共生新格局：长期护理保险服务多元化与社会协同前景研究

林岱衡 谭清立 黄颖 陈昊 游慧

（1广东药科大学医药商学院 中山 528400；2广东药科大学护理学院 广州 510000）

近年来，我国低迷的出生率在一定程度上加剧了人口老龄化。失能人口的社会保障问题始终严峻，并将随着人口老龄化加剧而日趋严重，相应地，长期护理需求也越趋复杂。根据全国老龄工作委员会办公室第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果，我国失能半失能老年人数量约达4063万人，约占同期全人口的2.94%，并且预计在2030年前后我国将有1亿的失能半失能老年人口[1]，长期护理服务供给保障和制度建设迫在眉睫。2020年，国家医保局和财政部联合发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），要求进一步拓展长期护理保险（以下简称长护险）制度试点城市范围，遵循“以人为本”的基本原则，在全国各地进一步开展以社会保险基金管理制度为主框架、多类筹资手段并存、社会力量参与经办的长护险保障机制创新。为解决失能老年人的长期护理难题，2021年，国家卫健委发布《老年医疗护理服务试点工作方案》（国卫办医函〔2021〕560号），在山西、吉林等15个省份开展试点，搭建多类服务平台，旨在推进多元化老年医疗护理服务模式发展和建立健全护理需求保障机制。

推进精细化护理保险改革有利于长护险体系的发展，增强长期护理服务的多元性与服务水平。但是，各试点城市社会整体护理资源不足，表现为长护险服务机构注册护士床占比失衡、服务机构数量缺乏和区域性失衡、患者多元诉求难满足等资源性供给问题[2-4]，这也将是未来全国范围推广和发展长护险制度需面对的首要问题。为应对失能人员长期护理需求所致的护理资源紧缺，日本以介护制度为主导的公共服务和社区参与结合模式对我国有借鉴价值，其从市场、社群、家庭集中调用护理人力的关键在于实现给付制度的贯通和系统协调。

本文基于共生理论视角，以长护险相关共生单元及共生基质为落脚点，探讨我国长护险服务供给侧的社会协同前景和现实障碍，并从权责分配、利益循环、资源供给等角度对我国长护险服务体系共生机制提出路径构想，以期助推我国长护险服务体系多元精细化发展，实现更高水平的长护险服务保障。

1 研究综述

1.1 长护险服务供给相关研究

在长护险服务供给方面，学界始终关注长护险试点城市所面临的资源供给问题及相应成因。长护险制度运作难点在于护理服务供给和费用给付，但相关研究的建议暂时停留在直接提升供给水平和筹资能力，阶段性资源短缺问题较难克服。杨松等[2]调查发现，某省会城市长护险供给存在长期护理床位不足、护理人员专业性不足、失能等级评定不够规范等问题，提出合理布局长护险服务资源、促进长期护理人员专业培养、完善监督机制的建议。沈玉玲等[3]指出，仅靠政府财政支出对保险公司的激励作用非常有限。并且，失能家庭作为长护险的最大受益方，由于信息不对称等原因，尚未对长护险服务发挥充分的监督作用。郭金龙等[4]基于政策对比法研究我国28个试点城市长护险试点方案，认为目前关于长护险经办机构以及定点服务机构在制度中的权责未予明确，在服务项目和服务人员给付细则上存在说明不清、范围界定模糊的问题。林岱衡等[5]通过对我国失能评估制度试点政策方案汇总分析发现，政府权力边界不明、多部门合作评估内容不清导致监管机制暂缺，影响失能评估效率。

1.2 长护险待遇相关研究

在长护险待遇研究上，简伟研等[6]认为，不应以失能程度划分，而应以护理问题为中心，结合长护患者需求形成有效购买方案，未来应在病例组合工具基础上完善长护险支付共生体系建设。王桥等[7]认为，我国多数试点城市没有针对低收入老人的配套政策，间接导致经济欠发达城市无法高质量地仿照一线城市长护险经办模式，服务不佳，个人负担重，群众满意度低，进而加剧了长护险筹资危机。试点城市不仅供方服务水平有限，而且受益方未能起到对应的监督作用。

