我国居民医保筹资与待遇衔接机制的公平性思考

朱铭来 欧菁菁

（南开大学金融学院 天津 300350）

2021年，国务院印发的 《“十四五”全民医疗保障规划》提出了我国医疗保障事业的目标之一— 建设公平医保。其旨在建设更加公平普惠、各方责任更加均衡、保障范围以及保障标准与经济社会发展水平更加适应的基本医疗保障制度，同时逐步缩小制度间、人群间与区域间的差距。从时序的角度出发，公平可以分为起点公平、过程公平和结果公平，其中结果公平是指居民的所得与付出基本相称，是起点公平和过程公平的综合体现，也是实现最终分配公平的最后一个前提，其体现在医疗保障体系中即为居民的缴费责任与待遇享受权利基本相称，筹资机制应与待遇机制紧密衔接，实现相互间的正向激励。我国城乡居民基本医疗保险制度经过近10年的改革发展，覆盖人群近10亿人，取得了较为出色的成就，但同时也存在着阻碍提高居民医保“结果公平”性的不利因素— 尚未建立统一完善的待遇保障确定与调整机制，以及筹资与待遇的衔接机制，从而导致不同统筹区间待遇保障和筹资负担存在差异，地区间居民医保基金收支不平衡和基金支付能力差距大。这一不利因素的存在可追溯到我国居民医保一直以来坚持实行的“以收定支、收支平衡”的基金管理原则，目前实行的“以收定支”基金管理原则只适用于居民医保基金支付管理，而不是运用在居民医保筹资机制上[1]，所以我国居民待遇保障机制与筹资机制没有相互匹配和紧密衔接，筹资和待遇的确定与调整缺乏明晰规范的量化规定，筹资及待遇调整相关的调整时间、调整幅度、调整参数和依据等都具有较强的随意性和不确定性，一方面各地筹资和待遇政策缺乏统一性和科学性，影响居民对保费、待遇保障水平的预期[2,3]和政策满意度，不利于提升参保积极性；另一方面，在筹资端各地普遍实行定额筹资机制，而不是灵活、能自动调节的定比筹资机制，在不强制参保、考虑居民参保意愿的情况下每年缴费增额具有较强的固定性，而待遇端各地居民医保待遇保障水平稳中有升，且医疗费用快速增长，因此筹资端的基金收入难以较好对接待遇端的基金支出需求，在居民收入水平、当地财政能力、参保人结构、医疗服务与药品价格、医疗卫生机构数量及服务能力等综合因素影响下，逐渐导致各地基金结余和支付能力拉开差距，居民医保制度内筹资和待遇水平存在较大的区域间、人群间差距，不利于提升医保受益的公平性[4]。因此，强化居民医保筹资机制和待遇机制的衔接和探索基金管理方式向“以支定收”转变是推进居民医保制度“结果公平”中互为表里的两个问题。

由于数据的可及性，我们不以统筹地区（地级）为单位，单纯从省级汇总数据分析，如图1所示，将各省份按人均筹资水平从大到小的顺序在横轴上从左到右排列，观察各省住院费用的支付比例与自付、自费比例，结果表明各省的待遇保障水平与其筹资水平并无明显变动关系，各地的住院费用基金支付比例与自付、自费比例大小不一。有21个省份政策内住院费用基金支付比例高于全国平均水平，10个省份支付比例低于全国平均水平，其中最高省份高出最低省份约43%；在住院费用自付与自费方面，实际住院费用个人自付比例最高的省份比最低的省份高出175%，实际住院费用自费比例最高的省份比最低的省份高出约267%①数据来源:根据《2021年全国医疗保障运行报告》相关数据计算。，各地的医保待遇保障水平与医疗费用个人负担情况相差较大。因此，我国居民医保在未实现全国范围内省级统筹、实行定额筹资机制以及“以收定支”的基金管理模式下，逐渐出现筹资负担与待遇保障差异加大，地区间的基金收支发展不平衡，基本医保参保与受益的公平性受损[5]。基金的收支平衡通过基金结余直接反映，但基金结余并不是越多越好，结余偏多可能是由缴费负担重、基金闲置浪费等因素造成，所以医保基金管控应以满足参保居民当前医疗保障需求为标准，确定适宜、匹配的保障方式和保障水平，进而确定筹资标准，即探索“以支定收”的筹资机制[6]。

