数字经济时代医保治理的机制创新与政策路径

翟绍果 徐咪

（西北大学公共管理学院 西安 710127）

1 引言

我国从工业经济时代步入数字经济时代以来，在生产要素、产业结构、经济模式变革的基础上，产生了新质生产力、数字劳动、数字平台和数字治理等新兴概念，不仅提供了新的价值创造和价值分配手段，也指明了治理现代化过程中公平与效率相统一的落脚点。其中，算力是核心生产力，算法是重要生产工具，数据是关键生产资料，构成了数字经济的三大支柱。依靠精确度高、易于存贮、保密性好和通用性强的数字技术，顺应体量庞大、万物互联和创新活跃的时代特征，全新的治理理念和治理模式也逐渐融入医疗保障各领域和全过程，放大了医保治理现代化的乘数效应和叠加效应。与传统的治理方式相比，数据信息的无限性打破了个体间合作共享的边界限制，算法处理的创新性避免了医疗保障领域有限资源和无限使用之间的矛盾，算力支撑的网络化维系了健康共同体、责任共同体和利益共同体的可持续性，使得共建共治共享的医保治理格局成为现实。在管理层面，数字化转型加快了政府的职能转变和规则重塑，优化了医疗保障的运行机制和监管体制；在服务方面，数字化赋能推动了业务的系统集成与深度融合，带来健康需求的精准适配和便携高效。可以说，数字经济时代的医保治理全方位跨入了政务数据共享时代和数字应用新阶段。

在数字经济时代医保治理的相关研究中，部分国家较早地将数字治理的概念引入医疗保障领域，并积极开展大数据应用与服务公平、支付方式和基金监管深度结合的试验，尝试建立国家数字治理框架体系。如以色列政府的“全国数字健康计划”通过建设国家健康信息交换（health information exchange,HIE）平台，实现医疗机构之间诊疗数据共享；德国将数字疗法纳入医保体系，利用数字健康应用（digital health applications,DiGA）减少治理资源消耗，提升患者就医体验等。这些动态治理模型均为我国医保治理现代化提供了操作依据。国内对数字经济时代医保治理的关注重点在于大数据的价值研究，并提出医疗资源的合理配置和公平分配能够倒逼医保支付方式转型和监控系统改革[1]，必须统筹规划和统一推进大数据发展，才能确保数字治理在医疗保障领域的有序发展与应用实践[2]。为实现数字经济共享性与医保治理普惠性的同频共振，在数字经济引发的全局性、全面性和全过程革命中，不仅需要回归本源厘清医保治理的基本框架和结构体系，还应聚焦医保治理的发展现状，并在此基础上探索医保治理的机制创新，提出具体的政策创新与优化路径，进一步提升医保治理现代化水平，在数字经济时代实现医保“质”和“智”的双重飞跃。

2 数字经济时代医保治理的基本框架

数字经济时代，新兴技术赋能政府部门赋权社会力量，在数据互联的基础上将医、患、保等利益主体进行实时链接和信息共享，实现资源互通的科学性和精准性。与此同时，传统的医、患、保关系逐渐发生改变，市场机制和社会力量对医保服务供给发挥出关键性作用，政府内部以及政府与外部市场、社会主体的包容协同日趋重要，亟须建立一个安全可控、开放共享、全域联动的医保治理生态，打造出高效数字化、智慧便民化的医保协同治理格局。为全面理解数字经济时代下的医保治理，深入研究技术变革对医保治理的溢出效应，本文利用“主体—资源—内容”的整合式分析框架（见图1），构建数字政府、数字经济与数字社会协同演化的治理格局，聚集治理主体和治理资源的融合和共享，厘清医保治理的运行机制和主要内容，进一步推动医疗卫生资源优化配置和医疗健康服务公平可及等治理目标的实现。

图1 数字经济时代医保治理的基本框架

2.1 行动主体

医保治理属于公共治理的范畴，参与治理的行动主体主要包括政府、市场和社会[3]，三类主体在医疗保障的职能范围和运作边界中发挥着不同的作用。数字治理生态理论提出，数字技术嵌入政府、社会和市场形成了数字政府、数字经济及数字社会三大治理场域以及驱动各个子系统协同演化的基础性机制[4]，其中数字政府对应行政治理模式，数字经济对应市场治理模式，数字社会对应社群治理模式。数字政府以行业主管部门中的决策机构及经办机构为代表，是引领数字经济和数字社会协同发展的核心力量，主导了医保治理的制度体系变革和业务流程重塑。数字经济以医疗机构、医药企业、保险公司和数字科技企业为代表，是数字政府和数字社会平衡合作的中坚力量，以市场化激励带动健康服务产业价值回归的同时满足群众差异化的服务需求，为医保治理提供了服务基础和创新动力。数字社会以参与医保的社会民众、医界社会组织以及民间医疗救助慈善组织为代表，是数字政府和数字经济更好结合的基础力量，通过数字应用普及嵌入医保治理过程中的组织链接和服务递送，从而提升全民健康水平。在数字政府有为组织、数字经济有效支撑、数字社会普惠参与的医保治理框架中，应充分利用我国国家治理体系的制度优势，积极促进物理空间和数字空间兼容，构建吸纳多元治理主体的行动者网络，并在此基础上激活多元化治理资源，形成数字经济时代医保治理的新兴资源体系。