1.3 长护险筹资方式相关研究

长护险试点过程中，相关政策制度和市场机制不健全加剧了筹资危机，因此筹资及给付方面的研究集中于筹资模式、待遇方案、体系风险的讨论。郭金龙等[4]通过对长护险试点方案的内容比较发现，大部分试点城市的筹资标准并未根据参保人的年龄、收入等情况采用分层设计，指出我国长护险筹资模式单一，长期筹资能力弱，这与相关政策、市场机制尚未健全、筹资责任分配不当有着密切关联。对于长护险筹资方式的选择，周文静等[8]调查发现，大多数试点城市的个人筹资责任分配适当，但仍有少部分城市个人筹资标准过高、筹资公平性失当，认为在长护险领域应积极探索按疾病诊断分组、病种分值付费为主，按项目付费等为辅的复合型支付方式。

1.4 长护险服务项目相关研究

护理服务项目作为长护险直接提供给患者的服务补偿内容，相当于国家医保药品目录的药品之于医保制度，目前部分试点城市所提供的长期护理服务项目未能适应失能者需求，未设置服务项目动态调整机制及需求评估机制。相关研究显示，某大城市目前开展的服务仍以生活照料类服务为主。曹宜璠等[9]运用老年医疗护理统计数据表和老年人长期护理需求调查表对某市进行调研，分析认为，老年人长护需求与服务供给仍存在一定差距，失能患者需求层面的调查研究及应对策略还需加强。

1.5 共生理论相关研究

共生理论源于生物学中的普遍现象，其在研究多个主客体单元、多元化共生模式、复杂行业环境时具有突出优势。例如，张弛等[10]采用共生演化模型完成智能养老服务生态系统关键资源主体之间的共生关系分析，推导出资源主体选择互惠共生对价值共创分配的相对公平有促进作用的结论。

国内大部分长护险文献基于试点城市长护险政策进行分析，并针对长护险供给、待遇、筹资方式等问题提出建议，缺乏对偏利共生、长护需求增长、机构供给不足现象的应用型研究。针对当前我国长护险所存在的问题，本文结合共生理论，参考国外典型长护险模式，在长护险供受方权责分配、待遇给付、项目调整等方面提出建议，着力构建基于互利互补、价值趋同原则的长护险制度及产品体系，为解决护理资源匮乏、实现保险精细化及公共产品共生体系建设提供参考。

2 长护险试点服务方案分析

2.1 围绕失能等级划分的护理方案

护理待遇设置是长护险服务供给的关键一环。从各地长护险试行方案可知，我国各试点城市中明文规定依据参保人失能评估结果设定护理待遇的占少数，试点城市主要分为护理服务项目的分层和个人支付限额的分层（见表1）。

表1 我国20个长护险试点城市服务方案政策与待遇情况汇总

其中，广东省广州市、云南省昆明市等地尝试多维度分层差异化待遇的经办模式，体现在不同失能等级待遇、职工与居民待遇、居家与机构待遇等多方面差异上，探索长护险待遇给付个体化、精细化。广州市医疗保障局、财政局、民政局、卫生健康委员会《关于印发广州市长期护理保险试行办法的通知》（穗医保规字〔2020〕10号）中，对不同失能等级患者在居家生活护理方面提出A～C类护理的待遇分配模式，对上门次数和护理项目时长进行了具体规定。昆明市则依据护理技术价值对护理项目进行等级划分，对患者所享受各级别护理项目的次数进行精细化配额，并依据不同级别患者实际需要，在筹资公平的前提下，为重度失能患者争取更多高质量护理服务待遇。

北京市海淀区、四川省成都市、辽宁省盘锦市所施行的是对不同失能等级患者支付周期内个人可用额度的限额分层。《盘锦市人民政府办公室关于印发盘锦市开展全国长期护理保险制度试点工作实施方案的通知》（盘政办发〔2020〕25号）关于支付标准的规定如下：每月限额基数围绕上年度盘锦市人均可支配月平均收入进行计算，并视失能等级情况，按70%、60%、50%比例作支付限额分层。同时，这类模式的护理计划自主性较高，可由护理机构视患者个体需求直接制定。

