医保业务和财务同步发展的管理行为研究

赵振东

（洛阳市医疗保障局 洛阳 471600）

合规高效使用医保基金是提高医疗保障制度社会效益的重要保证。目前，医保职能部门的内部协同意识不强，综合管理效率不高，影响基金使用效率。为进一步挖掘医保综合管理潜力，提高职能部门的协同管理效率，本文运用内部控制原理，在剖析医保部门内部管理职能及其相互关系的基础上，分析综合管理效率不高的原因，并结合管理实务探讨实现医保业务和基金财务同步发展的路径。

1 基金财务管理环境分析

为整合医疗保障资源、提高医保基金使用效率，各级政府按照“政策制定、政策执行和监督评价”相分离的原则建立了医保行政部门和医保经办机构。根据医保事业建设需要，在行政部门和经办机构设置了待遇保障、医保服务、规划财务、基金监管等职能部门，为实施内部控制制度建立了基本管理组织框架。

1.1 内部控制环境薄弱造成配套财务管理制度缺失

根据内部控制“归口管理”和“不相容岗位相分离”的基本原则，规划部门负责整体规划医保制度，选择或设计技术路线，按职能部门管理职责分配与协调任务。业务部门、监管部门和基金财务部门围绕规划部门确定的基本目标和技术路线，按照本部门履行管理职能的需要和业务技术要求，在规划部门确定的整体制度框架内设计本部门的医保政策。各部门在设计本部门医保政策时，既要考虑本部门的工作业绩目标，也要考虑部门协同配合、管理条件限制、社会经济发展水平等多种因素的影响，为其他部门预留政策设计空间和业务对接路径，确保不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。

虽然《行政事业单位内部控制规范》（财会〔2012〕21号）已经出台并全面实施，但现阶段，内部控制规范对单位内控建设仅起到原则性指导作用[1]。实务中，医保管理部门内部控制环境薄弱，管理层缺少整体管理意识，把各项医保管理职能视为互不联系、彼此独立的单一行政管理行为。不按管理职能部署工作，造成医保行政部门、经办机构及其内部职能部门之间职能错位、职责不清。在制定医保政策或调整医保管理业务时，经常出现业务部门确定政策全部内容、经办机构决定政策实施条款等管理职能混乱的情况。具体表现为：医保政策出台缺少配套财务制度，如长期护理保险制度、异地就医直接结算业务等；政策提出的财务需求不符合财务管理业务规范或财务无法按政策需求开展管理业务，如基本医疗保险市级统筹对如何分担基金超支风险缺少明确规定，导致基金会计核算无所适从。

1.2 管理职能混乱削弱了基金财务管理功能

目前，部分医保部门没有建立内部控制制度或不按内部控制原则管理医保业务，管理层一般指定单一业务部门承办多项（甚至全部）医保业务。规划、财务等综合性管理职能没有得到充分履行，使基金财务部门缩减为“拨款”“记账”的出纳岗位。业务部门制定和执行医保政策时，容易出现为追求部门工作业绩而规避财务监督的情形，在缺少整体制度框架限制和公正评价政策实施结果的情况下，政策的执行结果可能无益于医疗保障制度的目标和宗旨。如医保政策的经济效益未体现在降低参保群众医疗费用、提高参保群众实际报销比例上。

另外，业务部门制定政策时，受部门工作人员专业知识、工作经验和对财经法规理解水平的限制，往往偏重于本部门业务的特殊情况、当地具备的特殊环境等特殊因素，较少关注财务管理、会计核算以及内部控制等基本管理制度的限制性要求。出台的医保政策缺少配套的财务制度，政策的完整性、规范性和整体可操作性较差。执行政策时，工作人员存在以较低工作成本获取良好部门工作业绩、转移本部门工作困难的动机。容易出现为本级谋求工作便利、对下级放宽限制条件、允许或默许下级单位自行其是的情形。造成相同性质医保政策和医保业务的实施情况在不同统筹区高度分散，难以形成统一的标准和模式。财务亦无法按照“如实反映基金运行情况”的要求设计基金会计核算业务。如长期护理保险个人缴费政策除存在缴费定额、缴费基数、缴费比率等差异外，少数统筹区还分不同年龄段设定不同缴费标准，甚至同一统筹区混合使用多种计算个人缴费的方法。

