超声内镜应用于早期贲门癌及癌前病变治疗中的有效性及安全性探讨

李智慧 天津康汇医院消化内科 （天津 300380）

内容提要： 目的：探讨超声内镜应用于早期贲门癌及癌前病变治疗中的有效性及安全性。方法：选择98例早期贲门癌及癌前病变患者，均接受超声内镜检查及内镜下黏膜剥离术，回顾性分析有效性及安全性。结果：①超声内镜检查结果提示贲门黏膜均发生病变。病理检查共确定98处病灶，平均肿瘤直径（12.87±2.30）mm。后壁为多发位置，大体类型以0-Ⅱc型、0-Ⅱa+Ⅱc型为主；浸润深度：SM1 51处，SM2 47处；浸润模式以INFa为主；②98处病灶中治愈性切除率44.90%，不良事件发生率3.06%；③治愈性切除组与非治愈性切除组在大体类型、浸润深度、浸润模式构成方面对比，P＜0.05。结论：超声内镜应用于早期贲门癌及癌前病变治疗中有效性及安全性较高。

胃癌当前在我国具有较高发病率，且病死率较高，相关研究显示，胃癌病死率为所有恶性肿瘤之首，给我国居民生命安全造成严重威胁[1]。文献指出，贲门癌发病率明显高于其他部位胃癌，需给予重点关注[2]。早期贲门癌缺乏典型症状，导致诊断率不足，但其发病部位淋巴循环丰富，病灶转移率高[3]。因此针对早期贲门癌早发现早治疗对提高预后具有积极意义。针对早期贲门癌临床多实施手术切除治疗，近年来超声技术快速发展，超声内镜于临床广泛应用，超声内镜下黏膜剥离术成为早期贲门癌主流治疗方法[4]。内镜下黏膜剥离术属于微创技术，可减小外科手术对人体造成的创伤，减轻患者痛苦，加快患者术后恢复速度[5]。本研究以2019年5月～2023年1月本科室接诊的98例早期贲门癌及癌前病变患者为例，对早期贲门癌及癌前病变治疗中应用超声内镜的效果进行分析。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年5月～2023年1月于本科室接受治疗的98例早期贲门癌及癌前病变患者，其中男患者57例，女患者41例，患者年龄33～72岁，平均（53.90±4.11）岁，合并症：高血压32例，糖尿病27例，高脂血症16例，心血管疾病12例。

纳入标准：①病理诊断符合WHO标准[6]；②CT检查结果显示无淋巴结及远处转移；③患者知情同意。排除标准：①合并凝血功能障碍者；②合并严重肾功能障碍者；③远处转移者；④合并血液系统疾病者。

仪器设备：Olympus GIF-Q260J胃镜、NM-200U-0423内镜用注射针、KD-6500Q Dual knife、hemostatic forceps FD-410LR止血钛夹。

1.2 方法

超声内镜检查方法：如胃镜下存在糜烂、色泽变化等，可使用生理盐水冲洗，内镜下观察毛细血管及腺管开口，如有异常则行超声内镜检查。

内镜下黏膜剥离术方法：清洁病灶表面，超声内镜下观察病灶范围，使用氩气于病灶边缘0.5mm范围内作电凝标记，将生理盐水、靛胭脂、稀释后肾上腺素按照1:1:10000比例混合，于病灶及周围黏膜下行多点注射，于标记点周围环形切除黏膜，沿黏膜下层间隙作剥离处理，取出标本，热钳凝固创面出血，或使用止血钛夹夹毕。术后常规抑酸、补液，如术中发生穿孔，术后密切监测患者体温，给予针对性胃肠减压、抗感染治疗，术后24h内禁食，如穿孔面积较大，则延长禁食时间。

病理评估：使用3.7%甲醛缓冲溶液固定标本，记录肿瘤形状、大小、颜色等特征，间隔2mm横切标本，石蜡包埋，切取5mm组织切片，使用苏木精-伊红染色，由病理学专家评估。

随访：治愈性切除患者术后3个月接受内镜检查，术后6个月接受CT检查。非治愈性切除患者建议接受全胃切除术。

1.3 观察指标

①内镜检查及病理特征，包含肿瘤直径、部位、类型、浸润深度、浸润模式等；②治愈性切除率及不良事件发生率；③治愈性切除组与非治愈性切除组病变的内镜及病理特征比较。

1.4 统计学分析

采用软件SPSS22.0进行分析。以n、%表示计数资料，以±s表示计量资料，分别通过χ2、t值验证，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 内镜及病理特征

超声内镜检查结果提示贲门黏膜均发生病变，无淋巴结转移现象发生。病理检查共确定98 处病灶，肿瘤直径8～39mm，平均（12.87±2.30）mm。部位：后壁为多发位置，共58处，小弯侧、前壁、环周分别为35处、3处、2处。大体类型：以0-Ⅱc型为主，共43处，0-Ⅱa型、0-Ⅱb型、0-Ⅱc型、0-Ⅱa+Ⅱc型分别为18处、8处、43处、29处。浸润深度：浸润深度＜500μm （SM1）51处，≥500μm （SM2）47处。浸润模式：癌细胞灶膨胀性生长、与周围组织境界清晰（INFa）53处，癌细胞灶浸润性生长、与周围组织境界不清晰（INFc）12处，癌细胞生长状态处于INFa和INFc中间（INFb）33处。