2.2 资源体系

医保治理框架中的不同行动主体拥有不同类型的治理资源，并衍生出与之对应的治理价值和治理效能。数字政府基于我国特色的党政体制，通过“2+6”医保制度体系的建立和国家医疗保障局的成立，供给着医保治理的制度资源和组织资源，为医保大数据的结构化集成提供了制度依据和组织保障。数字经济基于万物互联的人工智能，通过“互联网+三医”的有机融合和医保信息化建设的实施，供给着医保治理的服务资源和技术资源，明确了医保信息平台标准化建设的功能内容和实现形式。数字社会基于建设协同医保的发展目标，通过基本医保全民参保计划的实施和医药行业常态化交流机制的建立，供给着医保治理的信息资源和社群资源，为医保系统的规模化应用带来了政策遵从和社会反馈。当前，我国基本形成了以基本医疗保险制度为核心的制度资源，以医保局及其经办机构为主体的组织资源，以“三医”联动和分级诊疗为重点并以医保目录和编码体系为基准的服务资源，以支付方式改革和智能监管系统为突破的技术资源，以国家医疗保障信息平台和全国一体化政务服务平台为承载的信息资源，以及以医学专业协会和慈善救助机构为代表的社群资源。伴随医保数据的快速累积，医保平台的更新提升以及医保系统的迭代优化，数字医保治理资源供给也在不断扩大。

2.3 主要内容

为充分发挥制度资源的治理价值，应从顶层设计出发，促进医保主体治理行为数字化协同，构建医院、患者、医药、医保和健康险多方合作、相互制约的关系模型，健全包容、协同、智慧和可持续的医保制度体系。在完善顶层设计的基础上，从管理机制、供给机制、递送机制、监督机制和协商机制五项机制出发，衍生出经办管理优化、服务供需平衡、应用场景拓展、基金安全运行、卫生体制改革等治理内容。首先，运用整体数字化思维和战略，促进医保管理机制与医保数据应用深度融合，推动组织资源横向联动和纵向协同，实现医保经办管理的便捷化、高效化、规范化。其次，聚焦基本公共服务需求变化，构建供需平衡的公共服务供给机制，实现医保服务资源配置的数字化协同，提高医疗保障服务的质量与效率。再次，技术资源的全流程应用逐步推动政务服务向人机交互和数据分析方向转型发展，实现医保服务递送机制的持续升级，不断拓展“互联网+医保”应用场景。从次，信息资源多样化供给增进了公共理性，通过赋权社会监督机制约束了公权力的滥用和私权利的越界，实现医保基金社会监督和舆论监督常态化，确保医保基金安全可持续运行。最后，出现于非正式社会网络和专业性社会团体的社群资源，引导社会各界以集体研判和集中座谈的协商机制参与医药价格形成、第三方评审以及医保政策调研和评估等工作，为医药卫生体制改革提供依据。基于医保治理主体的内生性和医保治理资源的融合性，数字经济时代应当加快数字政府建设，强化医保数字化创新发展战略，促进数字经济升级探索价值导向的有序竞争，推动数字社会发展，打造现代化医保治理工具，加快提升治理体系的前瞻判断能力、统筹协调能力、科学决策能力、创新应用能力、协商谈判能力和智能监督能力。

3 数字经济时代医保治理的发展现状

我国拥有世界上规模最大的基本医疗保障网，医保大数据具有覆盖范围广、资金规模大、使用链条长和道德风险高等特点，成为赋能社会治理的重要资源。依托全国统一的医保信息平台，全民参保基本实现全过程的数据互联互通，突破了过去系统分割、区域封闭和信息孤岛的壁垒，形成医保治理的信息化基础。在充分挖掘医保数据价值的基础上，以技术媒介为基础，以组织管理为平台，以层级互动为机制，增强数据的可携带性和平台互操作性，实现医保数据的协同治理和多环节治理，筑牢医保治理的制度根基和技术基石。在深化改革的具体实践中，医保数据在摸清基金运行规律、研判社会健康风险和制定针对性政策等方面产生了积极作用，但医保数据的沉淀与医保数据的应用之间存在巨大断点，技术与制度的异步困境也限制了数据利用能力和数据治理效能的提升，制约了数字经济时代的价值创造和共享。