1.3 单位层面内部控制缺陷导致基金财务失去监督功能

根据我国医保管理体制的设置情况和医保业务的管理模式，医保部门单位层面内部控制和业务层面内部控制[2]又可分为医保管理（整体）和业务办理（个体）两个维度。从医保管理维度来看，管理组织设置了行政部门和经办机构。两个单位在医疗保障内部控制体系中处于不同的业务环节。业务流程表现为行政部门负责制定政策与监督实施，经办机构负责执行政策、办理业务以及接受行政部门监督。在职能设定上二者属于不相容岗位，应当相互分离。从业务办理维度来看，行政部门和经办机构各自设置了管理层和职能部门。两个单位均应按照内部控制原则分别做好本单位的单位层面和业务层面内部控制。依据医保基金管理业务流程，合理设定本单位的规划、业务、财务、监管等部门职能，制定并执行业务层面的内部控制制度。医保行政部门应把两个维度的内部控制统一到医疗保障制度内部控制体系并落实到具体医保管理实务中。

实务中，由于内部控制环境薄弱和人员编制限制，大部分医保部门单位层面内部控制失效，财务监督职能缺失，特别是市、县区两级最为显著。具体表现为以下三种情况：一是医保行政部门承办具体医保业务，集制定政策、落实政策和监督政策实施于一体。采用这种方式的统筹区，多数是医保行政部门的业务部门直接管理基金收支、分配，基金财务部门履行出纳职责，甚至个别业务由业务部门与银行或保险公司等第三方机构协作，采用资金（财务）账外运行的方式独自管理和使用医保基金，如部分统筹区的医疗救助基金、药品耗材集中采购资金等。二是医保经办机构行使行政部门职能。这种情况一般发生在医保行政部门组织领导能力较弱，监督职能履行不到位的统筹区。行政部门控制失效或对经办机构缺少有效监督，会给经办机构变通执行医保政策、与定点医药机构串通违规创造机会。经办机构以合理的解释或证据掩盖违规行为，阻碍财务管理信息正常传递，弱化财务监督作用，甚至导致财务监督失效，造成政策在实际执行中偏离目标。如医保经办机构通过电话回复、业务沟通等方式指导下级改变医保政策实质，通过修改医保结算数据等方式换取个人利益。三是行政部门与经办机构混岗。这里的混岗是指行政部门和经办机构业务性质相似的多个岗位由同一个部门或个人承担。这种混岗最容易发生在对从业人员专业技能要求高、业务内容注重实质性工作的岗位，如财务管理、基金监管等职能岗位。由于这类岗位工作性质特殊，对工作人员的业务技能要求高，并且多为工作繁重的实质性工作，造成适合岗位需求的人员紧缺。在管理层缺少风险意识的情况下，极易把行政部门和经办机构的财务管理或基金监管部门合并到同一个部门，造成业务管理混乱、财务监督和内部控制失效。

2 基金财务业务建设现状

基金财务欠缺业务培训，财务从业人员的理论知识和业务技能与医保管理业务的需求存在较大差距。下面结合财务人员运用基金会计核算基础的具体业务事项作简要分析。

会计核算基础是判断收入和支出确认时点的基本依据，包括收付实现制和权责发生制。在医保基金会计核算中，运用该依据的前提是资金的流入（出）要符合医保基金收入或支出的定义。不在基金收入和支出定义范畴内的资金流动不适用会计核算基础，应当根据业务性质确认为资产或负债。

