基于聚类关联规则的痹证证候特征并用药规律探析*

房 杉 房 远

中医学“痹证”常指类风湿性关节炎等病症,是风湿免疫科常见疾患,其发病率呈逐年上升趋势[1,2],约一半患者会在3年内出现骨骼侵蚀、关节破坏[3],进而导致关节畸形、活动不利,自理能力的下降严重影响了病患的生活质量,使其日益成为难以忽视的社会问题。国内类风湿性关节炎的患病率为0.32%～0.36%,女性发病率显著高于男性,且集中于女性的中年时期[4]。治疗除常规西药治疗(激素类、免疫抑制剂、非甾体抗炎药等)、外科手术、心理和康复治疗外,中医药参与防治已成为不可或缺的重要组成部分[5],使此病的治疗方式呈现出多元化态势。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年1月1日—2021年6月1日中国知网收录期刊论文中的有关医案,以及本研究团队2019年10月1日—2021年6月1日于浙江中医药大学门诊部、浙江中医药大学附属第二医院、浙江中医药大学附属第三医院的诊疗门诊医案,将其分为风寒湿痹与风湿热痹2类。

1.2 诊断及分类标准诊断参照《类风湿关节炎诊治指南(草案)》[6],证候分类标准参考《中医诊断学》[7]中寒性与热性病症的诊断标准。

1.3 纳入标准①医案记录中明确提示为痹证;②医案中有完整辨证思路;③处方有完整药物组成;④调整处方药物在3味及以上者作为新处方纳入;⑤患者知情同意。

1.4 数据录入与规范利用Excel表格建立标准数据集,横向第一行为药物或症状名称,纵向第一列为病案编号,病案中出现的症状以及使用的药物标记“1”,未出现或使用的标记“0”。建立数据集后需将证候名称和药物名称规范化,参照《中医基础理论》[8]、《中医诊断学》[7],将有关证候名称进行标准化处理,均统一为中医专业术语,如“失眠、入睡困难”统一为“寐差”等;参照《中华人民共和国药典》[9]及《临床中药学》[10],将处方中涉及的中药名进行标准化处理,所有药物均只保留名称,除去炮制方法、产地等信息,如“炒白术、麸炒白术”统一为“白术”等。

1.5 统计学方法利用SPSS 24.0软件统计证候出现频次及中药使用频次,中药的四气五味、归经信息利用中医传承辅助平台进行处理;运用SPSS 24.0软件对高频证候与药物进行系统聚类分析,采用皮尔逊相关性分析方法;在SPSS modeler 18.0软件中,通过Apriori版块分别对风寒湿痹与风湿热痹的高频证药进行关联分析。

2 结果

本研究整理治疗类风湿性关节炎医案共计335案,335方。其中,属风寒湿性类201案、风湿热性类134案;属风寒湿痹证候128个,用药216味;属风湿热痹证候129个,用药225味。风寒湿痹高频证候38个,高频药物38味;风湿热痹高频证候27个,用药23味。其中,风寒湿痹证候聚类为3类,药物7类;风湿热痹证候聚类为7类,药物6类。关联以金银花-蜈蚣相关性最高。

2.1 频次及属性分析

2.1.1 风寒湿痹证候中以畏寒、膝、腕关节疼痛,晨僵,活动不利等出现频次较高。见表1(仅示前8项,下同)。使用药物中,桂枝、白芍、附子、羌活等出现频次较高。见表2。高频药物中,以温性、平性居多,苦味、甘味、辛味为主,且多归肝经、肾经、脾经。

表1 风寒湿痹高频证候表

表2 风寒湿痹高频药物表

2.1.2 风湿热痹本证型中以舌红出现频次最高,口干、脉数、舌红等热象表现出现频次均在40次以上。见表3 (仅示前8项,下同)。使用药物中,金银花、蜈蚣、菟丝子、白芍、青风藤、桂枝、当归频率较高。见表4。高频药物中,以寒凉性居多,以苦味、甘味、辛味为主,多归肝经、肺经、胃经。

表3 风湿热痹高频证候表

表4 风湿热痹高频药物表

2.2 聚类分析

2.2.1 风寒湿痹证候聚类为3类。其中,C1组:腰痛、腰膝酸软、头晕、脉细、苔薄、脉沉、肩关节疼痛、舌红、寐差、便溏;C2组:恶风、畏寒、汗多、四肢不温、晨僵、脉弦、舌暗、苔腻、苔白;C3组:肘关节疼痛、膝关节疼痛、苔薄白、脉沉细、乏力、纳差、舌淡、指关节疼痛、关节畸形、活动不利、肿胀、手关节疼痛、掌指关节疼痛、腕关节疼痛、踝关节疼痛、足关节疼痛、脉弦细、舌淡红。

药物聚类为7类。其中,C1组:蜈蚣、金银花、青风藤、徐长卿、透骨草、防己、忍冬藤、薏苡仁;C2组:菟丝子、山药、附子;C3组:苍术、陈皮;C4组:羌活、独活;C5组:麻黄、川乌、桂枝、防风、白芍、细辛;C6组:白术、茯苓;C7组:牛膝、杜仲、桑寄生、川芎、熟地黄、当归、黄芪、党参、秦艽、桑枝、红花、威灵仙、鸡血藤。

