艾司氯胺酮与右美托咪定预处理在小儿单眼眼底检查中的应用研究

李瑜 胡莹 邱永升#

（1 郑州大学附属儿童医院 河南 郑州 450018；2 河南省儿童医院 郑州 450018；3 郑州儿童医院 河南 郑州 450018）

在医院行临床检查时，小儿群体较为特殊，常伴有恐惧紧张的状态，难以控制，如果镇静效果不佳，不但会影响检查结果的准确性，还极有可能损害患儿的身体健康[1]。眼科检查过程对小儿身体的刺激较大，包括部分侵入性操作，再加上眼部神经解剖学特征，表现得更为敏感，因此对镇静镇痛的要求也更高[2]。此外眼科检查在眼位上还有特殊的要求，需固定眼球便于检查操作，因此，需慎重选择镇静处理药物和方法。艾司氯胺酮比普通氯胺酮具有更强的镇静镇痛效果，且副作用明显减少，起效时间短，一定程度上可减少使用的剂量[3]。而右美托咪定则多用在小儿镇静管理工作中，但却存在镇痛效果有限，可能影响小儿血流动力学指标等劣势。本研究选入医院在2022年全年收治的100 例行小儿单眼眼底检查的患儿，探讨艾司氯胺酮与右美托咪定预处理的应用研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年1～12月医院收治的100 例行单眼眼底检查的患儿，以麻醉方案不同分为观察组和对照组各50 例。观察组男26 例，女24例；年龄2～6 岁，平均（4.10±0.70）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级27 例、Ⅱ级23 例。对照组男27 例，女23 例；年龄在2～6 岁之间，平均（4.00±0.70）岁；ASA 分级：Ⅰ级与Ⅱ级各25 例。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：202105074）。

1.2 入组标准 纳入标准：（1）在医院行眼科检查的青光眼、视网膜脱落等眼科疾病；（2）ASA 分级在Ⅰ～Ⅱ级之间[4]；（3）年龄在2～6 岁之间；（4）家属均知晓本研究的目的及流程，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）对艾司氯胺酮和右美托咪定有使用禁忌证者；（2）在术前应用其他镇静或镇痛药物者；（3）存在神经系统疾病或发育迟缓、智力低下问题者；（4）合并重要脏器功能障碍者；（5）研究不配合，或中途退出者。

1.3 镇静方法 行镇静处理前要求患儿常规禁食6 h，禁饮2 h，待送患儿进入手术区等待后为其实施便捷式心电监护，监测患儿血氧饱和度、心率等情况，同时佩戴无创血压计进行血压检测。在患儿家属怀抱中为其实施镇静处理，滴鼻前清理干净患儿鼻腔的分泌物，过程中取患儿半卧位，保持头部稍稍后仰，将药物原液滴入患儿两侧鼻孔当中，轻揉鼻翼确保药液吸收。对照组患儿应用2 μg/kg 右美托咪定（国药准字H20032031）滴鼻，在患儿另一侧鼻孔滴入等量生理盐水。观察组患儿则进行0.25 mg/kg 盐酸艾司氯胺酮注射液（国药准字H20193336）滴鼻，另一侧鼻孔进行2 μg/kg 右美托咪定滴鼻。由1 名医护人员负责使用1 ml 注射器配制药物进行镇静诱导和观察，在患儿入睡后麻醉医生根据密西根大学（UMSS）镇静评分对患儿镇静深度情况进行评估，在判断其达到3 分时可放置在平车上送往检查室进行检查，检查内容如手持眼压测量仪测眼压、超声测量眼轴、曲率等。若在给药后30 min 患儿的镇静评分低于3 分，则要予以滴鼻补救，即1 μg/kg 右美托咪定联合0.25 mg/kg 的艾司氯胺酮，通过静脉药物或吸入等方式麻醉，完成后续检查。在检查过程中以保障患儿安全为主，医护人员提前准备各种急救药品和呼吸支持设备，若出现严重的副作用则要即刻停止检查进行急救。若患儿出现低氧血症，也就是脉搏血氧饱和度在93%以下，则双手托住患儿下颌采用面罩为其进行加压给氧。若患儿心率低于术前20%则为心动过缓，要尽快提供0.01 mg/kg 阿托品（国药准字H20042491）处理。若患儿出现恶心呕吐症状，则提供0.2 mg/kg 托烷司琼（国药准字H20200223）。患儿完成检查后送至麻醉后监测治疗室（PACU）观察，等待患儿苏醒。

1.4 观察指标 （1）记录两组患儿滴鼻首次成功率（从首剂滴鼻给药后成功完成检查获取有效诊断报告）、镇静起效时间（从首剂给药到满意镇静）、检查时间和镇静复苏时间（从满意镇静到出PACU 时间）。（2）比较两组在T0 镇静前、T1 镇静成功后、T2检查结束后、T3 出PACU 前几个阶段的心率（HR）、呼吸次数（RR）和血氧饱和度（SpO2）变化情况。（3）记录过程中出现的心率下降、呼吸抑制、眼球震颤、苏醒延迟、恶心呕吐等不良事件发生情况。（4）比较两组苏醒质量。采用UMSS 评分标准评估苏醒质量[5]。0分表示清醒，1 分表示困倦但对言语有反应，2 分表示昏昏欲睡对接触有反应，3 分表示深度睡眠对明显生理刺激反应较弱，4 分表示无法唤醒，对刺激也无反应。（5）比较两组镇静处理满意度。采用医院自制的满意度调查问卷供患儿家属填写，满分为100分，分数越高表示患儿家属对医院的镇静处理越满意。