目前，我国医保基金管理制度缺少对基金收入和支出的明确定义，仅在《社会保险基金财务制度》第十七条、第十八条分别对职工医疗保险基金收入和城乡居民基本医疗保险基金收入给出分类性描述。在第二十八条对职工医疗保险基金支出给出“职工医疗保险统筹基金待遇支出指按规定在统筹基金支付范围以内，在起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金支付的医疗费补偿支出”的业务描述。在第二十九条对城乡居民基本医疗保险支出给出“城乡居民基本医疗保险待遇支出指基金对参保城乡居民医疗费用的补偿支出”的表述。根据现行制度对医疗保险基金收入和支出的描述，结合医保基金管理实践工作，可以总结得出：医疗保险基金收入和支出具有明确的限定性、指向性和可计量性。限定性是指一旦确认为医疗保险基金，即限定了该部分专项资金只能用于医疗保险补偿费用支出。反过来说，也只有用于医疗保险补偿费用的专项资金才属于医疗保险基金。如收到的性质不明确的资金、资金性质明确但后期可以收回的资金均不符合医保基金收入的要求。指向性是指资金流动是为特定的参保对象而发生，如财政补助收入是按政策规定条件和标准对具体参保群众给予的补助资金流入。医保部门收到的缺少对应参保群众的财政拨款以及超出政策规定的财政拨款，不属于医保基金财政补助收入，财政部门要收回或转作下期拨款。再如医保补偿费用支出是对具体参保群众给予的符合医保政策规定的补偿资金流出，缺少明确参保群众或超过医保政策规定标准拨出的医保资金，不属于医保基金支出，医保部门要收回或转作下期拨款。因此，医保部门提前拨付的医保结算资金因缺少对应的参保群众发生的医保补偿费用，不属于医保基金支出。可计量性是指发生的金额是明确且确定的金额，体现在两个方面：一是具有明确的参保群众，即人数可计量；二是有明确的政策标准，即单位人数的标准确定。如定点医院在参保群众出院结算时垫支的医保补偿资金，因出院病历未完成审核，不能确定垫支资金中符合医保政策的补偿金额（医保补偿费用不可计量），不能确认为医保基金支出。

实务中，因财务人员不能正确区分医保基金与资金的性质，把医保资金流动作为医保基金运行处理。对不符合医保基金定义的资金流动，运用收付实现制确认为医保基金收入或支出，会带来基金会计核算分类错误、基金收入或支出虚增、基金债权（务）核算错误等问题。

3 形成的现实问题

行政事业单位运营目标是保证公共服务的效率和效果，其职能履行是实现公共服务目标的动态过程。医保管理行为违背内部控制原则，会造成医保业务脱离基金财务，财务管理职能弱化或消失，具体表现为以下方面。

3.1 基金财务管理职能弱化

一是基金财务脱离医疗保障制度。财务管理职能履行缺乏制度保障和技术支持，形成基金会计核算的制度障碍，造成会计数据不能如实反映基金管理和运行的真实情况。二是医保部门制定医保政策或调整医保管理业务时，不考虑基金财务管理要求。部分已实施的医保政策缺少配套财务制度或实施多年的医保业务至今没有纳入财务管理范围，都会导致医保资金账外运行。三是基金财务的事前预防、事中控制和事后监督职能没有得到充分履行。日常管理中，管理层除在医保部门被巡查（视）或被审计时重视基金财务工作外，其余时间很少关注财务管理情况，财务存在的困难和问题长期得不到解决。部分统筹区医保行政部门或经办机构甚至不设置基金财务部门，财务管理职能无从履行。四是财务管理人员队伍的专业技能和业务水平不高。部分从业人员不具备财务管理专业技能，提供的财务管理仅限于拨款和记账，不能从财务分析和日常管理中发现存在的问题和风险隐患。五是存在业务部门侵占财务管理职能的情况。在部分医保政策和医保业务实施中，业务部门行使财务部门管理职能，造成管理职能混乱、管理职责不清。如部分统筹区分配资金、编报预算、制定资金保障计划等工作由业务部门负责，财务部门置身事外或被动执行。

