城乡居民医保整合对农村居民灾难性医疗支出的影响研究

黄心悦 朱晓丽 代涛

（1中国医学科学院北京协和医学院 北京 100006；2中国医学科学院医学信息研究所 北京 100021）

1 引言

在城乡居民医保整合前，我国的基本医疗保障制度长期呈现“碎片化”特点，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度在保障范围、筹资机制、筹资水平等方面均存在明显差异。同时，管理上的分割导致居民重复参保、财政重复补贴、信息系统的重复构建等问题突出[1]。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确逐步在全国范围内建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，随后各省份陆续开展实践探索，截至2019年，各省份均出台城乡居民医保整合相关政策，并基本实现制度整合。在“健康中国2030”战略和“乡村振兴”背景下，本文将重点考察城乡居民医保整合对农村居民防贫产生的影响，即与城镇居民医保和新农合整合前相比，城乡居民医保整合后参保居民，尤其是农村居民的抵御贫困风险能力是否提升？本文不仅有助于考察城乡居民医保整合政策的长期效果，也有助于为“健康中国2030”战略和“乡村振兴”战略提供实证参考。

2 文献综述

关于城乡居民医保整合对灾难性医疗支出的影响研究，郭庆等基于2014—2016年中国劳动力动态调查数据发现，城乡居民医保制度统筹显著有效地提升了个体健康水平和贫困风险抵御能力，且对于非流动人口促健防贫效用更为明显[2]。朱铭来等人认为，采取统一的灾难性医疗支出标准，对于中低收入家庭的灾难性医疗支出风险分散效果有限，同时将进一步缩小大病保险制度的实际受益人群规模[3]。研究发现，灾难性医疗支出存在收入相关的异质性，顾海等人基于城乡居民医保整合的费用补偿机制的角度，发现高风险人群受益高于低风险人群，高收入阶层受益高于低收入阶层，农村居民比城镇居民更多从医保基金补偿中受益[4]。与之相反的是，刘莉等人基于CHARLS 2011年和2013年近邻两期跟踪面板数据的研究发现，城乡医保整合降低了整个受益群体的医疗负担，但对高负担群体的医疗支出收入比的降幅小于其他群体[5]。

通过对已有研究文献的梳理和述评，本文发现已有研究普遍认为推行城乡居民医保整合政策是实现医保公平性的有效途径[6,7]，但对该政策能否有效降低不同群体间贫困的作用尚未达成共识。同时，目前较少有研究关注城乡居民医保整合对农村居民灾难性支出的影响。灾难性医疗支出可直接导致患者陷入贫困，关注灾难性医疗支出的水平变化能够为我国医疗保险保障水平提供最直接的事实依据。且灾难性医疗支出存在收入相关的异质性[8]，因此对收入水平较低的农村居民单独进行分析具有独特的政策含义。

为此，本文在已有研究的基础上，使用中国家庭追踪调查(China family panel studies,CFPS)2016—2020年三期混合截面数据，基于多期双重差分法的分析框架，估计了城乡居民医保整合政策实施对农村居民灾难性医疗支出的影响，并考察其在不同年龄、收入群体之间的差异。

3 研究设计

3.1 模型构建

由于不同省份城乡居民医保整合制度在时间上存在差异，本文采用渐进性双重差分模型来考察城乡居民医保整合对农村居民灾难性医疗支出的影响。设定回归方程如下：

（1）式中，i表示居民个体，c表示地区，t表示时间。Yict为被解释变量，代表个体在t时是否发生灾难性医疗支出，是取值为1，否则为0。Policyict为核心解释变量，代表个体i所在c地区在t年份是否实施了医保整合政策，若该地区在调查年份t前实施城乡医保整合，则“是否实施整合”变量在i年及以后取值为1，视为处理组；否则取值为0，视为对照组。系数β2反映了城乡医保整合政策对灾难性医疗支出的平均处理效应，Xict包含一系列影响医疗服务利用和医疗负担的控制变量，例如性别、年龄、收入、教育等，为随机扰动项。

为了控制一些不可观察的变量对结果的影响，本研究进一步将个体固定效应和年份固定效应纳入了DID模型：

3.2 数据来源

本研究数据来自CFPS，CFPS基线样本覆盖25个省份，代表了中国 95%的人口，在个人层面包含年龄、学历、收入等人口学特征数据；家庭层面包含家庭收入、家庭人均收入等数据信息。灾难性医疗支出是评估全民健康覆盖风险保护的关键指标，世界卫生组织提出以医疗保健支出占家庭总收入的40%为阈值判断该家庭是否发生灾难性医疗支出，本研究借鉴该标准作为灾难性医疗支出是否发生的标准[9]。灾难性医疗支出的测度通常是在家庭定义的，本文采用了2016、2018、2020年CFPS的个人及家庭数据。