图1 2021年各省居民医保待遇保障水平情况

首端的筹资与末端的支付是医保基金管理过程中最为关键的两个环节。本文假定居民医保在筹资方面遵循“以支定收”原则，在待遇支付方面遵循“以收定支”原则，总体上坚持“收支平衡，略有结余”，以及医保待遇保障与经济社会发展水平和群众基本医疗需求更加适应，也即在满足待遇支付与筹资水平相适配、待遇水平与经济社会发展相协调、筹资标准与收入水平相挂钩的条件下，研究居民医保基金如何进行预算管理以及如何相应公平合理地确定和调整筹资、待遇标准，并对比符合这些条件的预期基金结余情况与实际结余情况，观察居民医保基金结余的省际差异。我国居民医保目前已经在大多数地区实现了市级统筹，但省级统筹范围仍然有限。由于在居民医保未达到省级统筹的省份下各市的筹资水平、门诊、住院待遇保障水平存在差异，不利于测算的准确性，本文仅使用8个已经实现居民医保省级统筹的省级行政区（分别用A、B、C、D、E、F、G、H等8个字母代表）的2020年居民医保相关数据进行筹资标准与待遇支付的测算，在医疗保险收支平衡的精算原理下，采用国际劳工组织（International Labor Organization,简称ILO）与国际社会保障协会（International Social Security Association,简称ISSA）共同提出的医疗保险筹资模型中的成本估计模型测算居民医保基金的收支总量，再用粗估法对相应的筹资额和费率进行测算，最后再将基于2020年数据模拟测算的2021年居民医保基金收支及筹资情况与2021年真实的基金收支及筹资情况做对比分析，并计算平衡系数，科学界定基金收支平衡状态。

1 数据与方法

1.1 数据来源

本文数据主要来自2020年和2021年《全国医疗保障运行报告》中8个已经实现居民医保省级统筹的省级行政区的参保人数、门诊与住院医疗费用等相关数据，以及8个省的2017—2020年统计年鉴、医保局官网公布政策文件中的人均可支配收入、医疗保健消费价格指数、人均医疗保健支出、人均总消费支出及门诊、住院报销比例等相关数据。

1.2 研究方法

1.2.1 医疗保险筹资模型[7]。该模型由ILO与ISSA共同推出，是一种应用于卫生保健与医疗保险精算领域的筹资模型，其核心原理是遵循基金总体收支平衡原则，即某一特定时期医疗保险计划的支出现值应该与该时期内此保险计划的收入现值相等，该模型主要包含人口统计与经济模型、收入估计模型、成本估计模型与结果模型四个子模型。其中，成本估测模型从基金赔付支出、管理费用支出以及其他支出等方面估测了基金的支出，本文采用成本估计子模型对居民医保基金支出进行测算。

医疗保险筹资模型的基本原理为基金支出现值与基金收入现值一致，保持收支基本平衡。在我国现收现付的筹资模式下，为保证居民医保基金收支基本平衡，居民医保筹集的基金收入应与当地特定待遇水平下的基金支出相一致，即：

基金收入=基金支出（1）

其中，基金支出主要由医疗补偿费用、风险储备金和运营管理费用构成，其中最主要的部分为医疗补偿费，其基本指标主要有医疗费用基数、保险因子、增长系数与医保赔付率，具体测算公式如下[8]：