3.2 部分医保业务使用的医保基金缺少财务监督，增加基金流失风险

不规范的医保管理行为造成医保业务缺少配套的基金财务制度，医保业务脱离基金财务独自运行。与此相关的医保基金无法纳入基金会计核算，不能通过会计报表反映基金运行和管理情况，使业务涉及的医保资金处于监管盲区，为其他部门采用结算银行、保险公司等第三方管理资金方式使用医保资金提供便利。医保资金账外运行，增加基金流失风险。另外，在缺少基金会计核算数据的情况下，业务部门提供的统计数据缺少监督和控制，数据准确性和真实性难以保证。依据这些数据做出的分析和评价缺少公正性，实施的决策缺少科学性。

3.3 基金财务管理规范难以统一

在医保政策或医保业务先于财务管理制度实施的情况下，下级医保部门会根据本地情况选择有利于本地政策执行、成本最低、阻力最小的管理方式落实医保政策。同一政策或业务在本辖区内表现出各种模式或形式，这给后期为这些政策和业务建立配套财务管理制度带来困难。这里的困难体现在两个方面。一是需要对已执行的医保政策或管理业务实施清理和规范，以便在统一规范医保政策和业务的基础上实施统一的财务管理和会计核算，这会增加管理成本，降低管理工作效率。二是需要对已执行政策和业务涉及的医保基金和资金实施清理，厘清统一财务管理和会计核算前的基金财务状况和收支结余情况，为实施统一财务制度提供条件。

3.4 政策执行结果偏离医疗保障制度的宗旨

在医保业务脱离基金财务的情况下，与医保政策运行和业务实施相关的数据无法通过财务部门获取，数据的真实性和准确性难以保证，这会带来以下两个问题。一是不利于提高基金使用效率。业务部门在评价政策运行效果时，会为获取较好业绩回避相关问题、夸大政策实际效果。这导致管理中存在的问题不能及时解决，效率低下的政策和业务不能得到优化调整，基金长时间在低效率政策或业务上运行。二是不利于提升医保制度综合效益。业务部门独自运行，会因“木桶效应”限制职能部门发挥工作合力，不利于最大化医保制度社会效益。

4 思考与建议

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，明确了医保行政部门是当地医疗保障事业的组织、实施和监管单位，在医疗保障内部控制体系中处于核心地位。医保部门应建立并执行规范的内部控制体系，加强日常业务指导，培养高素质医保专业技术人才队伍，提高医保管理水平。

4.1 规范医保管理行为

财务内部控制工作需要站在战略发展的角度对不同职能部门进行系统的管理和规划,从而提升内部控制水平[3]。医保部门应建立与医保管理相适应的内部控制体系，按照内部控制原则规范医保管理行为。

4.1.1 依据医疗保障战略方针，确定医疗保障制度宗旨。医疗保障制度应确立“提高医保基金使用效率，增强群众获得感”的宗旨和“提高参保群众实际报销比”的近期工作目标。明确“不能提高参保群众实际报销比例的医保政策都是无效医保政策”的医保管理评价标准。在医保基金管理中，职能部门应时刻监控医保政策整体效果，在规划部门统领下，定期分析医保政策和管理业务的经济效率，完善部门业绩较好但整体效果不佳的医保政策，终止与现实情况不符或无效的医保政策，防止出现部门业绩显著但基金效益不佳的医保政策。

4.1.2 建立并严格执行完整的内部控制制度。内部控制制度是使各项业务活动互相联系、互相制约的管理措施、方法和业务规范的总和，包括管理层面、业务层面、信息传递层面的内部控制[4]，其严密程度直接决定着医保基金使用效率和医保政策社会效益的高低、医保管理行为的合规性、会计数据和其他经济资料的可靠性。医保行政部门应结合我国医保基金管理体制和管理方式，完善单位层面和业务层面的内部控制内容，科学设置医保业务岗位，合理划分医保业务流程，按照“不相容职能岗位相分离”和“归口管理”的原则分配医保业务管理职能，建立“相互制约”“相互配合”的内部控制管理体系。