2.2 不同护理形式代表的护理资源需求呈现差异化

在护理形式的探索上，各试点城市基本围绕病床定位及照护者配置划分为居家上门护理、居家自主护理、养老机构护理、医疗机构护理等主要形式。居家上门护理需要的是流动性的护理资源；居家自主护理是经专业培训后允许家属作为护工进行日常照护等难度较低的护理项目，需要的是照护时间久、流动性强的人员；后两者为团队式的专业化综合性照护服务，生活护理、医疗护理、康复训练等方面都有专业人员照料，资源质量相对较高且全面。

患者对护理形式的选择与该试点城市长护险供给端护理机构类型配置息息相关。如广州的统计结果显示，广州市2021年长护险共有签约机构282家，其中养老机构141家、医疗与护理机构71家、居家护理机构61家、设备服务机构9家。截至2022年8月，广州市签约机构数量提升至328家，前三种机构数量分别升至151家、88家、90家，增幅分别为7.10%、23.94%、32.2%，但设备服务机构数量未有增长。这反映出随着试点不断深入，社会长护需求选择逐渐向居家化、专业化靠拢。当下对流动性、专业化护理资源的需求量增速加快，但面对护理行业高水平护士匮乏的现状，往往难以直接通过提升护士或护师团队人数来确保此类护理资源的供给，所以如何通过资源整合满足供给需求，将是未来长护险改革必不可少的议题。

2.3 个人支付限额类型现状

基于目前49个试点城市的长护险政策条款，根据试点方案封顶线特点，可将长护险支付设限类型分为人均最高支付限额、失能分级支付总量定额两种。同时，部分试点城市在这两种支付类型的基础上，依据长护险筹资类型而细分出职工筹资支付待遇方案和居民筹资支付待遇方案，较能体现“代际公平”的保险制度原则。在结算方式上，各试点方案重点参考我国社会医疗保险支付方式改革经验，选择按服务时长支付、按项目支付、按人头支付、按床日支付、按服务单元支付等多元化混合支付体系，以满足试点需要。大部分长护险试点城市以人均最高支付限额作为长护险支付设限类型，其中部分城市如天津市、山西省晋城市等无起付标准。目前受限于各城市长护险政策保障的侧重点和医疗—护理系统发展水平不同，支付设限类型及其结算方式存在差异。

3 共生理论和长护险服务体系共生系统

3.1 共生理论

“共生”一词来源于希腊语，其概念由德国真菌学家德贝里在1879年提出，随后被广泛应用于社会人文相关学科研究。共生理论作为种群生态学的核心理论，其研究内容之一就是剖析种群单元之间合作的协同条件和共生模式，对探究多维度公共服务合作效率具有良好的兼容性和适用性。共生系统由共生单元、共生基质、共生界面和共生环境四个基本要素构成。在共生基质的存在下，处在特殊共生环境中的共生单元利用特定的共生界面，形成了一定的共生关系。

长护险服务体系共生系统的构建依托各共生单元的互动，有助于实现护理资源的统合，推动长护险的精细化发展。而长护险制度涉及多领域交叉合作的经办模式，具备联络、协调和引导各共生单元实现合作交互、利益趋同的框架基础，将护理系统与康养系统、社会照护有机融合，并具备各类功能模块接驳和改进的软实力。因此，用共生理论研究长护险精细化发展方向具有较大的适用性和理论指导意义。

3.2 长护险共生体系要素解析

基于共生理论，长护险的精细化发展方向可分为长护险向失能者提供护理康养服务形成的社会资源循环、共生单元互动的互利互惠共生体，如图1所示。长护险共生体系的共生要素主要包括共生单元、共生基质、共生界面以及共生环境。