1.5 统计学方法 将研究数据录入SPSS24.0 统计学软件中处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较 观察组患儿镇静首剂成功率高于对照组，镇静起效时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组相关指标比较（±s）

表1 两组相关指标比较（±s）

组别n检查时间（min）镇静首剂成功[例（%）]镇静起效时间（min）镇静复苏时间（min）观察组对照组t/χ2 P 50 50 11.20±7.10 10.50±6.60 0.511 0.611 46（92.00）34（68.00）9.000 0.003 14.60±4.20 22.30±3.50 9.959 0.000 46.70±9.20 45.40±10.20 0.669 0.505

2.2 两组不同时点呼吸指标比较 在药物达到镇静深度时两组患儿RR 均下降，检查操作时则恢复到镇静前水平（P＞0.05）。SpO2则在其用药后轻微变化，随后也快速恢复，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时点呼吸指标比较（±s）

表2 两组不同时点呼吸指标比较（±s）

T3 SpO2（%） RR（次/分）观察组对照组组别nT0 SpO2（%） RR（次/分）T1 SpO2（%）RR（次/分）T2 SpO2（%） RR（次/分）50 50 t P 99.3±1.2 99.2±1.4 0.383 0.702 18.9±1.4 19.3±1.2 1.534 0.128 97.7±1.9 97.5±2.1 0.499 0.619 16.2±1.8 16.5±2.3 0.726 0.469 99.5±1.2 99.1±1.6 1.414 0.160 18.1±1.0 18.5±2.1 1.216 0.227 99.0±2.1 99.3±1.0 0.912 0.364 19.4±1.2 19.4±2.0 0.000 1.000

2.3 两组不同时点心率指标比较 两组患儿T0 时心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1 时均下降，对照组患儿下降幅度较大（P＜0.05）；T2、T3 时心率逐渐恢复（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不同时点心率指标比较（±s）

表3 两组不同时点心率指标比较（±s）

组别nT0T1T2T3观察组对照组50 50 t P 94.3±11.6 95.6±8.5 0.560 0.576 85.6±8.4 81.2±12.1 2.112 0.037 89.1±7.3 87.6±10.2 0.846 0.400 90.2±6.2 89.6±8.2 0.413 0.681

2.4 两组不良事件发生情况比较 观察组心率下降不良事件的发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良事件发生情况比较[例（%）]

2.5 两组苏醒质量比较 两组患儿苏醒质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患儿家属对镇静处理的满意度评分高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组苏醒质量比较（分，±s）

表5 两组苏醒质量比较（分，±s）

组别n苏醒质量满意度评分观察组对照组50 50 t P 1.52±0.78 1.63±0.64 0.771 0.443 95.7±3.2 83.8±3.6 17.470 0.000

3 讨论

人的角膜感觉神经末梢丰富，轻微刺激或损伤即可导致流泪和疼痛等不适感，当前小儿眼科疾病的发病率较高，如青光眼、视网膜脱落以及常见于早产儿身上的其他眼科疾病。但小儿在进行单眼眼底检查时受到年龄小、认知和语言能力有限的影响，大多无法配合检查顺利进行，这就需要为其进行深度镇静处理，同时注意镇静过程对患儿机体造成损伤，确保其顺利完成检查工作[6]。有研究发现，在应用其他药物如七氟烷等镇静处理检查时，患儿术中容易出现屏气等问题，且麻醉的深度也难以把控，若麻醉过深还会导致患儿瞳孔收缩，影响检查[7]，因此需要合理谨慎选择药物。

在常用且有效的药物中，右美托咪定无色无味，具很高的生物利用度，产生的刺激较小，因此被诸多患儿家属所接受[8]。经鼻给药适合小儿，容易使小儿自然入睡。但实践发现，单一使用右美托咪定的镇痛效果一般，起效时间较长，若加大剂量又会引发诸多不良事件的发生[9]。相关研究显示应用右美托咪定首剂滴鼻失败的病例中，大部分患儿30 min 内镇静深度未能达到UMSS 的3 分[10]，因此在安全性和镇静效果上均不提倡单一应用右美托咪定。艾司氯胺酮则属于氯胺酮右旋单体，其除了具备氯胺酮的基本作用外，还有阿片类受体激动的作用，因此镇痛镇静的效果更强，此外还有高度脂溶性，经鼻腔给药可确保快速吸收，生物利用度也非常高[11]。有研究对比0.2mg/kg 与0.4 mg/kg 艾司氯胺酮滴鼻剂量的效果，发现其可有效达到镇痛目标，即快速产生镇痛所需要的血药浓度，并且不会给患者的机体感觉功能造成影响[12]。观察组采用0.25 mg/kg 的剂量符合研究要求的标准。联合用药下，既能诠释艾司氯胺酮小剂量的镇痛价值，又能协同增强右美托咪定的镇静效果，此外艾司氯胺酮拟交感的作用也可发挥出来，帮助患儿稳定心血管指标，这样就能保持艾司氯胺酮直接负性肌力效应及中枢交感神经刺激之间的平衡[13～14]。观察组患儿在心率指标方面的维持效果明显比单一用药的对照组更好（P＜0.05）。也有研究发现[15]，恶心呕吐是艾司氯胺酮最为常见的不良事件，但联合右美托咪定运用的情况下，恶心呕吐发生的概率甚至不足2%，可见右美托咪定可减少艾司氯胺酮引发的恶心呕吐症状，但至今该机制尚未明确。在其他不良反应方面，联合用药下患儿心率保持更稳定（P＜0.05）。综上所述，联合艾司氯胺酮与右美托咪定预处理应用于小儿单眼眼底检查，可提高镇静成功率、苏醒质量，缩短起效时间，确保患儿各项指标稳定，同时降低不良事件发生率，提高满意度。