2.2 治愈性切除率及不良事件发生率

98处病灶中治愈性切除率44.90%（44处），非治愈性切除率55.10%（54处）。不良事件发生率3.06%，术后早期出血1例，术后狭窄2例。

2.3 内镜及病理特征比较

两组大体类型、浸润深度、浸润模式构成方面差异显著，P＜0.05，见表1。

表1.治愈性切除组与非治愈性切除组病变的内镜及病理特征比较(n/%)

3.讨论

贲门癌早期症状并不明显，当患者出现症状来院就诊时多处于中期或晚期[7]。研究指出，贲门癌进展期预后总体不足，近5年生存率仅35%[8]。但早期贲门癌患者术后5年生存率可达90%[9]。以往临床治疗早期贲门癌以胃切除术、放化疗为主，近年来随着内镜技术的革新，内镜下黏膜剥离术成为早期贲门癌治疗首选方案[10]。文献指出，内镜下黏膜剥离术治疗早期消化道癌疗效明显、优势突出，可有效缩短患者在院时间，减少术后并发症[11]。

早期贲门癌及癌前病变多位于黏膜下层，因部位特殊，导致漏诊率较高[12]。超声内镜检查过程探头可近距离对贲门病变部位进行探查，图像分辨率更高，对提高阳性检出率具有积极意义[13]。内镜下可直观了解消化道壁层次结构、病灶大小、浸润深度以及周围淋巴结等具体情况[14]。内镜下黏膜剥离术则是在内镜下边缘切开病灶至黏膜下层，逐层剥离，以完整切除病灶[15]。对于早期贲门癌来讲，内镜下黏膜剥离术需在倒镜下进行，同时受食管下括约肌收缩干扰，导致内镜下黏膜剥离术治疗早期贲门癌于技术上具有一定挑战性[16]。本研究统计结果显示，超声内镜检查结果提示贲门黏膜均发生病变，无淋巴结转移现象发生。病理检查共确定98处病灶，平均肿瘤直径（12.87±2.30）mm。后壁为多发位置，大体类型以0-Ⅱc型、0-Ⅱa+Ⅱc型为主；浸润深度：SM1 51处，SM2 47处；浸润模式以INFa为主。研究指出，SM2浸润是贲门癌非治愈性切除的主要因素之一，因此强化贲门癌浸润深度术前评估具有重要意义[17]。但值得关注的是，超声内镜虽然检测阳性率较高，但评估贲门癌浸润深度准确率不足。刘真真等[18]研究结果显示，超声内镜诊断贲门黏膜病变浸润深度准确率为73.5%，诊断黏膜内层病变的准确率为95%，诊断黏膜下层病变的准确率为21.2%。本研究结果显示，98处病灶中治愈性切除率44.90%，治愈性切除组与非治愈性切除组在大体类型、浸润深度、浸润模式构成方面存在明显差异。针对非治愈性切除患者需根据实际情况追加外科手术[19]。超声内镜可清晰显示胃壁由内向外的5层结构，第一层为代表黏膜层及其表面回声的高回声带，第二层为代表黏膜肌层的低回声带，第三层为代表黏膜下层的高回声带，第四层为代表固有肌层的低回声带，第五层为代表浆膜层及浆膜外组织产生的回声。肿瘤组织在超声胃镜上表现出不均匀低回声改变，胃壁正常层次机构受到破坏，出现黏膜中断、缺损等表现。手术过程为术者提供清晰超声影像，有效显示病灶对食管下段的侵犯程度，方便医师对病灶进行判断，从而科学选择手术路径，避免切口过大问题，减少并发症发生，为患者术后有效恢复提供保障。

统计结果显示，98例早期贲门癌及癌前病变患者早期不良事件发生率3.06%，术后早期出血1例，术后狭窄2例，针对性实施内镜止血、扩张取得成功。提示内镜下黏膜剥离术治疗早期贲门癌及癌前病变安全性良好。与施维佳等[20]研究结果相一致。以往研究认为，早期胃癌行外科手术前行内镜下黏膜剥离术对外科手术方法无明显影响[21]。但该术式治疗贲门部位病变可引起瘢痕收缩，从而造成手术范围扩大，不利于术后恢复[22]。即便如此，当前临床仍然认为内镜下黏膜剥离术为贲门癌较为有效的治疗方法。王国义等[23]研究中指出，内镜与X射线透视下放置支架治疗食管贲门癌均可达到一定效果，但内镜下操作更加简单，可准确放置。

综上所述，超声内镜应用于早期贲门癌及癌前病变治疗中的有效性及安全性较高，值得借鉴采用。