基于本文的研究目的，对样本进行以下筛选：（1）只选取参加新农合或城乡居民医保的个体，剔除了没有参加任何基本医疗保险的个体。（2）剔除了年龄在18岁以下的未成年人。未成年人医疗服务利用主要由其监护人决定，样本不具有代表性。（3）删除了缺失医疗开支等关键变量的样本以及控制变量缺失的样本。（4）由于天津、重庆、新疆等地政策试点时间较早，本研究剔除了2016年以前就已经完成城乡居民医保整合地区的样本。经过数据清洗，最终纳入样本数据4283条。使用stata 15.0软件进行数据分析，所有数据分析及模型估计均运用了调查机构提供的权重。

3.3 变量设计

3.3.1 被解释变量。本研究采用世界卫生组织提出的医疗保健支出占家庭总收入的40%作为是否发生灾难性医疗支出的判断标准，将该变量表述为：

当自付医疗费用（oopit)高于或等于家庭人均收入（icmit)的40%时，灾难性医疗支出变量(Yict)为1，否则为0。

3.3.2 核心解释变量。关于城乡居民医保整合的界定，从各省发布的实施整合的官方文件中获取整合时间对这一变量进行赋值。另外说明的是，由于CFPS问卷中关于医疗服务的询问均为“过去一年”的情况，因此，变量的设置以调查年份的前一年作为实施标准，即根据调查年份的前一年整合政策是否在受访者的省份实施，设置二进制变量，其中1表示已实施，0表示没有实施。

3.3.3 控制变量。借鉴Andersen构建的医疗服务利用行为模型和医疗负担影响因素相关的文献，在个人层面控制个体的年龄、婚姻状况、收入水平、受教育程度、自评健康状况、是否患有慢性病等[10]。

4 研究结果

4.1 描述性统计

主要变量的描述性统计数据如表1所示。在研究样本中，灾难性医疗支出发生率为3.7%，样本的平均年龄为48岁，平均教育水平为初中，87%的人已婚，19%的人患有慢性病。样本家庭平均自付医疗费用为1784元，最大值为130000元。

表1 变量定义与描述(N=4283)

4.2 基准回归结果分析

表2结果表明，城乡居民医保整合对于农村居民灾难性医疗支出发生率降低具有正向影响。模型（1）和模型（2）分别显示了在包含或不包含控制变量的情况下，整合变量的回归系数在1%显著性水平上为负显著，这表明城乡居民医疗保险整合政策可以显著降低灾难性医疗支出发生率。从模型（2）可以看出，与未实施整合的地区相比，整合地区农村居民灾难性医疗支出发生率下降了9.7个百分点。

表2 城乡居民医保整合对农村居民灾难性医疗支出的影响

4.3 稳健性检验

本文借鉴Li等的做法[11]，为了排除这些特征变量的时间趋势导致的差异，在模型（2）的基础上加入是否实行城乡居民医保整合与时间趋势t的交互项：

表3显示了加入时间趋势项控制回归的结果，其中模型（1）和模型（2）回归系数在1%的显著性水平上为负，核心解释变量的回归系数与基线回归结果相似，证实基本模型结论的稳健与可靠性。

表3 城乡居民医保整合对农村居民灾难性医疗支出影响的稳健性检验(N=4283)

4.4 异质性分析

4.4.1 年龄异质性。城乡居民医保整合对农村不同年龄群体灾难性医疗支出的影响具有异质性。分别对三个年龄群体的灾难性医疗支出发生率进行回归，结果显示，城乡居民医保整合降低了18—34岁群体的灾难性医疗支出发生率，提高了老年人群灾难性医疗支出发生率。城乡居民医保整合变量的回归系数只对18—34岁群体具有负向的统计学意义，对于35—54岁群体不具有统计学意义，对于55岁及以上群体具有正向的统计学意义。

表4显示，实施城乡居民医保整合将18—34岁农村居民群体的灾难性医疗支出发生率降低了0.16%，这说明政府通过统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、提高统筹层次、创新经办管理、购买商业保险机构服务等手段，有效降低了年轻农村居民的灾难性医疗支出发生率。但对35—54岁的农村居民灾难性医疗支出并没有显著的改善作用，55岁以上农村居民灾难性医疗支出发生率增加了3%，这与Wagstaff和Lindelow[12]的研究结论一致，医疗保险有促进人们向更高水平医疗机构寻求就医而增加自费医疗支出的风险，意味着在降低居民医疗负担的同时也会刺激参保人的医疗服务需求释放。