2.2.2 风湿热痹证候聚类为7类。其中,C1组:苔黄、脉滑、皮肤灼热、便秘、舌红、肩关节疼痛;C2组:腕关节疼痛、手关节疼痛、指关节疼痛、晨僵、脉弦;C3组:肘关节疼痛、膝关节疼痛;C4组:肿胀、活动不利、踝关节疼痛、足关节疼痛;C5组:苔腻、舌暗、苔白;C6组:脉数、寐差;C7组:目干、苔薄、脉细。

药物聚类为6类。其中,C1组:金银花、蜈蚣、青风藤、菟丝子、山药、羌活;C2组:防己、忍冬藤、薏苡仁、透骨草;C3组:陈皮、苍术、土茯苓;C4组:白术、五味子;C5组:桑寄生、牛膝、威灵仙;C6组:白芍、桂枝、知母。

2.3 证候-药物关联分析在SPSS modeler 18.0软件中,通过Apriori版块分别对风寒湿痹与风湿热痹的高频证药进行关联分析,设置支持度为15%,置信度为80%,最大前项数为2,风寒湿痹与风湿热痹分别得到15、30条强关联规则组合,支持度和置信度越高,表示证药组合联系越紧密。见表5、表6,图1、图2。支持度表示“甲”与“乙”同时出现的概率;置信度表示在“甲”出现时“乙”出现的概率,置信度越高,表示相关关联规则越强。风寒湿痹中支持度最高的为蜈蚣-金银花,占比39.8%;置信度最高的为蜈蚣-金银花、白芍,占比91.67%。风湿热痹中支持度最高的为金银花-蜈蚣,占比46.27%;置信度最高的为金银花-白术、蜈蚣,占比95.45%。

图1 风寒湿痹关联分析网络图

图2 风湿热痹关联分析网络图

表5 风寒湿痹证候-药物关联表

表6 风湿热痹证候-药物关联表

3 讨论

纵观统计结果可发现,风寒湿痹以恶寒、膝腕关节疼痛,晨僵,活动不利为主症,虚证以脾阳不足、肾阳亏虚、血虚失养多见,实证以寒邪凝聚、气血瘀滞多见。该研究分析基本符合前人辨证规律[11],治疗多用归肝、肾经,具有温化寒湿、活血通经、补肾助阳功效的中药,以桂枝、白芍、蜈蚣等为高频药物;风湿热痹以舌红、关节肿胀、口干、目干为主要表现,该类型以湿热痹阻、热盛伤津、经络不通之实证较为常见,可能与疾病活动度评分(DAS-28)等级分布具有高度活动性有关[12],治疗多用肝、肺、胃经,具有理气健脾、清热祛湿、通经活络作用的中药,以金银花、薏苡仁等为高频药物。临床治疗痹证常用二陈汤、独活寄生汤、桂枝芍药知母汤等涤痰荡浊、补益肝肾、通经缓急的经典方剂,其中,有研究阐述了桑寄生-牛膝药对的作用机制,在防治痹证以及骨痹等方面的积极作用[13]。

本次关联分析得出风寒湿痹与风湿热痹以金银花-蜈蚣为共同的高度关联组合,风寒湿痹以蜈蚣为核心药物;风湿热痹以金银花为核心药物,体现了痹证毒瘀互结的核心病机,就现代药理研究而言,金银花有效成分可对成纤维滑膜细胞产生影响,从而抑制痹证中滑膜细胞增殖和炎症反应,促进滑膜细胞的凋亡[14],以缓解疾病造成的不适,且2类证型均以关节疼痛为主要表现,主要病机都为不通则痛,但内涵有别:风寒湿痹的“不通”多为寒湿凝聚某处,使气血运行不畅,有形实邪堆积于关节处进而出现疼痛;风湿热痹的“不通”则相反,湿邪本黏滞重着,再加之热邪煎熬津液,使本就运行缓慢的湿邪行动受阻,形成由湿到痰的转化,长此以往,湿热之邪在关节处累积便会出现疼痛不适之感。另外,风寒湿痹多腰痛、膝软等,腰为肾之府,肾属下焦,易受寒湿侵袭。晨僵在风寒湿痹统计中排名较风湿热痹靠前,原因在于寒为阴邪,主收引、凝滞,且清晨正属于阴气未衰而阳气未盛阶段,所以晨僵在风寒湿痹证型中属高频证候;风湿热痹多伴肺系疾病,肺与大肠相表里,故有便秘,肺主皮毛,肺气受损,可出现皮肤灼热、瘙痒等。肝主筋脉且开窍于目,肝阴不足,筋脉与目均会受累,故有关节疼痛及目干的表现。

除上述金银花-蜈蚣外,风寒湿痹药物归肾经较多,主要有温补肾阳的作用;风湿热痹药物归肺经较多,主要有滋肺阴、清肺热的作用。具体而言,治疗风寒湿痹时,使用麻黄、桂枝可解表散寒;附子助阳化气;细辛温肺化饮、散寒通窍;薏苡仁除湿通痹;当归、黄芪益气补血;黄芪、白术、防风三药组成玉屏风散,补益正气,共同抵御外邪。治疗风湿热痹时,金银花清热解毒;防己祛风湿热、利水消肿;忍冬藤清肺热、解毒、疏风通络;知母清热去火、滋阴润肺;土茯苓除湿解毒利关节;黄柏清热除骨蒸;透骨草活血散瘀止痛;五味子收敛阴液。

综上所述,治疗痹证时应辨证论治,可以经方为基,随症加减,尤以辨寒热为要;治疗疾病的同时兼顾保护脾胃运化之气;治病应求本,标本兼治,终得“阴平阳秘”之效。