3.1 数字红利

3.1.1 管理统一和全民参保登记为医保数据的结构化集成提供了组织基础。2018年起，国家到地方各级医疗保障局陆续成立运行，确立了全民医保统一的管理体制，从组织架构上实现了医保信息平台的统筹规划。随着全民参保登记计划的实施，从顶层设计和技术支持的角度共同推动医保数据信息全面共享，为医保信息结构化集成提供了可能。截至2022年底，全国参加基本医疗保险人数达到134592万人，参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖，全民医保大数据正在形成。医保运行的数据资源通过采集、清洗、存储，在确保全面性、完整性、规范性和可用性的基础上，形成了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力的平台格局，克服了医保制度分散和统筹层次较低带来的医保信息系统条块分割、衔接不畅等问题，奠定了我国医保数字化改革的基础。

3.1.2 跨域互联和层级互动为医保数据的动态化运行提供了机制保障。在区域一体化和新型城镇化发展的背景下，人口跨区域流动日益频繁，出现大量异地就医现象，基于统筹层次较低和层级管理分散的历史问题，跨域互联和层级互动成为全民医保制度建设的必然要求。目前，国家、省级医保信息平台基本建成，依托两级平台之间的协作联通，支撑跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息融合互补和数据互信互认，配合医保标准化和信息化建设，形成了全国统一的“通用语言”和“共性标准”，推进了医保基金省级统筹以及参保、转移接续和待遇衔接等业务跨域通办。2022年我国跨省异地就医直接结算惠及3812.35万人次，基金支付809.19亿元，开创了我国医保信息动态化运行的全新局面，实现了在跨域互联中完善医保转移接续和即时结算机制，在层级互动中健全医保实时监控和动态运行机制。

3.1.3 万物互联和人工智能为医保数据的智能化管理提供了技术支持。传统医疗服务产业链上的“三医”领域与“互联网+”有机结合，以万物互联为基础，以人工智能为导向，充分挖掘医保数据价值，实现了参保缴费、费用报销、实时查询等业务的智慧化办理，以及业务审核、待遇清单、基金监管等事项的智能化管理。多部门建立合作联办机制，依托医保信息系统构建“一站式”结算平台，利用智能化运行系统提供“一体化”管理服务，实现医保服务“网上办”“掌上办”。基于医保电子凭证打通全流程移动支付体系，全面推广医保便民服务“三电子两支付”，提升了医保电子凭证激活率和结算率。截至2023年底，医保码全国用户超10亿人。各地区结合实际在国家信息平台上开设的地方医保服务专区，实现医保服务针对性办理，带来更多管理便捷、更好服务体验和更高治理效率，体现了大数据时代医保治理的技术性进步。

3.2 发展困境

3.2.1 边界模糊和功能混淆限制数字创新可扩展性。现阶段我国初步形成了以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障体系，但“治疗为主”的事后补救和“被动赔付”的支付惯性[5]产生的激励作用不足，难以激发市场主体和慈善公益的活力与动力，造成基本保障制度承担了不该承担的功能、补充保障制度发展有限与多层制度之间衔接不足等问题。长期以来对基本医保的过于依赖，限制了“保基本”的风险分担能力，“多层次”发展的不平衡不充分也使得商业健康保险支付体量相对有限，导致数字技术应用的趋同性以及创新主体自生长性的缺乏，从而限制了数字创新的可扩展性。多重保障制度的边界模糊和功能混淆阻碍了数字技术创新潜能的深入挖掘，创新资源存在分散、重复、低效等问题，制约了数据高效开发、数字业务应用和创新成果转化，数字医保治理体系有待深度优化。虽然近年来以“惠民保”为代表的补充医疗保险快速发展带来商保格局重组，但群众旺盛的健康保险需求与市场单调的保险产品之间供需错位，社商边界模糊的属性使其迭代发展的可持续性有待评估，非基本医疗保障在满足人民群众日益增长的多样化、个性化医疗保障服务需求，以及化解重特大疾病患者高额医疗费用风险等方面发挥的作用相对有限。

3.2.2 协同不畅和联动不足引发医保治理体系脆弱性。从深化改革的实践来看，目前仍未上升到“三医”共同治理的层面，过于偏重技术效率而对整体配置效率重视不够，造成医保资源浪费的同时也限制了医保数据治理价值的发挥。长期以来，医保数据在不同制度范畴内不断积累，政府、医疗机构和保险公司等管理主体逐步成为医保数据的实际拥有者和控制者，受限于管理机制和资产属性，大部分数据仅支持内部共享，不具备互操作性。例如，大病保险和长期护理保险（以下简称“长护险”）的信息分割降低了监督部门的监测分析效率，基本医保与商业健康保险的衔接不畅直接影响参保人员的理赔处理时效。医保数据的归集、治理和应用是长期过程，只有激发实质化常态化协同活力，实现数据价值共享，才能提高数字医保的治理效能。基金监管涵盖征缴、支付、结余和财务四个环节，涉及医保、卫健、财政、税务和审计等多个部门，由于数据共享和案情沟通机制不健全，难以形成联合执法监管合力共同履行基金监管职能。此外，公共服务供给需要“三医”良性互动，但以医保、卫健和药监等部门为核心的部际协调机制和基层管理体制尚未理顺，与企事业单位、参保群众之间的协同配合也不到位，使得政府部门面临较大压力，市场发展环境存在限制，制约了医保体系的整体运行效率和风险应对能力。尤其在人口老龄化加速和公共卫生问题频发的全球危机下，协同不畅和联动不足带来的调适力微和延伸性差等问题增加了医保治理体系脆弱性，难以实现医保基金高效利用和健康治理精细化发展。