（人均）基金支出=（人均）医疗补偿费+（人均）风险储备金+（人均）运营管理费（2）

（人均）医疗补偿费=（人均）医疗费用基数×医保赔付率×增长系数×保险因子（3）

人均医疗费用基数=总体医疗费用基数/参保人数（4）

修正后的保险因子计算公式为：

其中，r代表医保赔付率，即医保对医疗费用的报销比例，β代表待定系数，F表示医疗补偿费，T代表总的医疗费用，r0是某一对比点的赔付率，f(r)即为保险因子。

在现收现付的管理模式以及“以支定收”的筹资原则下，医疗保险筹集的基金收入全部用于支付当年的医疗补偿费用以及提取风险储备金、运营管理费用等，通过测算年度医疗补偿费用以及结合医疗费用、需求的增长情况，即可得出预测期内基金支出方面的需求，也即在医保基金收入端所需要筹集的资金规模。医保基金收入的构成通常涉及参保人数、缴费率、人均可支配收入等指标，其相关公式如下所示：

居民医保缴费率可以与居民收入水平相挂钩，以人均可支配收入作为缴费基数进而确定缴费率，其基本公式为：

1.2.2 粗估法[9]。粗估法是社会医疗保险领域中关于测算筹资额度及保险费率的一种非常简便的方法，其包括分解测算法和合成粗估法。

（1）分解测算法。根据分解测算法，医疗支出可以分解为门诊医疗支出和住院医疗支出，即医疗费用=门诊费用+住院费用，分别计算各自的费用支出，最后根据两者变动趋势整合测算出居民医保筹资额。医疗费用基数根据我国居民医保具体待遇保障项目的不同也可以分为门诊医疗费用基数与住院医疗费用基数，具体公式如下：

（2）合成粗估法。合成粗估法是指综合考虑医疗补偿费用、运营管理费用以及提取的风险储备金，再结合医疗费用增长系数的影响效果，即可粗略得出当年人均基金支出，也即人均筹资水平，其具体公式如下：

（3）平衡系数[10]。粗估法中的平衡系数是用于衡量赔付率设定适配程度的指标，可以科学界定筹资与待遇的适配程度。其在居民医保筹资与待遇测算应用中的公式可以演化为：

其中计算分子部分时要扣除起付线以下及封顶线以上的部分费用，即分子为净医疗补偿费。当|R|＜0.01时，基金收支处于最佳平衡状态；当0.01≤|R|≤0.05时，基金收支处于基本平衡状态，且R为正数，说明基金略微结余，R为负数则为略微赤字；当0.05＜|R|≤0.1时基金处于结余或赤字稍多状态，且R为正数时基金结余稍多，R为负数时赤字稍大；当|R|＞0.1时为结余或赤字过多，R为正数则结余过多，R为负数则赤字过多。

2 基于医疗保险筹资模型的筹资收入与待遇支出测算

2.1 参数设置

2.1.1 医疗费用基数。医疗费用基数是指一年或几年内发生在医保保障范围之内的医药费用或者医疗服务费用。医疗费用基数的测算方法为:按照大数法则的基本原理，当参保人数足够多时，医疗费用基数就是完全补偿医疗费用所需的纯保费。其测算通常涉及各级医疗机构的年度门诊诊疗人次、年度次均门诊费用、年度住院人次以及次均住院费用等数据，其测算公式如下：

本文基于数据可得性，以及为了更加准确地模拟测算2021年基金支出情况，分别使用《2020年全国医疗保障运行报告》中8个已经实现居民医保省级统筹的省级行政区的2020年普通门急诊医疗费用、门诊慢特病医疗费用、政策范围内住院费用等数据计算门诊与住院医疗费用的总体基数，其具体数据如表1所示。根据整理及测算的门诊、住院医疗费用总体基数以及8个省级行政区的参保人数，得出人均门诊费用基数以及人均住院费用基数。为方便测算，其数据保留小数点后两位，计算结果如表2所示。