图1 共生理论视角下长护险资源整合互动系统

3.2.1 共生单元。长护险共生体系的共生单元包括护理系统、康养系统和社会照护。在长护险精细化发展中，各共生单元间的基本要素通过公共、社会资源的统合和传递，获得充分的利用。长护险共生体系中，康养系统、社会照护与护理系统被长护险方授予权限和责任，向失能者提供护理服务。护理系统所提供的护理服务倾向于医疗护理范畴，提供的是康复治疗等专业性较高的服务内容，对医疗设备、医疗人才的需求较高；康养系统、社会照护所提供的护理服务更倾向于生活照料、居家清洁等基础护理内容。两者均向失能者提供护理服务，但侧重方向不同。

基于长护险共生体系，护理系统中的护理资源可以向康养系统和社会照护下沉并促进其发展，康养系统和社会照护资源吸纳、整合入护理资源系统，最终实现满足失能者日常生活照料与医疗护理需求的目标，从而推动长护险服务模式精细化发展及社会资源的高效应用。

3.2.2 共生基质。共生单元之间互相补充的要素称为共生基质，包括护理系统、康养系统、社会照护三者中存在的多类重叠、可统合的护理资源，如设备、人力、技术、资金等。康养系统、社会照护以提供日常护理服务为主，缺乏专业的医疗设备和医疗护理技术，而护理系统所提供的护理服务倾向于医疗护理范畴，其医疗设备与医疗技术比较成熟。护理系统中的护理资源向康养系统和社会照护下沉，以弥补其专业医疗护理技术的缺陷，康养系统和社会照护所含有的护理资源反馈于护理系统，互惠互利相互促进发展。如何实现护理资源的传递与循环，是建构长护险共生体系的关键。

3.2.3 共生界面。共生界面是指各共生单元之间物质和信息交流的载体，是决定共生关系运行效率和稳定性的重要因素。在共生理论看来，长护险涉及的各共生单元间的合作与交流是通过共生界面—长护险制度完成的，而共生界面的重点为制度路径、经办模式、支付功能、服务协调等内容。共生系统中共生基质均受共生界面影响与调控。

具体而言，影响长期护理保险服务供给体系的方面有：（1）长护险核心的代际交换作用。长护险的支付功能承载着其代理失能者进行风险给付的公共责任，也是支撑长护险服务方运营收入的重要构成部分。对于长护险服务市场而言，长护险支付功能将成为市场体量蜕变的关键钥匙。（2）长护险多领域交叉的协同作用。长护险服务涉及医疗护理和长期生活照护两大内容，在我国未实行长护险前，二者通常由医疗机构和养老机构各自单独负责。长护险将保险、医护、照护及医疗评估统筹融合为一块，使得职能与权责分配重新组配。从共生视角看，长护险制度涉及多领域交叉合作的经办模式，具备联络、协调和引导各共生单元实现合作交互、利益趋同的框架基础，同时具备各类功能模块接驳和改进的软实力，它是探索共生理论在满足长期护理需求类研究中的关键锚点。

3.2.4 共生环境。共生单元以外的所有因素的总和组成共生环境，共生环境通过政府、企业及个人的行为对共生系统产生正向、中性或反向作用。长护险共生体系的共生环境主要包括政策法规、市场环境、社会环境等。共生环境越适宜，长护险精细化发展程度就越高，对各共生单元的正向影响也就更明显。而社会人文、系统协作效率、行业壁垒是共生环境中多个相关因素带来的具有不确定的主观要素，深刻影响着长护险共生系统互动功能模块和利益循环机制的建设与改进效果。

3.3 共生单元互动成效探析

承前所述，长护险共生体系所包含的三个共生单元是整个系统运行的基础，在共生基质和共生环境的多重作用下，立足于共生界面实现整个系统资源利用及协作效率的最大化。长护险共生系统是针对当前试点推广中护理系统护理资源短缺和患者需求多元化的理论性探索，其共生单元的互动性具备统合社会可协调性护理资源的潜力。