3.2.3 数字鸿沟和信息不对称导致服务供给结构性失衡。数字经济快速发展增加了数字落差，不同地区和群体之间数字技术的使用和获取能力存在明显差异，根据障碍来源可以分为接入性鸿沟和使用性鸿沟。一方面，部分数字化服务缺乏配套的适老化和无障碍改造，加大了老人独立操作和线上就医的难度，极易将对医保有长期性或刚性需求的老人、残疾人和低收入者等群体排除在外，进一步扩大健康鸿沟。另一方面，经济欠发达地区的数字基础设施建设和数字技术服务覆盖较为缓慢，城乡和区域之间的医保数字化接入程度失衡，影响了常态化医保数据的供需对接和一体化医保平台的开发利用，各级医保部门的数字化建设资金也存在横向“碎片化”和纵向“分散化”的倾向，使得数字资源投入的可持续性不足。数字经济时代的信息不对称不仅体现在医、患、保三者之间，也体现在政府内部以及政府与市场和社会之间。政府内部信息不对称带来不同系统或平台数据聚合的局限性，无法充分发挥医保的杠杆作用以形成“数字+医疗+保险+医药”的闭环服务。此外，政府对新业态劳动者医保需求和失能老人护理需求相关信息掌握不足，与此相关的参保设计和护理服务发展滞后，不利于普惠保障、健康促进和康复治理等全链条服务的形成。

4 数字经济时代医保治理的机制创新

一个理想的治理生态不仅能够提供医保治理的基础支撑，也是医保治理能力驱动和应用牵引的发展路径。通过数据资源的跨域整合和融合互补，数字政府、数字市场和数字社会等治理主体逐步融入医保筹资、支付、管理、监督等环节，并获得信息获取、决策参与和服务享有等社会权利，信息化、数字化、智能化的健康服务格局初步形成。但对于现行医保治理体系与中国式现代化不相适应的一系列问题，仍需以完善多层次医疗保障体系的顶层设计为战略目标，以医保业务、医保服务、医保产品、医保基金和医保主体为基础要素，推动医保治理的管理机制创新、供给机制创新、递送机制创新、监督机制创新和协商机制创新，实现从数据互联到资源互通再到医保共治的结构化集成和动态化应用。通过建立医保业务一体化经办、医保服务平台化集成、医保产品智能化应用、医保基金数字化监管和医保主体网络化联动在内的技术支持体系，为医保治理提供有机支撑和硬件保障，促进优质医保资源均衡化、效率化和科学化布局，不断完善多层次医疗保障体系。

4.1 管理机制创新：医保业务一体化经办

医保业务经办作为服务群众的“最后一公里”，是服务型政府“公民本位、社会本位”理念的典型形态。在现行管理架构中，医疗保障局作为决策监督机构，经办机构作为执行机构，从机构设置来看体现了政事分开，但现实中完全属地化的保障机制可能会产生地方保护主义，不利于统筹层次提高，甚至有可能诱发选择性执行[6]。一体化经办可以有效避免事权分散以及事权与支出责任不匹配的问题，其本质是平等自愿原则下的主权让渡，核心在于功能模块的集成集约和高效协同，具有跨制度、跨区域、跨部门等特点，包括横向一体化和纵向一体化。当前，全国一体化在线政务服务平台的建设为医保经办管理一体化提供了可能，不仅弥补了基层经办力量不足的问题，改善了服务体系“小马拉大车”的现状，还提高了医保部门对群众实际医疗需求的预测能力和回应能力，以更快捷的回应速度和更低廉的行政成本完善业务经办模式，提升医保精细化管理水平。

医保业务覆盖了参保扩面、基金征缴、预算收支、支付管理、风险防控、服务提供、统计监测和系统保障等环节[7]。在机构统一与制度整合的基础上，要保证医保资源最大化集中和经办资源最小化浪费，实现建设一体化、管理规范化、运行标准化和服务便民化。国家医保部门在全国范围推广医保经办“14551”示范工程，开展标准化窗口和示范点建设，逐步将医保经办纳入标准化、科学化和规范化轨道。各地也进行了广泛探索和积极创新，依托统一的公共服务平台和政务服务平台，推动医保经办服务关口前移、职能下沉，在末梢环节实现“一号申请、一窗通办、一网通办、一次办结”。例如，浙江杭州医保推出集在线咨询、网办指导、智能回访、精准分析于一体的“医保小智”智能综合服务平台。但在长三角生态区医保经办一体化过程中也出现了机构、待遇和协议不一致等问题[8]，表明如果缺乏配套的政策法规和统一的标准体系，会阻碍一体化发展。