表1 8个行政区门诊与住院费用情况

表2 8个行政区医疗费用基数

2.1.2 医保赔付率。即医保基金支付比例，是指医保对被保险人发生的在保障范围内的医疗费用的补偿比例。我国部分地区实行固定赔付率，还有部分地区根据医疗费用的区间不同采用不同的赔付率，随着医疗费用的变动实行递增或递减的赔付率，另外有些地区则根据医疗机构的级别或类别采用不同的赔付率。由于缺乏8个省级行政区各级医疗机构门诊及住院的服务与费用情况，以及为了方便测算，本文采用固定赔付率进行模拟测算。

关于赔付率的范围，美国RAND公司开展的一项关于中国农村居民基金支付比例的研究结论是基金支付比例的正常水平应该控制在20%至80%之间，理想水平在60%至80%之间，超过80%则有可能引起费用失控[11]，而按照保险学的一般观点，医疗保险的赔付比例只有达到50%以上才能发挥风险共济的作用，因此较为理想的住院赔付率应该处于50%至80%之间。针对门诊报销比例，大多数学者的研究认为门诊的赔付率在30%至60%之间较为合适。本文为了使模拟测算的结果更符合8个省级行政区居民医保的实际保障情况，整理了8个省级行政区2018年、2019年及2020年的居民医保政策范围内住院报销比例，以及近年来8个行政区的门诊报销比例相关政策规定。如表3所示，8个行政区的政策范围内报销比例总体上处于50%至90%之间，大多数地区处于60%至80%之间；8个省级行政区政策规定的门诊报销比例各有不同，F、G等行政区按照普通门诊、门特以及门慢设置不同水平的报销比，A、B、C、D、E等行政区按照医疗机构级别不同设置不同报销比，其中B、F、G等地还按照缴费档次不同设置不同的报销比例，F行政区的门诊大病按照病种不同分别报销，H行政区则是统一采用一个固定的报销比例。总体上门诊报销水平处于40%至90%之间，大多数行政区门诊报销水平处于50%至70%之间。

表3 8个行政区待遇保障水平

由于医保赔付率尤其是门诊报销比例各行政区政策规定差异较大，根据病种、医疗机构等级、缴费档次不同而报销水平不同，且缺乏相关的具体数据，因此本文采用固定赔付率的方式，综合国内外经验及各学者的研究，再分别结合8个省级行政区近年政策规定，具体设定每个行政区的门诊报销比，住院报销比例则根据2018年、2019年及2020年当地实际的政策范围内住院报销比例确定。另外，由于每年居民医保的待遇保障会根据当地经济发展情况及医疗需求状况等进行调整，因此为了使模拟测算更加准确，以及为了对比不同待遇水平下不同筹资标准的设定，本文对每个行政区均设定低、中、高三种保障水平方案，其中中等保障水平方案选取2018—2020年三年的政策范围内平均住院报销比例，以及近年来政策规定平均门诊报销比例，高、低保障水平则分别在中等保障水平上提高和降低10%的报销比例，最终设定结果如表4所示。

表4 8个行政区待遇保障水平设定方案

2.1.3 保险因子。保险因子是反映医疗费用支出对医保赔付率变化敏感度的一个指标，其主要用于衡量居民医保的待遇变动对医疗费用的影响。大多数学者研究当地的保险因子时通常会参考文献及以往经验，并在当地保险计划实行一段时间后再根据实际保障情况进行调整。本文根据学者们的过往研究确定保险因子与医保赔付率的基本函数关系，再根据8个省级行政区的实际保障情况进行调整。对于保险因子公式中系数β的测算，本文参考1985年中国卫生部与美国RAND公司在四川省眉山、简阳两地合作开展的“中国农村健康保险试验项目”中的系数估计值，以20%作为赔付率的有效起点，门诊保险因子的β值为0.9，住院保险因子的β值为1.2[12]，其公式分别为：

