精细化护理对内瘘球囊扩张术后患者的护理效果研究

周甜甜，邹迪莎，陆扬丹，易柏林

（桂林医学院附属医院肾内科，广西 桂林 541001）

随着社会经济发展，人们生活水平的提高，老龄化社会日渐加重，血液透析患者人数逐渐上升。血液透析主要用于治疗急性和慢性肾衰竭，尤其是慢性肾衰竭﹑尿毒症的维持治疗。国内研究数据显示[1-2]，目前首选的血液透析血管通路是自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。若患者长期进行血液透析，内瘘的通畅性易受各种因素影响，而内瘘球囊扩张术是当下治疗内瘘狭窄最有效的手段。内瘘球囊扩张术起初用于扩张下肢动脉硬化狭窄，1999 年意大利Bacchini 等首次将超声引导下球囊扩张术用于移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）狭窄的治疗，后用于AVF 至今。其具有可反复运用﹑安全﹑伤口小﹑通畅性更强等优点[3]。但为提高患者的生活质量及治疗效果，后期的护理更加不可忽略。精细化护理是以“精﹑准﹑细﹑严”为标准，全方位为患者提供个性化服务，提高护理工作质量与效率的一种护理方法。本文主要探讨精细化护理对内瘘球囊扩张术后患者的护理效果，本研究已通过桂林医学院附属医院伦理委员会批准，审批号为2019WJWZCLL-20，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年8 月在本院行内瘘球囊扩张术的30 例患者。其中男12 例，女18 例，年龄23～74 岁。23 例左动静脉内瘘，7 例右动静脉内瘘；血液透析人数频率百分比：每周1 次占10%，每周2次占37%﹑每周3 次占40%﹑两周5 次占13%。将选取患者随机均分为观察组与对照组，各15 例，对照组采用传统护理模式，观察组采用精细化护理模式。

纳入标准：（1）患者均神志清楚﹑无沟通障碍，术前当日未行血透治疗，均行人工造瘘术彩超确诊内瘘情况；（2）符合内瘘球囊扩张术适应证：内瘘自然血流量＜500 mL/min，达不到血液透析处方血流量，透析静脉压升高等[4]；（3）签署介入诊疗知情同意书，无出血倾向及禁忌证。

排除标准：（1）严重心脑疾病；（2）严重出血倾向；（3）导丝和导管不能通过的重度狭窄或闭塞性病变；（4）依从性差。

1.2 手术设备与耗材

多普勒超声一台，一次性使用球囊充压装置，超滑导丝，导管鞘，耐高压球囊，普通外周球囊。

术前为患者备皮更换病号服，行相关宣教，血压高者遵医嘱给予降压药治疗，环境予空气消毒机消毒，病房尽量保持安静，手术间备好抢救药品及设备。

1.3 手术方法

术中给予患者心电监护﹑氧流量1 ～2 L/min 中心吸氧﹑建立静脉通道。嘱患者仰卧，手术上肢平伸，常规肩关节以下肘前区消毒，铺手术巾，高年资医生采用B 超引导观察血管走向，明确狭窄部位测量直径。以2%利多卡因局部麻醉，在超声引导下选取病变部位上8 ～10 cm处，用20 G 留置针进行逆血流方向穿刺。置入穿刺导丝，观察血管纵切面。拔出穿刺针，置入6 F 导管鞘，经导管鞘常规肝素化，更换超滑导丝，导丝与导管相配合操作，经超滑导丝引入普通外周[（3 ～6） mm×40 mm]球囊或高压[（4 ～7）mm×40 mm]球囊到达血管狭窄及闭塞部位进行扩张。球囊通常以2 atm 为标准，间隔5 s，逐步增加压力，边加压边观察扩张情况及患者主诉，每个狭窄部位扩张3 次，每次1 min，再次通过超声确认狭窄部位扩张效果是否达到预期：狭窄内径＜30%，血流量增加，触诊内瘘处震颤增强，听诊血管杂音明显。然后依次将球囊﹑导丝﹑导管鞘拔出，予纱球人工按压10 min 止血，再予胶布固定，送回病房。

1.4 方法

（1）对照组：给予传统护理。

术后观察内瘘情况：观察患者穿刺处有无渗血，红﹑肿﹑热﹑痛，弹力绷带或敷料松紧度是否合适，内瘘是否触及震颤，听诊可有血管杂音。遵医嘱予患者心电监测6 h 或24 h，观察其生命体征变化，予低分子量肝素注射液5000 IU 皮下注射。