4.2 供给机制创新：医保服务平台化集成

医保治理覆盖医保、卫健、药监和中医药管理等多个部门关于基础诊疗、药品价格、医保结算和公共卫生的各类信息，治理的关键在于不同主体的利益协调和协同合作，各主体要在同一目标体系下实现信息交换和资源共享，从而供给多元化的医药卫生公共服务。长期以来科层制下的医保治理主要采取传统的行政管制，具有垂直化、集权式、压力型等特点[9]，治理主体单一，信息流动固化，在多重委托代理关系中易产生道德风险和逆向选择等问题。从实践来看，权力机关重点集中于医保部门内部，暂未形成政府与群众合作的契约式治理，难以瞄准参保群众需求并提供靶向医保服务。为此，需要应用系统集成模式，从技术层面搭建协同治理平台，配套于多中心、扁平化、协商式的行政机制变革，不断提升群众医保服务的便捷度和体验感。

国家医保信息平台采用“统一平台+多元应用+统一标准”的模式，连接了多个业务层级和政务部门分级分区部署医保业务，是国内首例研发落地国产化平台架构的全国性政务服务系统[10]，但在数据口径、数据关联度、数据质量等方面仍有较大改进空间。为了实现医保公共服务均等化，需要克服医疗卫生领域的数字化差异，推进数据信息层次、数据目录体系、信息化编码规则和平台大数据发布标准等内容的统一规范[11]。在横向上，医保数据“走出去”和相关数据“引进来”充分结合，打通信息共享通道并建立信息公开机制，减少信息不对称带来的交易成本；在纵向上，国家及各地医保部门推进医保数据治理能力提升，持续提升数据质量，挖掘数据价值，丰富应用场景，不断提升医保大数据上下贯通、左右融通的双向赋能能力和水平。由统一数字治理平台将不同数据源的医保数据进行集中整合和系统分析，提供公众参与医疗卫生治理的实现机制，鼓励作为服务需求方的社会民众积极参与医保治理，通过数字人机交互为参保人员提供个性化服务，借助软硬件的数字创新不断优化服务内容，简化服务形式，实现医保服务供需平衡。

4.3 递送机制创新：医保产品智能化应用

《“健康中国2030”规划纲要》提出，要立足全人群和全生命周期两个着力点提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。因此，丰富医保产品拓展应用场景，既是我国基本医保制度可持续发展的要求，也符合国际健康保障发展的趋势[12]。如果说大数据提供的全面信息及其价值分析是识别参保对象和业务管理决策的基础，那么医疗保障的服务供给和健康管理的探索创新都依赖于智能化应用的发展与实践。人工系统难以在海量数据中实现科学决策并提供针对性的健康服务，而基于算法系统的智能化手段可以充分利用信息优势，推行强调健康因素广泛性、社会性和整体性的全生命健康管理，不断形成远程医疗、互联网医疗和人工智能医疗等创新产品，更好地保障参保者健康。

医保产品智能化应用的本质是将高科技数字服务纳入医保体系，推动社会健康保障进入更高层次。在应对重大疫情和突发公共卫生风险时，构建大规模疫情传播模型可以智能化预警，实现超前防控；在分级诊疗应用前端，区域疾病谱分析结合远程医疗服务能够优化医疗资源配置；在就诊环节，智能化机器人实行预检分诊和远程诊疗可以降低急诊资源使用率；在慢特病管理环节，针对健康脆弱群体研发的可穿戴智能设备能有效感知和评估健康风险；在医保支付环节，疗效好且成本适宜的数字疗法产品可以提高就诊成功率并减少支出成本。如果结合智能物联网和5G通讯技术，还可以连接参保人员及健康设备终端，实现对人的智能化医疗和对药品服务的智能化管理，做到医疗对象全周期、全流程闭环管理。但无论是过分依赖数据而忽略因果关系的“数据决定论”，还是企业分类筛选或区别对待的“唯健康论”[13]，都会产生伦理道德问题，而数据安全作为规避人工智能人格属性风险的有力武器，利用区块链对医保数据加密储存，以共享分布式账本实现数据交换和协调，能够为数智医疗的隐私保护和数据共享提供新方法。

4.4 监督机制创新：医保基金数字化监管

医保基金的合理利用与国民健康福祉密切相关，其安全稳定与有效监管更是医保制度可持续发展的必然要求。基金监管存在于一个由利益关系网络、组织关系网络、主体互动网络、角色功能网络和制度机制网络形成的多层次、多链接且富有弹性的“嵌套监管网络环境空间”[14]，核心在于梳理各环节的关联性和连接点，平衡好监管主体的角色定位和利益关系。我国医保基金监管经历了从无到有、从点到面、从单一到复杂的发展历程，仍存在监管压力繁重、监管主体职责划分不清、法律体系不完善以及医药机构诱导需求等问题[15]。传统的人工监管受制于技术条件，难以定位复杂网络的关键靶点并寻找潜在的系统缺陷和非正常风险，而数字化监管能有效结合行政监督、舆论监督、行业自律等多种机制，实现参与主体的行动整合并平衡其利益博弈，完成现场检查向数据筛查以及政府主导向社会监督两个转变。