其中，f(r1)为门诊保险因子，r1为医保门诊赔付率，f(r2)为住院保险因子，r2为医保住院赔付率。测算得到8个省级行政区的门诊保险因子与住院保险因子，如表5所示。但是，四川简阳与眉山两地试验得出的保险因子年代已经较为久远，并且是在之前没有开展过居民医疗保险的地区得出的，因此实行保险制度之后卫生与医疗服务的需求释放作用较为显著，测算出的保险因子也相对较高。而8个省级行政区近年来的居民医保保障水平与四川眉山、简阳两个试验地相比已大大提升，如表3所示，总体上目前8个行政区近年来已能保证门诊报销比不低于40%，住院报销比不低于50%，其产生的需求释放效应相对减少，达不到之前简阳、眉山两地的水平，所以本文以补偿水平的最低阈值，即门诊40%的报销比、住院50%的报销比为对比点调整保险因子，调整后的保险因子结果如表6所示。

表5 8个行政区保险因子

表6 8个行政区调整后保险因子

2.1.4 增长系数。增长系数是衡量非医疗保险原因导致医疗费用支出增加程度的指标，用于反映经济发展、医疗服务水平、医药价格等的变动情况以及居民对医药需求的增长情况。其通常可以通过比值法、处方重复划价法、移动平均法、数学模型法、综合法等测算。其中，综合法是将医疗物价指数与医疗需求指数相结合的一种方法，医疗物价指数是衡量价格变动引起的医疗费用变动程度的指标，医疗需求指数则是衡量人们由于生活水平提高，对医疗保健更加关注而导致医疗费用支出上升幅度的指标。为使测算更加精准，本文采用综合法进行测算，医疗物价指数使用8个省级行政区当地2018—2020年统计年鉴中的医疗保健消费价格指数进行衡量，并最终根据三年医疗保健消费价格指数的平均数进行测算（见表7）。另外，本文根据整理和计算的8个省级行政区当地2017—2020年统计年鉴中的人均医疗保健支出占人均总消费支出的比重，测算出各地2018—2020年医疗保健支出占人均总消费支出比重的同比值，最终以这三年的平均同比增加值作为平均医疗需求指数，最终结果如表8所示。将各地2018—2020年的平均医疗保健价格指数与医疗需求指数相乘，最终得到各地的医疗费用增长系数，结果如表9所示。

表7 8个行政区医疗物价指数

表8 8个行政区医疗需求指数

2.1.5 风险储备金。风险储备金是指医保在遵循基金“稳健”运行的原则下，为应对突发风险而补偿相应时段内实际损失偏离正常损失的资金。通常情况下风险储备金提取比例的范围在5%～10%间，实际运行在2%～8%间，也可以参考专家研讨或咨询意见确定具体的提取比例。本文参考相关文献设定的风险储备金提取比例，并且结合近年来新冠肺炎加重医疗费用报销负担、居民医保待遇水平巩固提高、医药技术快速进步、居民医疗需求不断扩大、医药费用持续高速增长等导致居民医保基金结余处于紧张状态的实际情况，兼顾充分防范医保基金运行风险的需要和保证基金使用效率的要求，最终选取10%作为8个行政区的风险储备金提取比例。

2.1.6 运营管理费用。运营管理费用是指医保部门提供医疗保险服务以及为了维持正常管理运行机制所产生的一系列费用支出，由于我国目前基本医保经办机构事业经费是由各级财政拨付，而非从保险基金内部列支，所以本文在测算过程中暂不考虑提取管理费用，假设其为0。

2.1.7 医保起付线。起付线的设置根据门诊、住院、医疗机构等级的不同而有所不同，既要考虑符合居民的医疗费用承受能力，也要能够发挥增强患者费用管理意识的功能。起付线的设定不能过低，为防止参保患者把门诊转化为住院的行为，合理控制医疗费用的增长，起付线的设定一般高于平均门诊费用，为平均门诊费用的一定倍数；起付线的设定也不宜过高，应兼顾参保人的经济负担能力及就医消费能力，保证在合理控制医疗费用的同时提高居民医保的受益面和保障水平。通过参考周晓媛、胡善联等人的传统文献的起付线设置依据，且考虑起付线一般与医院等级挂钩、缺乏相关具体数据等因素，本文不再分别讨论门诊起付线与住院起付线，仅从整体上测算起付线以下费用，设定起付线为次均门诊费用的两倍[13,14]，其具体公式如下所示：