如图2所示，为应对护理人力资源匮乏、提升社群参与度、降低社会成本，长护险护理系统瞄准康养系统和社会照护两个单元的闲置护理人力。我国康养系统建设由康复中心、康养社区、社区医院、老年保健机构等多元形式挂牌负责，配备专业护理团队或社区护理服务单元。这些单位(也称作康养系统下的共生子单元)具有相当体量的在职执业注册护士，并且具备完整的护理管理路径和医疗护理设备供应，是可以直接并入长护险系统服务端的优质护理资源，具备完成医疗护理项目的相关资质，如广东省广州市多个颐康社区建设过程中就包含长护险服务及配套的引入。试点初期调用康养系统闲置护理资源，不仅是缓解长护险共生系统供给型问题的针对性举措，还可对相关机构业务内容予以补充，以长护险服务业务创收提升康养系统对其护理团队建设的经济支持。在融入康养系统的护理资源后，共生系统中医疗性护理资源体量将得到大幅提升，同时，来自护理系统的高职称护理专家通过“传帮带”定期下沉指导服务端各机构，为其定期开展业务培训以提质增效。

图2 共生单元吸纳-下沉互动演示

图2所示的社群照护是社会照护的共生子单元之一，而社群照护路径借鉴了日本介护制度中社群福利员的“他护”功能，在日本的介护制度中，除却注册护士的医疗护理服务，还有来自社群福利员的上门探访、生活养护的社会参与内容。日本社群福利员主要由社区闲散人员、家庭主妇、志愿者等人群培训登记而成，是一类具有制度津贴的公共福利职业。我国紧凑的家庭单元、庞大的志愿团体以及家政市场的发展，使得社会照护路径上的生活护理员人力吸纳十分可行，目前不少城市已试点亲属担任居家自主护理员模式，享受基金给付，如山西省晋城市、河南省开封市等。基于此，长护险制度可成为社会照护系统转型吸纳的经济驱动核心，吸引大量社群人员和亲属参与，由护理系统提供资质培训，完成后可担任部分项目的生活护理员，如饮食护理、床上洗漱、翻身、床上排便等项目，不仅缓解其他共生单元的护理资源压力，也为意愿人员提供了经济来源。

长护险共生系统关注落地服务问题。基于护理系统、康养系统、社会照护的共生单元互动所统合的护理资源将助力于长期护理市场的总体发展，相关定点机构能聘入更多的流动护理员，提升其护理服务供给体量和机构服务范围，助力定点机构服务品牌打造和业务网格建设。同时，共生系统带来的护理行业融合发展也可增加商业资本对私立长护险服务机构的投资机会。各定点机构可预见性的服务扩围将会提升失能护理行业的就业前景和人力资源培养能力，需要进行整体性的执业护士增补。而对于流动护理员，派单式的业务派遣工作（上门护理）离不开稳妥的多部门协同支持。相关业务环节中，长护险经办机构需要向提供签约服务机构协调上门时间和确定护理方案，经办机构需要搭建护理费用支付结算通道，监督部门需要开展随访和复评等，这些内容是实现共生体系中服务扩围和提升服务供给水平的必要准备。而承担着失能者生活护理压力的社会照护路径，是一项基于社会参与和公共服务融合的社区互助机制，也同样迫切需要相关服务主体和管理部门的协同合作。

4 讨论

4.1 长护险共生组织模式：建立政策主导的互惠共生制度模式

我国长护险试点之初就确立了社会保险的制度模式，依托公立公办的模式形成筹资—给付的保险模块，并通过招标形式签约护理服务机构，形成服务供给模块。总体上，长护险经办模式不同于医保经办可依托公立医疗机构资源，而是需要具备极高的服务供给能力和成熟的外部市场，所以试点选择了较为稳定的政府主导模式。而在实际运行中，政府部门与护理机构的关系形成了从属关系，双方缺乏互利互惠的共生要素互动[11]，在共生理论看来，即为所谓的偏利共生。