近年来，医保基金使用过程中不断出现伪造变造票据材料、医保报销“信息差”、冒用他人身份、过度诊疗等欺诈骗保风险[16]，对此各地医保监管陆续升起“数字云”，通过智能场景监控和大数据监管来实现远程监控和精准预警。如浙江温州医保部门以“数字+信用”打造监管应用实现医保全领域精准监管，浙江杭州医保部门以城市大脑为依托打造“三位一体”的医保数字驾驶舱等。医保飞行检查也在持续升级数字化手段，引入第三方分析系统推进飞检全流程的数字化、智能化和标准化[17]。2023年5月，《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》发布，明确要建立事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”行为，从源头上杜绝欺诈骗保等违法违规行为。但对于实践中数字化监管本身所依赖的操作系统、网络设备以及互联网供应商等元素，也应厘清其主体关系并建立再监管机制，确保监管效果落到实处。

4.5 协商机制创新：医保主体网络化联动

医保改革实施初期，以医疗费用管理为核心目标提高医疗服务质量，以公立医院改革为主要抓手调节医疗服务价格，但由于缺乏良性、平等、有效的协商谈判机制，医保、医疗、医药三方之间仍有失协调。“三医”联动的实质是通过健康资源交换和产权配置，实现“三医”的要素整合、结构优化及功能协同，形成互律、互嵌与互融的联动机制[18]，重点在于优化医保的支付方式、价格形成、准入采购和激励约束等内容。近年来，伴随“大卫生、大健康”的理念日益发展，对医保、医疗与医药在整体性和系统性的协调联动提出了更高要求，医保作为连接医疗服务供需双方的重要纽带，应当在调节医疗服务和药品市场的杠杆中发挥出更重要的基础性作用[19]，构建多主体参与、多手段结合的综合治理网络，不断推动基金的持续运行。

依托“互联网+医保”的信息化建设基础和国家大数据发展战略，医保正在向医疗服务的评估者、参保人利益的维护者以及基金安全的监管者转变，运营风险也逐渐转向服务供给方，需要织密主体联动网络，实现临床诊疗、临床路径和财务运营的数据共享，才能实现医保付费的成本细化与流程再造。在医、药、保三方协商谈判中，基于数字资源目录构建的数据模型有助于创新医保多边谈判机制，引导医药行业协会和学术研究组织积极参与医保管理和监督，从而获取更充分的数据信息，进一步提升医保部门的谈判能力和话语权。在价格调控和监管环节，算法可以有效规避人工的不足，利用医药招采监管信息系统，横向抓取挂网价格纵向比较采购价格，探索药品付费动态标准和实时监测机制，实现医药机构的全流程全链条监管。例如海南省和福建省启动的“三医联动一张网”项目，依托政务云资源建设“三医”协同业务中台、融合数据中台、一体化应用门户[20]等在内的网络联动机制，在医疗卫生资源的生产、定价、消费等环节互联互通，实现了医疗行为的有效规范和基金使用效能的提升。

5 数字经济时代医保治理的政策路径

数字经济时代医保治理的政策目标在于构建全主体参与、全方位行动、全流程管理的治理新常态，以实现对治理过程的管理[21]。数字技术与医保治理的融合不断驱动传统医疗行业迈向数字健康阶段，服务供给主导、应用领域单调、运营模式简单、治理主体单一的传统治理模式也逐步过渡为服务需求主导、应用领域丰富、健康管理精准、参与主体多元的医保共治模式。医保共治应以政策支持为本质，以健康共享为理念，以治理创新为逻辑，实现医保治理的协同化、持续化和法治化。结合数字经济发展的主要特征和基本规律，尤其是在人口老龄化叠加新型城镇化建设的背景下，在医保治理机制创新的基础上，还应多维度审视加快推进医保治理现代化进程，从服务场景、制度效率、管理经办和政策监管四个维度打造以人民健康为中心、与经济发展趋势相适应的整合型、智慧化、高质量医保治理体系，增强医保服务的公平性、可及性和优质服务供给能力。

5.1 数字健康嵌入服务场景，搭建数字化医保治理生态

我国实施健康中国战略以来，以治病为中心的核心思想逐步向以人民健康为中心进行转变。不同于传统医保领域重事后理赔而轻事前防范和事中干预的特点，健康保障强调在上游减少疾病发生量，坚持上下游联动的原则，从根本上解决健康问题，维持制度的可持续性和基金的安全性。医保为健康保障提供了服务支持和资本支撑的渠道，健康保障则为医保提供了发展思路和风险管控手段，并成为医保体系建设的关键布局之一。基于“大健康”的基本属性，医保治理与健康保障互为共生，在政策制度等环境因素的作用下，推进数据收集储存、数字化健康管理、信息联动、上下游预防等共生单元之间的相互作用和能量转化[22]，达到完美的互惠共生作用，衍生出新的数字健康保障模式。

