基于“证素”理论探讨袁长津治疗肺癌经验※

周 畅 李荣慧 彭素娟

(湖南中医药大学第二附属医院肺病科,湖南 长沙 410005)

肺癌发病早期较为隐匿,出现症状时病情多已经进展为晚期,因而错失最佳手术治疗时机。近年来,西医在肺癌靶向药物治疗方面取得了很大的进展,但因价格昂贵,给患者家庭及社会带来沉重的经济负担[1]。中医学中虽然并没有明确的肺癌病名,却有很多与肺癌相仿的病症描述,如《难经》曰：“肺之积,名曰息贲。”[2]此息贲其实就是指肺部积块,李东垣并研制有息贲丸,专门用于治疗此类病症[3]。另外中医药治疗具有简、便、效、廉的特点,在治疗肺癌方面不仅取得了很好的疗效,也具有明显的经济优势[4]。

袁长津,主任医师、教授,硕士研究生导师,第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省名中医[6]。袁长津教授从事中医药临床科研与诊疗实践工作四十余年,对中医疾病的预防与治疗独树一帜,精于内科疑难杂病的诊治。现将袁长津教授基于“证素”理论治疗肺癌的经验介绍如下。

1 肺癌的证素

中医学中的“证”是对疾病发生发展的概括,是中医诊治疾病的前提和基础[7]。证素即是构成证名的要素,依据中医理论确立组成证型的最小单元,其体现了中医辨证的基本规律、实质及特征,一般可分为病性证素和病位证素[8]。国内不同学者对肺癌的证素多有研究。李杨枝等[9]通过文献挖掘技术总结国医大师辨治肺癌的临证经验,得出肺癌的证素要素中痰(20.41%)、气虚(19.27%)、血瘀(16.10%)、阴虚(13.61%)、火(11.56%)、癌毒(9.52%)6种最为常见。王露等[10]通过对非小细胞肺癌中医证素分布规律及特征进行数据挖掘,结果显示其病位主要在肺、脾,病性分为虚实两端,虚以气、阴、阳三虚为本,实以痰、瘀、湿、热为标。邓正亭等[11]通过数据挖掘得出中晚期非小细胞肺癌主要证型是气阴两虚,其证候要素主要围绕痰、瘀、热、毒、湿,病位主要为肺、脾、胃。袁长津教授则结合前人研究结果以及自身的临床经验认为,肺癌的病性证素以正虚与痰、气、热(火)、毒、瘀等病理因素相互搏结为主,病位证素以肺、脾为主,临床并也多以此立论,辨证施治。

2 肺癌的病因病机

《金匮要略心典》言：“无形之邪入结于脏,必有所据,水、血、痰、食,皆邪薮也。”[12]袁长津教授结合自己的临床实践认为,疾病产生的途径主要有两条：一是机体内有形的病理产物致病,如瘀血、痰饮、滞食等,二是机体自身的气血阴阳脏腑经络失调,从而产生疾病[6]。袁长津教授认为,无形的邪气往往与体内的水、痰、血、积等这些有形的邪毒相结合,形成诸如瘀血、痰饮、滞食的病理产物而致病,此时治疗当首先细辨其病性证素,针对证素行以利水、祛痰、化瘀、消食等治法,而非一味的使用祛邪解毒之药。对于肺癌而言,其病程缠绵,日久正气亏虚,肺脾母子相关,肺气激发推动无力,脾虚则湿浊无以化,肾虚则秽浊无以泻,最终饮凝为痰、血停成瘀[13]。

2.1 痰瘀致病 袁长津教授认为,肺癌是顽痰死血互结成块,聚于肺中而为积。《仁斋直指方》曰：“夫痰者,津液之异名。”[14]说明痰是由津液输布失常时产生的,津血同源,二者相互渗透。《灵枢·痈疽》又言：“津液和调,变化而赤为血。”[15]津血又同为脾所运化,水谷精微入中焦,依靠脾之运化和统摄,同时还需要肺气的推动,从而运行全身。肺脾遭受外邪侵袭,或素体肺脾虚,均可导致津液运行输布失司而成痰瘀。朱丹溪指出“痰挟瘀血,遂成窠囊”[16]。痰瘀形成后仍可互相影响,不断加重病情。痰浊阻滞,气机郁滞而血亦难行,或痰浊日久化热,煎熬血液,血液浓缩可成瘀血[17]。瘀血日久,阻碍气机运行,津液流动不畅,亦可成痰浊,《血证论》云：“血积既久,亦能化为痰水。”[18]由此可见,痰瘀致病,彼此影响,日以积大,形成肺积[19]。