其中，Et表示起付线以下的总医疗费用，Ei表示不同级别医疗机构的次均门诊费用，Pi代表不同级别医疗机构的住院人次。基于数据的可得性，本文使用8个省级行政区的2018—2020年平均门诊统筹次均费用、平均门诊大病次均费用、平均住院人次等数据计算起付线以下的医疗费用，最终测算出8个行政区的起付线以下的总费用分别为33.11亿元、3.78亿元、3.47亿元、39.64亿元、9.53亿元、6.21亿元、2.44亿元及5.81亿元，具体测算结果如表10所示。

为了减轻基金支出负担且保证为最广大参保人群提供基本保障，居民医保通常会设置相应的封顶线。由于一般封顶线的设置较高，超过封顶线自付医疗费用的参保人占比较小，并且针对患有大病、发生高额医疗费用的患者，城乡居民大病医疗保险的报销水平相对较高，所以超过封顶线自付费用的参保人群的住院等医疗费用占总费用支出比重较小，在医保基金的筹资额中所占比重更小，因此本文不再专门测算封顶线以上的医疗费用支出。

2.2 测算结果

2.2.1 医疗补偿费。根据公式及各参数的设置，可以分别预测出8个省级行政区2021年的人均医疗补偿费用，结果如表11所示。

表11 8个行政区医疗补偿费用（单位：元）

2.2.2 初步测算人均筹资额度。根据合成粗估法公式，综合已测算出的医疗补偿费和已设定好的储备金提取比例以及运营管理费用，可以得出8个省级行政区的人均医保基金支出，且根据收支平衡原则，测算所得的人均基金支出即为人均筹资额，测算结果见表12。

2.2.3 调整后基金支出与筹资额。结合初步测算的人均筹资额以及各个行政区居民医保的参保人数，即可测算出初步的医保基金总支出和初步的总筹资额，其中为了减少预测参保人数变动时的误差，本文直接使用2021年8个行政区实际参保人数的数据进行基金总支出的测算。实际的医保基金支出不包括起付线以下的医疗费用部分，因此还需要对初步的基金总支出进行调整，扣除这部分的医疗费用支出。最终调整后的2021年基金支出与筹资额测算情况如表13所示。

2.2.4 公平费率。本文在遵循以支定收、筹资与待遇相适配的原则下得出预测的基金总需求，也即需要的保费总收入，并以此作为满足筹资公平性所需要的潜在筹资，以当地全体居民的人均可支配收入作为费基，根据收支平衡的原则，得到一个均衡缴费率（见表14），该缴费率满足当年的居民医保保费收入正好全部覆盖当年所需的基金支出，不存在结余，即为待遇保障水平满足当地居民现有的医疗费用支出需求，且筹资水平与当地居民收入水平、经济状况相挂钩、相适应的一个公平费率。

表14 8个行政区公平费率

3 筹资与待遇衔接的公平性对比分析

为观察8个行政区筹资与待遇衔接、适配的公平性，首先将预测的公平费率与各地2021年的居民医保实际缴费率进行对比。在上文的预测中为了应对地区实际报销水平的变动带来的误差以及为了对比不同保障水平下筹资水平的变动，将待遇保障分为了低、中、高三种保障水平的方案，其中中等保障水平是选取2018—2020年政策范围内平均住院报销比例及近年来政策规定的平均门诊报销比例进行的测算，其与实际报销比例更贴近，测算更加准确科学，因此选择中等保障水平的预测方案进行基金收支以及缴费率的对比。另外，由于在实际的基金总收入中包括利息收入以及其他收入等，不能直接与预测的2021年基金总支出做对比，因此这里选取各地的总保费收入进行对比，最终结果如表15所示。