4.1.3 加强医保业务过程管理。财务部门应时刻关注医保政策、医保业务的实际运行情况和结果，全面落实《关于进一步加强财会监督工作的意见》的要求，加强基金财务监督，及时提供反映基金真实管理和运行情况的数据信息。规划部门应定期评价医保政策和管理业务的经济效率和社会效益，督促业务部门及时修正政策实施过程中出现的偏差。

4.1.4 高度重视基金财务和统计数据的准确性。财务部门及时提供反映医保政策执行和基金管理真实情况的会计数据，保障管理层和业务部门监控、分析医保政策实施效果的数据需要。统计部门以财务部门数据为基础，建立财务数据与业务数据的逻辑审核关系，加强对业务数据的审核、比对，保证各项数据准确可靠，防止出现以统计数据代替会计数据等财务数据来源本末倒置的情况。

4.1.5 规范医保管理业务，全面履行财务管理职能。按照“归口管理”原则界定医保业务和基金财务业务范围，属于财务管理职能的业务由财务部门执行。

4.2 建立专业基金财务人才队伍

医保基金管理的特殊性决定了基金财务人员应具备财务管理、会计、医保政策、审计等多方面知识储备。在业务技能方面，财务人员既要具有一定的理论基础，又要具备丰富的实践工作经验。医保部门应建立并培养本行业的基金财务人才队伍。

4.2.1 建立医保行业的财务岗位技能标准。医疗保障的核心在于管好、用好医保基金，医疗保障应参照保险行业、财政部门设置本行业的财务专业技术岗位，依据内部控制原则、服务的参保群众人数、管理的基金及定点医药机构数量等建立财务管理岗位标准，明确各级医保行政部门和经办机构应当配备的专业会计人员数量下限。

4.2.2 依据《中华人民共和国会计法》规定，设置高级会计师管理岗位，落实会计岗位持证上岗制度，明确不同财务管理岗位的专业技术资格要求，逐步建立科学合理的基金财务管理组织机构，形成科学的财务管理人才梯队。

4.3 加强财务业务培训

经济社会发展和管理技术提高推动医保管理方式改革，也对财务人员的业务素质和管理能力提出更高要求。如作业成本法用于医疗费用结算形成了DRG支付方式，定额管理用于医疗费用管理形成了总额预算管理制度，三方支付对资金管理和会计核算提出新要求等，仅具备拨款、记账能力的财务人员已无法满足医保财务管理需求。为适应医保财务管理需要，财务人员必须不断更新知识储备，提高管理技能。医保部门应主动创造条件，积极在行业内部开展业务培训，培养壮大财务管理人才队伍。业务培训应注重“基金财务与医保业务同步”“理论与实践结合”。

4.3.1 全面落实会计人员继续教育制度。各级医保行政部门和经办机构应建立保障会计从业人员参与继续教育的制度，为会计人员参加继续教育提供时间和经费保障。明确会计人员每年应完成的继续教育内容和学时要求，推动会计人员理论知识和业务技能与经济社会发展同步提高。

4.3.2 定期开展医保管理业务培训。各级医保行政部门应针对当地医保业务和政策调整变化情况，对基金财务人员开展业务培训，使财务人员能够及时了解和掌握医保政策及其对基金财务管理提出的需求，保证财务人员在医保业务和基金财务两方面同步发展。

4.3.3 建立财务参与医保实践工作制度。财务部门全面参与医保政策制定和管理业务调整的论证，根据既有财务管理制度和财务业务开展情况，对新政策或新业务提出建设性意见。存在禁止性规定的，提请业务部门修改完善业务实施方案。需要完善财务制度的，提前采取应对措施，主动适应新政策或新业务发展需要，促进财务和业务深度融合、同步发展。在飞行检查、查处骗保案件、定点机构医保资金年终清算（决算）等综合业务中，指派财务部门同步跟进，全程参与，全程监督，提高财务人员的实践工作能力。