2.2 肺脾功能失调 肺为华盖且为娇脏,外邪首袭肺脏,久之则子病犯母,影响脾脏,《医碥》云“脾土生金”[20],且肺脾两经同属太阴,肺脾两脏经气相通,若一脏受邪易影响另一脏[21]。《素问·经脉别论》亦言：“脾气散精,上归于肺。”[15]津液的运行输布由脾转运上至肺,肺气宣发肃降推动津液运行输布全身。因此,袁长津教授认为,脾土旺则生金,若脾虚则生痰生瘀,累积于肺,遂成肺积。

3 辨证论治

3.1 痰瘀共消除邪薮 袁长津教授深得“百病多由痰作祟”“百病多由污血者多”“痰生百病,痰生怪病”理论之精髓,认为痰饮和瘀血致病十分广泛,并且变化多端,尤其是年老久病、疑难杂症等,常常兼夹有气血津液阻滞,痰饮瘀血较易形成[6]。此外,袁长津教授十分赞同“痰是瘀的初期阶段,瘀是痰的进一步发展 ”之观点,因此在肺癌的临床诊疗中,强调初期以治痰为主,中后期痰瘀共消,甚至是虚证,若见其有痰瘀之征,亦主张先从痰瘀论治,再补其虚。

袁长津教授临床上在祛痰方面,常用自拟方剂宣肺清痰饮治疗。宣肺清痰饮药物组成：麻黄6 g,陈皮10 g,桑白皮15 g,杏仁10 g,甘草6 g,茯苓15 g,蒲公英30 g,半夏10 g。本方是由华盖散合二陈汤加减而成。《太平惠民和剂局方》指出华盖散可治“肺感寒邪,咳嗽上气。”[22]《石室秘录》言：“痰治者,痰塞于咽喉之间……故立二陈汤。”[23]肺主一身之气,肺气壅塞则咳喘,此方中麻黄、杏仁宣降相调,使肺气宣肃有常;甘草甘缓,外可调和表里祛痰止咳,内缓麻黄峻烈之性;半夏降气止咳化痰;桑白皮泻肺利水祛痰;陈皮、茯苓健脾化湿,以绝生痰之源;蒲公英可去体内郁热而不伤脾胃,为袁长津教授常用经验药。诸药相配,可使咳喘去、肺气行。对于痰量较多,并有脓痰者,常合苇茎汤加减。袁长津教授认为,桃仁、冬瓜仁相配,一可化其瘀,二可去其浊,薏苡仁祛湿浊,苇茎清肺热,如此可津液调和,痰瘀共除。而现代研究发现苇茎汤作用于肺癌时,具有诱导细胞凋亡、抗血管生成、细胞毒作用、提高免疫等功能[24]。袁长津教授在行瘀方面,则喜用血府逐瘀汤加减。《血证论》中有言：“王清任著《医林改错》,论多粗舛,唯治瘀血最长……凡痨所由成,多是瘀血为害。”[18]与此同时,袁长津教授还常加用虎杖、白花蛇舌草等具有抗瘤消积作用的中药。现代医学研究显示,虎杖中的有效成分白藜芦醇、槲皮素、芹菜素、木犀草素、大黄素等可通过多种信号通路抑制肿瘤细胞生长,并促进肿瘤细胞凋亡[25];白花蛇舌草中的现萜类、蒽醌类、甾醇类、黄酮类、多糖类等化学成分也均有明确的抗癌作用[26]。

3.2 肺脾同治行气血 袁长津教授临床中始终坚持“以通为安、以和为贵、以人为本、攻补适度、顺应自然”的治法组方原则[6]。其中“以和为贵”的内涵即为健和脾胃、和解病邪。袁长津教授认为,脾胃为气血生化之源,居中央,以灌四旁,若脾胃健运,可上输精微,滋养肺脏,则卫气固,邪无所入,若脾胃失调,则百病生。从临床来看,不论何种病症,患病日久者,多可出现食欲不振等脾胃受损现象,即脾胃亦失调,因此脾胃和调实为体健之基础。故而袁长津教授对于肺癌本虚邪结或缠绵日久者,多以调和脾胃为主,如此后天之本健运,正气足则邪气退。肺癌日久,患者精气神耗伤,出现食欲减退,甚至反胃呕吐等病症,乃是肺脾同病[27],临床常采用补中益气汤合四君子汤加减治疗。《内外伤辨惑论》言：“脾胃一虚,肺气先绝,故用黄芪以益皮毛而闭腠理……胃中清气在下,必加升麻、柴胡以引之。”[28]袁长津教授认为,肺癌日久气滞痰瘀于内,予补中益气汤合四君子可使脾气升清有力,运行调达,可行水谷之精微,达到通畅血脉,充养肺脏的目的[29]。临证加减：干咳少痰者,加麦冬、贝母、沙参;内有郁热,可加柴胡、黄芩、半夏;气短、乏力者,加太子参、五味子、黄精;咳吐黄色脓痰者,加黄芩、瓜蒌、桑白皮、苇茎汤;口渴、烦热、气喘明显者,可加麻黄、杏仁、生石膏、僵蚕、地龙;胸痛者,可加全蝎、葶苈子、虎杖;热象较甚者,可予蒲公英、黄芩。