在长护险试点过程中，由于社会照护需求和医疗消费意识仍然处在“大病才需护理”阶段，居家照护对象会首选家政公司。在我国医疗性护理有公立医院的专业保障，导致护理服务乃至护理保险的外部市场长期不愠不火— 资本投资积极性不高、服务机构及保险机构数量缺口大，相关市场机制也尚未建立健全。因此，面对长护需求增长、机构供给不足的问题，融合相关共生对象的护理资源、构建互补机制是现行模式走下去的重要道路[12]。当下而言，解决护理服务人力资源匮乏问题是缓和矛盾的关键。在长护险共生界面上，由共生单元互动实现护理系统和康养系统、社会照护间护理资源吸纳和下沉，关键在于形成政府主导下的社会相关各方的高效协同，需要各个系统间保有各自自主性，并且具备良好的部门协同机制和利益循环机制[13]来实现利益共享。

因此，其间就需要政府承担起协调者与引导者的责任，而如何从设计长护险相关单元自治空间入手，推进责任共担机制的建设[12]是保障共生体系平稳运作的关键。在利益循环机制的推动下，即在需求侧市场和保险支付改革的刺激下，社会护理交叉类行业受市场支配原则自主融入共生体系，管理者将护理服务供给的公共责任整合后，分摊到各个共生单元。而最终形成的互惠共生模式成效如何，取决于公共责任共担与市场互补机制等多个框架间的协同共生效应。除此之外，扩大长护险服务内容和给付的供给量需要以保障基金池安全为前提，因此改革过程中，筹资能力弱、筹资模式较少也是该共生模式改革必须面对的直接障碍。

4.2 长护险共生环境：期待准入门槛放宽及支付内容更精细化

良好的共生环境是促成共生单元间合作与协调的基础。长护险服务项目分为生活照料和医疗护理两部分，医疗护理需要在专业护士监督下进行操作，但高难度技术项目占比较低[14]，而技术门槛会成为相关行业入门的障碍。在长护险试点城市中，山西省晋城市、河南省开封市、陕西省汉中市等推行亲朋作为护理员及居家自主护理模式，从实践角度证明了其他行业人员承担护理服务的可行性。但在现行政策环境下，长护险服务被支付方主要为签约的长护机构及居家自主护理类型的亲属护理人员。其余护理如康复交叉行业等类型的社会护理资源（如社康中心、社区护理站等共生子单元），仍无相关适配条款来放宽被支付对象的限制以支持其“入局”，本质是已有的组织框架和政策阻碍了各共生单元间利益传输链条的形成。

《国家卫生健康委办公厅关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知》（国卫办医函〔2021〕560号）要求，在积极发挥长期护理保险、家庭医生、社区照护等系统和政策合力效应的同时，探索护理服务支付和价格调整的可行性道路，多维度构建老年人医疗护理服务供给体系。同理，在共生系统构想中，利益循环机制的构建需要打通长护险向其他系统支付报酬的路径，关键是需要从政策角度放宽对长护险被支付对象的限制，放缓各地对社区型照护服务点等社会护理资源中全职护师及兼职护师等相关配置的硬指标要求，从而实现被支付对象的扩围。此外，支付对象扩围在推动服务供给能力提升的同时，还有利于引入市场机制对护理服务价格进行调控，促进价格机制合理化发展。参照日本老年人福祉体系的建设经验，细化长护险服务等级及待遇给付是促进行业专业化发展的重要举措。

在我国长护险试点城市中，有部分城市从失能等级出发尝试了待遇等级差异化设置，如广州市、呼和浩特市、盘锦市等根据失能等级情况分层级设定支付金额上限，力图更具体、更精细化地利用好长护险基金。其中，《广州市长期护理保险试行办法》在设定长护险各失能等级支付上限的基础上，设定了A～C类护理的分级护理内容与之相匹配，有利于满足患者更复杂、更精确、更专业化的长期护理需要。同时，长护险支付内容的精细化将推动公共医疗机构的专科护理资源向基层下沉。在长护险试点过程中，仅有极少数城市尝试在医院住院部开展长护险试点，如江苏省苏州市。而多数城市的考量在于当下的节流改革与失能者长期卧床存在的矛盾，并且基层医院对于专科护理人才的配备和必要设备的配置不足，形成大医院没床位而基层又收治困难的问题。因此，针对此类失能者需求，区分医疗护理与生活照料系统各自的公共责任是实现支付内容精细化改革的前提，并且应从引入社会医疗护理相关单元入手，搭建公—私—家三方合作渠道，即公立医疗机构、民营服务机构、家庭单元照护在失能护理供给上的社会职能需合理划分与分配，在制度上也需建立合作统筹机制，确保医保基金、长护险基金及家庭支出的合理性。同时，根据就近原则和周边护理资源水平来调整服务内容目录与价格，优化政策和社会共生环境。