术后进行相关宣教：免费发放相关宣传资料，食盐标准刻度勺，告知患者球囊扩张术后弹力绷带加压者24 h 后医生给予拆除；胶布包扎者，每半个小时医护人员予松解一根（共三根），不可自行解除。术侧肢体保持干净，敷料干燥，衣袖宽松，避免受压，不可监测血压﹑静脉输液﹑抽血﹑提超过10 kg 重物，不能弯曲大于30°，可适当抬高，促进静脉回流，减轻水肿。但术后仍有再次发生狭窄的可能性，应当每日自我监测内瘘震颤，适当地进行内瘘肢锻炼，局部热敷或微波理疗。冬日可穿设计内瘘手臂外侧拉链式上衣，方便血透操作﹑内瘘监测﹑有利于保暖。平时每日选择低盐低脂优质蛋白饮食，严格控水。养成良好的个人卫生习惯，避免伤口感染，合理安排作息时间，以免加重病情。

定期复查，建议每3 个月复查一次彩超，若内瘘震颤减弱或消失，立即就医，6 h 内为拯救内瘘的黄金时间。

（2）观察组：给予精细化护理。

建立精细化护理团队：成员由主管医生﹑护士长﹑护士组成，统一定期培训及考核，在传统护理基础上采用一对一护理，对环境严格消毒﹑进行心理护理及饮食指导，医护人员的宣教内容与操作应具备统一性并严格按要求执行，避免差异性。

患者术后护理：注重服务态度，接待礼仪，保持环境安静，做到“走路轻﹑说话轻﹑操作轻﹑关门轻”；每半小时巡视病房，主动陪护患者﹑查看内瘘肿胀情况﹑询问患者不适，患者通过主观感受准确描述自身疼痛部位﹑程度﹑持续时间，护理人员可根据患者喜好转移其注意力，疼痛患者遵医嘱予药物缓解不适感，若无消退者可避开穿刺处3～4 cm进行冰敷或用50%硫酸镁湿敷﹑新鲜土豆切成约2 枚一元硬币厚度外敷，外加喜辽妥软膏局部涂抹[5]；内瘘震颤减弱者，遵医嘱予静脉滴注0.9%氯化钠注射液250 mL﹑频次为qd，每日微波治疗，每天3 次，每次20 min。

制定针对性护理及饮食方案：如高血压患者应告知监测血压﹑控制血压的重要性，避免情绪激动；糖尿病患者应注意饮食宣教，在注射胰岛素情况下，严格控制血糖在正常范围内，预防低血糖，减少糖类及油脂摄入；心衰患者应严格控制水摄入，以卧床休息为主，监测尿量；根据患者不同病情制定针对性的每周营养餐，由营养食堂配送。

建立安全体系：每半小时巡视病房，对患者所需，及时提供帮助，做到有效沟通，对病情严重者，多关心患者需求，加强对跌倒防护的重视，说明24 h 留陪人的目的及床上大小便的缘由。

发放肾病资料书，每周开展小课堂：书中详细说明疾病知识﹑饮食食谱﹑运动等相关资讯，每人一本，但因患者文化水平参差不齐，精细化护理小组需采取一对一模式，根据视频及现场情景演练，反问提问，每天进行1 ～2 次，直到患者掌握。

透析观察及护理：术后第2 天由高年资医生及血透室工作3 年以上，工作经验丰富的护士针对血管评估结果在B 超引导下进行穿刺血透，穿刺时严格执行无菌操作，动作应轻柔麻利，避免反复穿刺破坏血管及使用止血带，选择在球囊扩张患侧口角外2 ～3 cm 处进行穿刺，血流180 ～200 mL/min 为宜。穿刺成功后针斜面向下，减少对血管壁的损伤，观察穿刺处有无渗血﹑肿胀﹑疼痛及静脉压高低，患者血压波动情况。透析后穿刺处应折叠约1 cm 纱布固定加压止血，以按压强度可触及血管震颤不出血为宜，不可使用压脉带。透析后告知患者24 h 内严禁剧烈运动[6]，建议两次血液透析干体重增长≤5%。若无直立性低血压﹑未控制的高血压﹑心力衰竭﹑严重的心包积液﹑糖尿病视网膜病变﹑不稳定的心绞痛及重度水肿，2004 年美国医学会（AMA）认为血液透析患者每周可适当进行3 ～5 次户外运动，每次15 ～30 min最为合适，以提高机体抵抗力，防止心血管疾病的发生，预防骨质疏松，改善心理及缓解紧张情绪，降低死亡率，提高生活质量。运动方法可选择脚踏车﹑散步﹑瑜伽﹑太极等[7]。