表4 城乡居民医保整合对不同年龄群体灾难性医疗支出的影响结果

4.4.2 收入异质性。城乡居民医保整合对农村不同收入群体灾难性医疗支出影响具有异质性。本文按人均收入排序进行4分位数分组，将前25%作为低收入组、将后25%作为高收入组，中间的50%作为中收入组。结果显示，城乡居民医保整合降低了中低收入人群灾难性医疗支出发生率，对于高收入组不具有统计学意义。实施城乡居民医保整合政策，将低收入组和中收入组灾难性医疗支出发生率分别降低了7.4%和1.6%，但对于高收入组没有显著的影响作用（见表5）。这可能是由于不同收入群体对于医疗需求的弹性存在差异，高收入组的医疗需求受城乡医保整合政策影响较小，提高医保报销比例等政策对于降低中低收入农村家庭自付医疗支出在家庭人均收入中的占比影响更大。

表5 城乡居民医保整合对不同收入群体灾难性医疗支出的影响结果

5 讨论

本文基于2016年、2018年、2020年三期CFPS数据，采用多期双重差分模型，从贫困角度考察了城乡居民医保整合对农村居民不同人群的政策效应，评估了城乡医保整合政策对农村居民灾难性医疗支出发生率的影响。

5.1 城乡居民医保整合发挥了抵御因病致贫返贫的作用

城乡居民医保整合政策在降低农村居民灾难性医疗支出方面具有积极作用，减少了9.7%的灾难性医疗支出发生率。城乡居民医保整合政策不仅均衡了城乡之间的医疗保险服务，还通过提高医疗保险报销水平、扩大覆盖范围、提升行政效率、加强管理医保基金支出等，为农村居民提供了更好的医疗保险保障。因此，城乡居民医保整合政策有助于健康中国目标的实现，是我国提升农村居民健康保障水平及缓解城乡健康不公平的重要政策选择。

5.2 城乡居民医保整合在防范因病致贫返贫上存在人群差异

异质性分析结果表明，城乡居民医保制度整合对低收入人群具有防贫的政策效果；同时，城乡居民医保制度整合对于18—34岁人群具有防贫的作用，但对于老年群体未发挥预期效果，老年人群的灾难性医疗支出发生率有所上升。究其原因，可能是由于老年群体具有更高的患病率，虽然整合后的医保报销范围扩大、医保报销水平有所提高，但尚不足以改变因疾病导致的贫困状况[13]，而待遇提高可能在一定程度上促进农村老年居民的医疗需求释放，导致其医疗支出增大，带来自费医疗支出增加的风险。

6 政策建议

根据上述研究结论，为了有效发挥城乡居民医保整合的政策效果，促进健康中国建设，本文提出如下参考建议。

6.1 提高城乡居民医保的运行效率和可持续性，关注老年人群差异化医疗服务需求

研究发现，我国城乡居民医保整合对促进老年人群参保的作用不明显。已有研究表明，参加更高水平的医疗保险有助于促进个体的健康水平[14]。因此，建议持续提升城乡居民医保待遇水平与统筹层次。第一，在现有基金水平下，通过健全门诊统筹和待遇保障机制、持续推进以健康为导向的医保支付方式改革、加强医保基金监管等综合举措，提高城乡居民医保基金的使用效率。第二，完善城乡居民医保门诊保障政策和“重点慢病”用药保障机制等，满足老年人群长期照护、家庭病床、预防保健、慢性病管理等多层次、多样化的医疗健康服务需求。第三，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助、补充医保等多层次医疗保障体系作用，降低农村老年居民因病致贫风险；长期内应在持续提高筹资水平的基础上，在横向维度上进一步均衡家庭与政府的筹资责任，建立可持续的城乡居民医保筹资机制。第四，完善“以人为中心”的整合型医疗卫生服务体系建设，提升医疗卫生服务体系的整体效率，为老年人群提供综合、连续、协调的医疗卫生服务。

6.2 综合施策，完善中低收入家庭和人群的基本医保参保和待遇保障机制

研究发现，城乡居民医保整合对中低收入群体影响更大，完善城乡居民医保政策对防范中低收入群体防范因病致贫返贫具有重要的意义，政府关注易发生灾难性医疗支出的中低收入家庭具有必要性。因此，建议政策设置聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度和对低收入人群的精准帮扶。近年来，我国多地聚焦农村低收入人口基本医疗保障需求，瞄准高额费用负担患者，形成了有益的经验做法。在防范因病致贫返贫工作中充分发挥医保互助共济作用，持续凸显了城乡居民医保的公平价值取向。

一方面，建议持续做实全民参保工作，优化分类资助参保政策，尤其要确保中低收入人群应保尽保，探索建立基本医保强制参保的机制；另一方面，建立重大疾病风险预警体系、灾难性医疗支出动态监测和高额医疗费用支出预警监测机制[15]，及时精准识别因病致贫家庭，落实综合保障政策，满足中低收入人群的基本医疗卫生服务需求。此外，建议完善分级诊疗，促进有序就医，综合施策，降低农村中低收入人群看病就医成本，提升医疗保障和健康管理的整体水平。