从基础医疗保障到数字健康保障的路径，实质为数字医保与其上游的数字医疗和数字健康相互链接和融合的过程[23]。数字医保要在治理内容、方式、手段、机制等方面全面对接数字医疗和数字健康，加速卫生健康资源流动，优化医保经办方式与医疗服务形式，提供集保健、医疗与康复于一体的连续性服务，并延伸至社区、家庭及个人。其中，基层健康管理与疾病预防服务是全民健康的基本防线，采用“互联网+”理论和技术打造慢病数字化管理服务生态系统，准确对接用户、产品和服务资源，有助于构建高质量主动健康模式。利用健康大数据和机器学习技术对人口进行健康分层和风险分类管理，重点监测健康脆弱人群，能够智能化提供健康干预，促进医防融合，从治疗支付转向预防支付，从而提高社区门诊和小病报销比例，降低住院报销与大病保险支出，维持医保基金收支平衡。

在“421”家庭结构数量攀升，家庭照护功能弱化等多重因素的影响下，长护险对老年群体健康保障的作用逐渐凸显，但存在普及范围过窄、失能失智预防不足、筹资渠道单一、结算方式不完善以及辅具租赁多元保障发展缓慢等问题。除充分发挥需求型和供给型政策工具的推动作用外，技术支持工具也是长护险市场发展的主要短板之一，尤其是在西部试点地区。为了充分激发长护险市场活力，必须加大数字资源投入，以软硬件相结合的形式设计长护险数字服务系统，促进长护险从经办机构、护理保险服务中心、护理服务机构、护理服务人员以及医保监管等各个环节互联互通，实现“经办数字化、服务人性化、监管一体化、结算流程化”的全智能化服务功能，系统解决长护险的痛点、难点，为失能老人提供可及、可负担、可持续的健康保障服务。

5.2 数字红利赋能制度效率，构建体系化医保治理格局

多层次医疗保障体系是以基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等制度协调发展的制度体系。在实际操作层面，现代化治理机制和数字化工具手段是医保体系互补衔接的技术支撑和重要保障。通过大数据资源和数据分析技术，围绕信息平台统一、经办衔接通道、服务待遇衔接、不同制度结算顺序等维度，建立全国信息资源共享平台，能够突破基本医保、大病保险与医疗救助在保障对象、筹资机制和经办服务等方面的制度壁垒，实现三重医保制度的信息交互和保障接续，回归基本医保基本保障、大病保险补充保障和医疗救助兜底及差异化倾斜保障的本质[24]。

基本医保制度框架应当及时建立新的行业准入门槛、远程互联网诊疗的在线支付收费与报销等制度标准，设计适用于数字疗法产品的医疗计费、医保偿付标准和代码，将更多群体纳入数字医保范畴，深入挖掘服务需求并降低操作难度。在补充医疗保险领域，利用数据挖掘技术，探索各地区基于医保待遇和医疗费用水平、人口学和疾病特征等因素的筹资机制，完成数据模型测算并设立专户，保证补充医保的制度设计与基本医保有序衔接、主动适应，进一步规范补充医保功能定位，集中解决医保发展不平衡不充分的矛盾。同时，建立跨统筹区风险预警系统，配套优化各地医保筹资和补偿政策，提高统筹区的信息共享水平和信息资源利用效率。

除基本医保和补充医保外，还应从供给端赋能服务，以数字驱动创新普惠型健康保险技术，搭建集产品精算、推广运营、理赔服务、健康管理于一体的惠民保险服务平台，支持商业健康保险公司研发新特药险、带病险、药品福利险以及老年特种疾病险等健康保险产品，对部分病种、特殊人群、医保目录外药品予以保障，打造“医—药—险”一体的健康保障服务新生态。在医疗救助层面，为应对政府医疗救助信息平台建设滞后，以及慈善组织项目同质化、信息孤岛化和管理独立化等问题，需积极探索数字化医疗救助应用场景，主动挖掘潜在救助对象，实现预防性救助、精准化救助。同时，鼓励慈善救助数字化传播和数字公益多元发展，在赔付待遇、医药服务管理、医药服务价格、医药服务信息和医保经办管理等方面与其他医疗保障制度紧密连接，延伸至医保治理的“最后一公里”。