心理护理：告知患者及家属球囊扩张术的成功率，动静脉内瘘使用的重要性，针对不同的问题给予不同解决方案，动态评估，班班交班。采用开放式询问患者，了解患者内心所急。同时与同科室内瘘球囊扩张术后患者相互交流经验，提高认知性。科室每年也组织肾友会，进行肾脏疾病的普及。住院期间，患者加入微信交流群，出院后日常问题也可群中咨询，有专业医护人员解答，也可来电解惑。

出院随访：每3 个月﹑6 个月﹑12 个月﹑18 个月进行电话回访，会告知患者内瘘维护的方法，建议患者每3 个月复查彩超，当血透血流量低于200 mL/min，彩超内瘘狭窄处内径低于1.5 mm 等，建议住院行球囊扩张术。了解患者心理活动变化，及时给予心理安慰及解答疑惑，缓解其因疾病或生活上所带来的担忧及不适，建立对抗疾病的信心，提高患者生活质量及内瘘的使用率[8-11]。

1.5 观察指标

（1）比较两组动静脉内瘘球囊扩张术患者术后肱动脉血流量﹑吻合口头侧3 cm 节段管腔内径及PSV。

（2）术后再次狭窄﹑术后人工血管重建﹑术后并发症。

（3）满意度调查：对术后两组患者予电话回访﹑问卷统计，采取本院满意度调查表，总分为100 分，不足80 分为不满意，80 ～89 分为较满意，90 ～100 分为满意，满意度=（满意+较满意）数/总数×100%[12]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析，计数资料以率（%）形式表示，使用 Fisherχ2检验，计量资料以均数± 标准差（x-±s）形式表示，使用样本t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关参数比较

观察组各项血流量﹑内径高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 超声引导下内瘘球囊扩张术后相关参数比较（±s）

表1 超声引导下内瘘球囊扩张术后相关参数比较（±s）

组别 例数 扩后肱动脉血流量（mL/min）扩后吻合口头侧3 cm节段管腔内径（mm） 扩后吻合口头侧3 cm 节段PSV（cm/s）对照组 15 604.73±224.15 3.44±0.50 157.40±66.84观察组 15 965.33±281.63 3.85±0.53 232.53±74.76 t 值 3.880 2.188 2.902 P 值 0.001 0.037 0.007

注：PSV 为收缩期峰值流速。

2.2 术后内瘘狭窄发生率

不排除反复内瘘狭窄患者，术后3 个月内无内瘘狭窄患者，术后6 个月内对照组与观察组内瘘狭窄发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12 个月﹑18个月观察组内瘘狭窄发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后再狭窄发生率对比 [例（%）]

2.3 术后血管重建率

两组术后血管重建率对比（P＞0.05）无统计学意义。见表3。

表3 两组术后血管重建率对比[例（%）]

2.4 术后并发症

随访18 个月内，观察组中未发生假性动脉瘤﹑血管破裂等并发症；对照组中有1 例患者轻度感染，经莫匹罗星给药后感染缓解，现已痊愈。

2.5 术后满意度

术后对照组满意度低于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理满意度的对比 [例（%）]

3 讨论

内瘘狭窄的原因与年龄﹑自身因素或过早使用内瘘﹑长期血压偏低﹑护理操作不当等有关[13]，随着时代的进步，临床不断为内瘘狭窄患者寻找新的治疗方案，从传统内瘘手术切开取栓﹑修复﹑重建到伤口小﹑可反复运用﹑避免浪费血管的经超声引导下球囊扩张术，比较术前﹑术后血流量改变来证明内瘘球囊扩张术值得推广的案例较多，但结合比较流量情况及护理措施的研究较少。本次研究表明：超声引导下球囊扩张术满意度为100.0%，通过围手术期护理干预，术后并发症少，满意度高，观察组肱动脉血流量为（965.33±281.63）mL/min 高于对照组（604.73±224.15）mL/min﹑吻合口头侧3 cm 节段管腔内径（3.85±0.53）mm 比对照组（3.44±0.50）mm 大﹑吻合口头侧3 cm 节段PSV（232.53±74.76）cm/s 比对照组（157.40±66.84）cm/s 高。

综上所述，内瘘球囊扩张术的成功离不开患者的自身条件﹑高年资医生的精湛技术﹑球囊类型的选择，同时也需做好相关护理措施，精细化护理以患者为中心，采用人性化﹑专业化服务理念，可提高患者满意度，增加配合度，并降低术后并发症的发生，延长内瘘的使用率[14]。