表15 8个行政区预测筹资与实际筹资情况对比

与预测的均衡费率相比，A、G、H等地实际征缴费率较高，其征缴的保费相对高于现阶段的保障水平所需要的保费收入，意味着这些行政区理论上存在“多”征收保费的风险，也即这些地区的实际筹资负担可能较重。其中A地由于参保人口较多，虽然其缴费率差额不是最大，但总保费收入的差额却最大；B、C、D、E、F等5个行政区实际征缴费率较低，其保费征收水平相对来说达不到现行保障水平所需要的保费收入，即这些地区实际上“少”征了保费，5个地区总保费分别“少”征收了10.01亿元、6.92亿元、6亿元、0.41亿元、8.48亿元。再具体看各地区的筹资责任分担情况，通过2021年8个省级统筹区的政府财政补贴与个人缴费的比值计算出各地区人均缴费与人均财政补贴的预测值，如表16所示，A、G、H三地居民实际上分别人均“多”缴了67.29元、8.76元、82.05元，财政补贴实际上多缴了416.96元、30.33元、167.24元，即这3个地区的居民缴费负担和政府财政负担相对较重。此外，经过计算，预测的保费总收入分布的基尼系数为0.3803，要比实际的保费总收入的基尼系数值— 0.3733大，这证明在实际的居民医保保费征缴中差距不够“大”，应该多缴纳保费的行政区并没有多缴纳保费，而一些不应该多缴纳保费的行政区却多缴纳了保费，这不符合保费缴纳义务与待遇保障权利的一致性，不利于居民医保制度的“结果公平”性。

表16 8个行政区预测人均缴费、财政补贴与实际情况对比

由于实际制度运行中仅要求基金收支基本平衡而不是保持绝对一致，所以为更进一步精准比较分析8个行政区的筹资与待遇衔接度，本文根据公式（18）以及2021年8个行政区的居民医保人均筹资与参保人数测算出其平衡系数，结果如表17所示。从最贴近当地待遇现状的方案二的情况来看，8个行政区仅有G地基金收支达到基本平衡，其余地区均达不到基本平衡要求，其中A、H两地为结余稍多、过多，B、C、D、E、F等地均为赤字过多，且各地赤字程度不一，这说明8个行政区目前总体上筹资与待遇的衔接匹配情况较差。结合人均筹资预测值与实际值的差额情况，B、C、D、E、F等地实际筹资与待遇支出相比较少，因此造成基金赤字过多，而A、H等地实际筹资较多造成基金结余较多。8个地区间的待遇政策不同，相对应下的居民筹资负担也不同，基金收支压力也分布不均衡，严重影响制度发展的公平性与可持续性。

表17 8个行政区平衡系数与基金收支情况

4 讨论与结论

4.1 讨论

我国的基本医疗保险制度自从建立以来，一直遵循“以收定支、收支平衡”的基金管理原则，即根据收取的保费水平确定待遇支出水平，各地的待遇主要由筹资能力决定。“以收定支”的基金管理原则是在公费医疗和劳保制度向现代化社会医疗保险制度转轨时期产生的，其实施主要是为了解决财政收入的有限性与财政支出的无限性之间的矛盾，限制医疗费用的过度增长，以及应对财政预算支出管理不够规范、财政赤字逐年扩大等问题，是在当时特定历史时期下受经济发展水平、医保经办服务能力、居民个人缴费能力等客观条件约束的政策选择，因此其具有一定的合理性，在快速建立基本医保制度、实现医保基金从无到有、树立居民对医疗保险制度的认知、稳定参保人群等方面发挥过积极的作用。然而，随着社会不断发展，各地的经济发展水平、居民收入水平与人口结构等的差距导致各地的居民医保筹资水平不一，医保的报销比例和保障水平也参差不齐，各地筹资标准的不统一以及保障水平的差异进而导致各地居民医保基金结余难以平衡，非常不利于建立健全公平统一的全民医疗保障体系。