5.3 数字智慧助推管理经办，实现精微化医保治理行动

我国医保治理模式正在从单向管理转向双向互动，从线下转向线上线下融合，从单纯的政府监管转向社会协同治理。这一过程既出现以保障水平差异为表象的体制问题，又存在以管理经办不善为症候的机制问题，其根源在于医保治理体系和治理能力建设与社会矛盾转化的步伐不同步[25]。医保共治的框架体系分为宏观、中观和微观三个层面，宏观层面“1+4+2”的顶层设计明确了多层次医保体系的一个主体层次、四项管理机制和两种服务支撑，为医保共治提供了总体规划与战略布局；中观层面以“三医”协同发展为核心的深化改革任务，明确了以价值为导向的健康服务战略购买机制，为医保共治提供了发展方向和任务要求；但在微观层面，我国长期存在政策落地阵痛或执行不力等问题，必须将微观治理与过程治理相结合，才能在操作层面有效落实前述规划与任务。

微观治理具有治理单元微缩性与可及性、治理主体内生性和多元性的内在特点[26]，过程治理的核心则在于程序公正、政治代表和包容回应等政治价值[27]。在社会治理精细化的趋势下，两者结合实现微观过程治理，支持医保治理科学决策、精准施策，为医保经办“精网微格”提供了实施途径，真正以“全过程”规范“小节点”，以“微治理”推动“大变革”。微观过程治理需要扎实的资源保障作为根基，包容韧性的技术资源和专业优良的组织资源成为精微化医保治理行动的重要基础。从本质来看，微观过程治理同算法类似，是一种面向问题的求解逻辑，因此可以看作是沿着算法的生产与应用逻辑进行治理。这一过程必须以政府数字化转型为支撑，以社会数字化能力提升为基础，才能实现医保治理同社会调节、居民自治的良性互动。

在医保经办费用完全由财政预算安排的基础上，需要加快改革经办费用列支渠道，利用基金支出可控空间将医保经办成本纳入医保基金成本，通过资金的统一来源解决医保数字化过程中投入分散化与碎片化等问题。基于稳定长期的数字化资金支持渠道，加大信息硬件和软件基础投入，构建网格化管理、精细化服务、信息化支撑、开放性共享的医保共治平台，以数字政府、数字市场和数字社会为主体，实现民主决策与小微治理的日常化、便捷化和高效化。同时，同步链接新型智慧社区和城市大脑建设，拓宽数字医保治理领域，打造惠民为民的数字公共服务体系。结合针对性数字教育与普及性政策宣传，在提升全民数字素养的前提下提高医保政策知晓率，增加群众对医保工作的满意度和获得感，实现医保治理现代化从“最后一公里”到“最后一米”的延伸。

5.4 数字立法引领政策监管，推动法治化医保治理路径

受传统行政管制和碎片化管理的影响，不系统不规范的政策文件仍在沿用，相关法律法规也分散在不同部门法中，医保规范体系整体呈现“九龙治水”的状态，医保决策面临一定的法律风险。随着医保改革持续深化，支付方式改革、医药价格调整和药品集中采购等重点任务全面推进，医、药、保原有利益格局被打破，欺诈骗保和违规使用医保基金等典型案件层出不穷，更引发了医保部门执法与监管过程中诸多法律纠纷。究其根本，我国医保法治建设“短板”与医保发展要求之间存在较大差距，加强医保法治建设成为医保高质量发展的决定因素，需要结合医保广覆盖的特点，全面推进全民守法，强化科学立法、行政管理与司法监督协同配合，实现医保政策法定化、医保制度法制化、医保治理法治化[28]。

在欺诈骗保等违法行为手段日益隐蔽且打击难度变大的背景下，构建互联网司法平台能够妥善处理利益调整和法律纠纷，及时堵住医保基金漏洞，提升人民群众对医保法治建设的获得感。多媒体视频和生物识别等技术可以充分挖掘参保人员、经办人员以及医药机构的操作行为，再结合数据建模有助于发现预警类案监督线索并进行智能化数据分析核查，实现医保基金事前、事中、事后全过程智能监管，精准打击医保诈骗犯罪。依托数据分析技术以及涵盖医保政策、医保目录和管理规则的多链接数据接口，统筹整合医保部门、医药机构、市场监管部门以及公安部门等信息，打通案件常态化移送和接收渠道，能够实现基金结算质控、经办稽核以及行政监管一体化，形成行刑整体共治，提升医保基金监管质效。

世界秩序的数字化重构使得数字合规利用和安全风险也随之倍增，如医保大数据垄断与霸权、算法歧视安全隐患、第三方主体的恶意竞争以及数据泄密和个人隐私披露等问题，直接影响到医保资源的分配公平、过程公平和结果公平，损害了部分群体的医疗保障权利。依靠传统的治理模式难以处理好数字经济时代治理主体之间的各种关系，必须高度重视数字化与现实世界的差异性、叠加放大效应以及关系链条延展的复杂性，以法治手段加快创造与之匹配的新制度环境[29]。运用法治理念和法治思维，重新梳理政府与医、患、保三方之间的关系，将数字治理的客观规律转化为医保管理服务的最大效能，充分结合数字技术优势与法治制度优势，推进数字与法治在治理理论、逻辑、体制与工具的深度融合，以数字化赋能医保法治建设，以法治化赋值数字医保治理。