药;甘草缓急止痛,调和诸药,为使药。血管性勃起功能障碍患者由肝气郁滞而致血瘀,可在本方的基础上加用香附、郁金、青皮等药增加行气之力;若患者血瘀痛甚,可加乳香、没药、川芎等增加活血止痛之力;若患者出现瘀血化热表现,如发热多汗、易怒烦躁等症,可加桃仁、牡丹皮、赤芍等凉血活血,解肝中血瘀之热。

血瘀后期,肝血瘀日久,脉络皆瘀,气血难行,此时以血脉瘀阻为主,治宜活血化瘀,通络止痛,方选少腹逐瘀汤加减。少腹逐瘀汤出自王清任的《医林改错》,由当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药、延胡索、小茴香、肉桂、干姜组成,常用于治疗寒凝血瘀类的妇科疾病,主治下焦血瘀[16]。少腹指腹的下部,即脐与骨盆之间,位于人体下焦,也是男性生殖脏器所在,血管性勃起功能障碍肝血瘀滞,血脉不通,肾之所主失司,肝肾同属下焦,符合本方主治。方中当归补血活血,为血中之气药,川芎行气活血,赤芍行血化瘀,三药均入肝经,为君药;延胡索、没药行气活血,散结止痛,蒲黄化瘀通络,五灵脂活血止痛,共为臣药;小茴香、干姜、肉桂温经散寒,理气止痛,引诸药入少腹,共为佐使。血瘀日久,阳气不行,则阴寒内生,若患者出现如下肢畏寒、小便清长、大便溏稀等虚寒表现,可加用附子、吴茱萸等温阳散寒之品;若患者血瘀较重,可加用土鳖虫、水蛭等虫类破血逐瘀之品增加活血力度。

另外,血管性勃起功能障碍后期之血脉瘀阻为肝血瘀阻所致,若仅治疗少腹血瘀,肝中血瘀不解,则治标不治本,停药后脉中血瘀复生。故应根据患者具体情况,选择不同的治疗方法,可加大少腹逐瘀汤中当归、川芎、赤芍等入肝经药物的剂量,也可联用复元活血汤,亦可先治肝中之血瘀,再解血络之血瘀。在治疗肝血瘀的同时佐用疏肝气之药物亦是同理,整个治疗过程中应贯穿疏肝活血。在辨证治疗本病的同时,也需调畅患者情志,帮助患者减轻精神压力,可有助于病情缓解。