4.3 长护险共生单元界面：交互协同和吸纳—下沉功能等待开放

协同共生理论为传统组织合作形式开启了新思路— 引导目标趋同，实现价值统一[15]。利益循环机制是实现不同行业单元交互合作的基础，而保持各共生单元自主性是保障互利共生关系可持续发展的前提。然而，当前长护险定点服务机构绝大多数同养老院系统绑定在一起，依托养老院开展服务。养老院同一般社区护理站在护理程序和公共卫生管理要求上有所不同，因其封闭管理模式及服务团队迭代慢的特点，和外部资源交互的案例很少，缺乏同外部在信息、合作、宣教上的衔接机制。社区护理站配置与资质难以达到官方签约标准，存在行业壁垒。对于中小型护理相关社会机构而言，配置较差、业务量少是普遍情况，开辟新赛道、扩容客户量是其经营需要。在长护险的应用前景中，本研究所主张的其他单元融入长护险服务体系以提升服务能力及资源体量的构想同样需要市场机制从中平衡，即依据市场需求形成各单元的自组织行为[16]，最终促进护理市场的活跃性，保证共生体系的长远发展。

从满足失能者需求的目标角度看，护理或是康养相关共生单元的价值目标同为居民“大健康”，组织功能上存在互补、协同及叠加合作的可行性。养老院的空间布局取舍看重周边区域经济效益，在经济落后区域供给不足，如果在公共卫生政策方面推行每个社区配备或进驻一定的护理资源将具有比养老院资源更广阔的空间分布，护理人员的调派也更具灵活性。社会护理资源融入长护险护理资源体系仍面临信息不对等问题，我国现行的失能评定—签约环节的信息系统暂未同家庭医生、社区护理站、“互联网+”护理以及其他民营护理资源接驳，给相关共生单元分担区域内长护需求的供给造成障碍，配套的信息管理部门协同机制也尚未建立，发展长护需求信息平台已刻不容缓。

5 建议

5.1 建立并完善对称性互惠共生模式

共生理论下，建立对称性互惠共生模式是平衡好共生单元和外部共生环境间合作协同关系的关键手段。为改进偏利共生现状，实现较为均等的效益分配，需健全我国长护险管理制度框架，撬动庞大的市场需求，促成对称性互惠共生的长护险成长发展模式。

首先，应明确长护险体制建设并非单一的政府责任，在社会共同体治理角度看，共生系统欠缺的是互助共济、协调配合的社会机制，因此推进责任分担、建设共担机制尤为重要。对长护险服务供给端而言，融入市场机制，打破从属机制，营造自治空间需要从申请—签约的机构给付资质切入，并建立长护服务项目目录动态调整机制。其次，参考失能评估结果意见，结合失能者意愿，给予护理机构选择长护方案的自主性，通过长护险服务项目支付方式创新，促进社区延续护理服务广度。政府应更加重视共生单元的社会责任，对共生单元中护理服务机构、康复服务机构、居家照护机构和其他交叉行业开展职能整合，明确职能定位。同时，立足社区护理服务供给现状，协同社区自治组织，构建起多主体参与的长护险服务体系治理机制，推动责任共担机制建设，以保障供给侧的共生单元自主空间。此外，还应推动建成系统化、标准化、反馈迅速的监督体系，强化监督考核工作并将其延伸至基层，坚决落实和执行到位。