由于居民医保参保人基数巨大，人均筹资额几十元的变动能影响几亿元的基金收支和财政负担，同时几十元的筹资额度的调整可能也会极大影响居民参保意愿，且待遇保障水平的变动也对基金平衡状态影响巨大。因此，亟须建立科学的筹资与待遇衔接机制，明晰且精准地确定筹资标准与待遇水平。筹资与待遇的不一致主要是由于两大机制没有相互匹配和紧密衔接，待遇的确定与调整缺乏明晰规范的量化规定，与待遇调整相关的调整时间、调整幅度、调整参数和依据等都具有较强的随意性和不确定性，影响居民对待遇保障水平的预期和医保部门基金的测算管理，亟待探索“以支定收”的筹资机制与“以收定支”的待遇保障机制相结合。

随着我国居民医保制度不断发展完善，全民医保建立，医保的待遇保障水平不断提升，且随着社会经济飞速发展，人民群众的医疗卫生服务与健康保健需求日益增长，国家卫生健康与社会医疗保障事业的目标逐渐由“病有所医”“以治病为中心”向“健康提升”“以人民健康为中心”转变。党的十九大报告明确提出，要实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，以满足人民多层次、多元化的健康需求；党的二十大报告再次提出要“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”。因此，现行的“以收定支”原则已难以适应人民群众的健康需求，并且在基金支出方面，DRG/DIP支付方式改革的不断推进也改善着医药费用的管理。另外，我国医保利用信息化、电子化的管理系统与平台积累了参保居民长期的参保信息及就医数据，具备了预测待遇支出、基金支出和测算筹资标准的信息技术条件，基金管理能力不断提升。因此，由“以收定支”原则向“以支定收”原则转变，具有制度和政策上的必要性以及技术上的可行性。

4.2 结论

本文在将筹资遵循“以支定收”原则与待遇支付遵循“以收定支”原则相结合的基础上，总体上坚持收支平衡，针对8个实现居民医保省级统筹地区的数据，运用成本估计模型和平衡系数等，发现8个行政区的筹资标准与当地现行待遇保障水平几乎均不完全相匹配，其中三个地区的实际缴费率较高，人均筹资负担和财政负担较重，且有两个地区的缴费水平远高于相应的待遇水平，结余较多；其他地区的保费征收水平则相对来说达不到现行保障水平所需要的保费收入，缴费率较低，基金赤字风险大，这不符合居民医保缴费与待遇保障的公平性原则。对于8个行政区缴费和待遇支付衔接匹配的不公平性，可以通过将保费与当地居民人均可支配收入挂钩的定比筹资方式调整缴费标准，也可以通过合理调整保障水平使之与缴费标准相适配，同时探索“以支定收”的筹资机制和“以收定支”的待遇支付机制，紧密衔接待遇与筹资。

本文通过模型测算体现了目前居民医保筹资与待遇支付的公平性有待提高，具体演示了按照“以支定收”原则以及医疗保险筹资模型、粗估法等方法测算统筹筹资收入与待遇支出的过程，为其他省份的筹资与待遇政策制定以及科学的基金预算管理提供了借鉴，也论证了基金管理原则向“以支定收”转变的可行性。建议国家加快出台《医疗保障法》的正式文件，对筹资与待遇的确定依据、调整原则进行明确规定；同时，在做实市级统筹基础上推进医保省级统筹，各统筹区也要加快贯彻落实医疗保障待遇清单制度，逐步完成清单外政策的清理规范工作，理清待遇保障范围及边界；基于待遇清单的规范化再提高信息化水平，完善统筹区统一的医保信息管理系统与平台，做好统筹区内各地区医保信息互联互通，搭建统一的医保信息平台，按时上传各区数据，利用医保精算系统，才能更加准确估测各地的医保基金支出需求，进而确定筹资标准，保证基金收支平衡。