病例2 张某,男,56岁。主诉：阴茎勃起困难1年余。刻下症见：自述有性欲,阴茎刺激下无法勃起,晨勃及生理性勃起消失,双胁部胀痛,小腹部偶有胀痛感,乏力,双下肢发凉麻木,口干口苦,平素急躁,胸腹部无明显不适,纳眠可,小便频,大便正常,1～2日1行,舌质暗色红,可见瘀斑,舌底脉络紫暗扩张,苔黄,脉弦涩。既往史：2型糖尿病病史20年,吸烟史30余年,少量饮酒史。辅助检查：性激素检查未见明显异常;下肢动脉血管造影：腹主动脉多发钙化斑块,左侧髂内动脉中度狭窄,右侧髂内动脉重度狭窄,双侧股动脉多发节段性狭窄。西医诊断：动脉性勃起功能障碍。中医诊断：阳痿(血脉瘀阻证)。治法：活血化瘀,通络止痛。处方：少腹逐瘀汤加减。药物组成：当归30 g,川芎15 g,赤芍30 g,蒲黄15 g,五灵脂10 g,没药10 g,延胡索15 g,小茴香6 g,肉桂10 g,干姜6 g,红花10 g,路路通15 g,土鳖虫9 g。每日1剂,水煎分2次服,共14剂。二诊：仍有勃起困难、晨勃消失症状,小腹胀痛感较前明显好转,仍有双胁部胀痛,乏力及双下肢凉麻症状较前稍好转,仍有口干口苦,无其他明显不适症状,舌暗红可见瘀点,舌底脉络扩张,色暗,苔黄,脉弦涩。患者肝血瘀日久,考虑肝中血瘀不解则血脉瘀阻复生,治宜活血祛瘀,疏肝通络,予复元活血汤加减。药物组成：柴胡12 g,酒大黄9 g,当归30 g,桃仁15 g,红花10 g,瓜蒌根15 g,穿山甲15 g,甘草6 g,川芎15 g,乳香10 g,没药10 g,香附9 g,牡丹皮12 g,赤芍15 g。共14剂。三诊：阴茎勃起困难,脾气急躁症状较前稍好转,双胁部胀痛及口干口苦症状较前明显好转,无其他不适症状,舌质暗,表面瘀点,舌底脉络曲张,色暗,苔黄,脉弦涩。予复元活血汤合少腹逐瘀汤加减。药物组成：柴胡12 g,酒大黄6 g,当归30 g,川芎15 g,赤芍30 g,蒲黄10 g,乳香6 g,没药6 g,桃仁12 g,红花10 g,瓜蒌根15 g,延胡索15 g,路路通15 g,肉桂6 g,干姜6 g,甘草6 g。共28剂。四诊：阴茎刺激下可勃起,坚硬程度稍差,可维持1～3 min,偶有晨勃及生理性勃起,无其他明显不适症状,舌暗,表面未见明显瘀斑瘀点,舌底脉络曲张,苔薄黄,脉弦。三诊方去乳香、没药、蒲黄,当归减至15 g、赤芍15 g,红花6 g、延胡索10 g,加香附6 g、枳壳6 g、陈皮6 g。共28剂。五诊：阴茎刺激下可勃起,勃起坚硬程度尚可,可维持性生活,晨勃等生理性勃起次数较前明显增多,无其他明显不适症状,舌淡暗,舌底脉络曲张,苔薄白,脉弦。停药,嘱患者停药后戒烟,清淡饮食,注意调畅情志。

4 小结与体会

4.1 中西医诊断应明确 血管性勃起功能障碍患者常因诊断不明确耽误治疗,或自服其他药物造成不良反应及经济负担。在临床中遇到勃起功能障碍合并全身其他部位血管条件不佳,或有高血压、糖尿病、高脂血症等血管病高危因素的患者,应及时考虑是否可能为血管性阳痿,明确诊断后对症治疗,方可使症状改善。而在中医辨证方面,要准确辨证,审因论治,方能取得良好的疗效。不可见到勃起功能障碍的患者就片面断定为“肾虚”“阳虚”,如血管性勃起功能障碍患者本为肝郁气滞,血脉瘀阻,滥用温阳补品而不解其气血瘀滞,反会使气郁加重,症状不见缓解,滥补阳气,气不通则郁而化热,还会引起其他病症。故中医治疗本病应将辨证放在第一位。

4.2 针对阶段重点施治 在治疗血管性勃起功能障碍时,需辨明疾病发展的进程,明确“气郁”“血瘀”的轻重及程度,在贯彻疏肝活血这一根本疗法的同时,根据疾病的发展阶段选取不同的治疗方法。血管性勃起功能障碍初期为肝郁气滞,中期为肝血瘀阻,后期为血脉瘀阻,应根据这三个阶段辨证施治,在辨证选方的同时加减用药兼顾兼症。在治疗的同时不能忽视肝郁血瘀这一基本病机,在治疗气滞时佐以活血,在治疗血瘀时不能单纯化瘀通络,也应兼顾肝中之瘀血气滞,加以行气活血。在血管性勃起功能障碍血瘀时,若合用疏肝活血通络之法疗效不佳时,可考虑先治疗肝中血瘀,肝中瘀解则气血调畅,再治疗血脉瘀阻,则血脉瘀阻不会复生。

总之,中医治病的最大特色便是辨证,治病必求于本,在辨证过程中应独立思考,认真仔细辨证,抓住疾病的本质,在此基础上合理选方用药施治,才能真正展现中医治病的优势。