5.2 降低准入门槛，深化支付政策改革，打造适宜服务扩围的共生环境

面对不断增加的失能群体和需求多元化导致的供需不匹配，探索支付方式精细化与给付对象扩围是未来的改革方向。扩围改革的核心在于服务准入门槛灵活性放宽，可考虑允许社康中心或老年照护服务供方申请承包长护服务项目中的日常护理及心理护理。

在严格区分生活照料与医疗护理的前提下，对于生活照料门类下技术门槛较低的护理项目开展教学，允许社会公益和私营护理相关行业机构设置护理技能培训课，尤其是为以家庭为单位的失能人群亲属提供护理资质培训，保障短中期长护需求。此外，藉由市场竞争机制，更多的护理人才将被长护险服务机构培育和教育系统所供给，可为长期护理乃至“大健康”产业发展蓄积较为可观的人力资源优势。面对多元复杂的失能需求，日本老年人介护体系建设给出的启示是对现行长护险制度下支付方式进行细化，而失能等级在分层护理设定上基本为三档制（即目前失能评估等级基本定为轻度失能、中度失能、重度失能三档，绝大多数城市只有到重度失能才达到长护险待遇给付条件之一），可在此基础上拓展出更多长护等级类型及服务项目，在保障兜底的前提下，关注失智、感知觉丧失等特需护理项目需求（见图3）。此外，可联合公卫部门，对轻度、中度失能者予以常规长护服务方案、补充性看护及健康管理待遇。

图3 基于多险种融合的长护需求供给精细化的路径选择

长护险主管部门可施行按人头或按医疗单元付费，结合医疗、养老保障及大病救助的公共保障效能，为政府提供精细化长护服务费用支付方式，以多元混合支付方式满足多元化的失能照护需求。同时，根据长护险受益者的收入状况对长护险费用支付份额进行调整，若有额外费用产生，则由受益人自行支付[17]。由于混合支付相关的照护服务供应主体多，促进了利益的多向循环，有助于共生模式下长护险服务市场的有序发展。

5.3 藉由信息共享和资源协同手段，赋能共生单元交互和吸纳—下沉功能

在长护险共生界面上开展共生单元互动，需要政策支持长护险资质准入门槛灵活调整，为整个体系注入原动力。为实现公立、社会护理资源相统合的服务供给，需做到有效的资源传导，整合社区服务范围内的护理服务资源，实现供方市场丰富化，以促进市场良性循环。

服务层面，应提高签约护理机构信息化水平，设立统一行业标准，在确保个人隐私安全的基础上对失能群体的身体健康等数据信息实行统一管理。建议以社康中心家庭医生健康档案系统为主体，构建多单元互联互通的护理需求信息平台，实现护理数据资源开放合作、共建共享，通过数字化服务推动区域统筹和利益共享能力发展，为流动性护理员在社群维度和社康系统提供工作平台。对于不同等级的护理服务机构的信息孤岛现象，应搭建共生单元下的社会护理服务机构合作桥梁，以政府为主导牵头各相关单元机构，明晰护理系统人员的义务与权利，提高信息传递效率。同时，要通过政府有针对的公共服务，部署赋能共生单元互动，利用政策工具配置尽快提高失能评估、支付结算端等核心环节业务的便捷性，并赋予服务机构护理服务方案决策较高的自主性，通过组配服务项目和自定义性增补，强化各共生单元交互功能，满足失能者多元诉求。

政策和社会支持层面，需加快完善政府、公立医院、社区护理服务机构、失能群体家庭四位一体的沟通渠道，精准、及时把控失能群体的护理服务需求变化，实现社区长护险服务智能化。针对社康中心、社区护理站等交叉行业处于整个共生体系一线却缺少失能源或业务局限的问题，可以通过制定相应政策条款，打造护理资源协同管理调配机制。鼓励机构基于自身配置开展特色化护理服务项目，如中医药康复护理项目、器械训练护理项目等，构筑长护险共生体系的吸纳—下沉通道，实现价值趋同，达成护理资源利用最大化。