4 典型病例

陈某,男,54岁。2019年12月27日初诊。主诉：肺癌术后化疗后虚弱、喘促6个月。患者因咳嗽、痰中带血于当地某医院查胸部CT检查显示右肺占位病变,诊断为“右肺周围型肺癌”。后于2019年2月 25日在全麻下开胸行右肺下叶癌根治术,术后病理检查为“低分化癌(腺鳞癌),肺门淋巴结有癌转移(2/4)”,术后已完成4周期化疗,近日又出现感冒症状,随来就诊。刻诊：头痛,恶寒,发热,口苦,咽痛,咳嗽、气喘较前加重,咯吐淡黄色痰涎,舌苔黄,脉弦细。西医诊断：右肺周围型肺癌术后。中医诊断：肺积(外寒内饮证)。治法：疏散风寒,宣肺化痰。方药：宣肺清痰饮加减。处方：柴胡15 g,茯苓15 g,黄芩15 g,半夏10 g,麻黄8 g,桑白皮15 g,杏仁10 g,党参15 g,羌活15 g,桔梗10 g,蒲公英30 g,炒枳壳10 g,白僵蚕12 g,甘草6 g,白花蛇舌草25 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2020年2月20日二诊,服上方后,患者自觉咳嗽气喘明显改善,已无头痛、恶寒、发热等症。现偶有咳嗽,微气喘,时有胸闷不适,心悸,口咽干燥,气短,乏力,舌苔薄白,脉弦细。辨证：气阴两虚证。治法：补中益气,培土生金。方药：补中益气汤合四君子加减。处方：黄芪30 g,当归12 g,黄精18 g,五味子8 g,南沙参30 g,百部18 g,麦冬18 g,丹参18 g,党参15 g,升麻8 g,黄芩18 g,白花蛇舌草30 g,柴胡8 g,白术15 g,陈皮10 g,太子参15 g,甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。患者后复诊四次,均以上方加减治疗。2021年10月25日再诊,诉近日咳嗽、气喘,右侧胸痛加重,小便量少色黄,舌淡紫、苔薄黄而润,脉细,经胸部CT检查发现有少量胸水。辨证：水饮内停证。方药：血府逐瘀汤加减。处方：柴胡12 g,薏苡仁30 g,葶苈子18 g,炒枳壳10 g,地龙15 g,赤芍13 g,丹参15 g,红花6 g,猪苓30 g,桑白皮18 g,当归12 g,百部15 g,白花蛇舌草30 g,黄芩15 g,沙参30 g,麻黄8 g,黄芪30 g,桃仁10 g,甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2022年3月2日来诊时,患者自诉咳嗽、胸痛诸症已痊愈,经检查胸水已消失,白细胞总数及癌胚抗原指标均已在正常范围。

按：本例患者初诊时咳嗽、气喘、咳黄色痰涎等症状,均为外感风寒,痰热蕴肺所致,故予宣肺清痰饮以宣肺化痰清热,因患者热象较重,故去原方中性温之陈皮,以防加重其热;加柴胡、黄芩清热解郁;党参益气扶正;羌活解表散寒;白僵蚕祛风止痛,化痰散结;炒枳壳理气化痰;桔梗宣肺利咽;白花蛇舌草清热解毒,抗癌。二诊时患者外感已愈,肺癌长期消耗,出现肺脾气阴两虚之症,故以补中益气汤合四君子汤加减培土生金。2021年10月25日再诊时患者饮停胸胁,故予以血府逐瘀汤加减活血化瘀,泻肺祛饮,而诸症全消。

5 小结

袁长津教授临床中基于肺癌的证素辨证,通过分析痰饮、血瘀贯穿肺癌发展的全过程,以及癌病的不断消耗致肺脾本虚的病机,提出“痰瘀共消除邪薮、肺脾同治行气血”的治疗原则,并对经典方剂进行化裁,结合临床进行加减,形成针对性的处方,经过临床的长期验证,确实有良效。