无充气经腋窝入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术的临床效果

王加祥

盐城市第一人民医院普通外科，盐城 224000

因环境、饮食、辐射等多种因素影响，甲状腺肿瘤发病率近年来逐渐增加[1]。90%以上的甲状腺肿瘤为良性肿瘤，对患者寿命影响不大，少部分的恶性肿瘤早期手术预后良好，但对部分患者造成较大的心理压力。甲状腺肿瘤一般可手术治疗，既往行开放手术，手术切口位于颈部，术后会留下4～5 cm 切口瘢痕，对有美容要求的患者满意度较低[2]。因此，寻求既安全又美观的手术方法，是外科医师一直在努力追求的目标。随着腔镜技术的进步，发展了各种腔镜下的甲状腺肿瘤切除术，如经胸乳入路、经口腔前庭入路等[3]。与传统手术相比，腔镜下甲状腺手术在美容效果方面具有潜在优势，其具有恢复快、瘢痕长度更短、美容效果更好、疼痛轻等特点[4]。无充气经腋窝入路腔镜甲状腺手术是最近开展的一项手术入路，该术式不需要CO2气体，避免了相关并发症的发生风险，而且有手术切口隐蔽的特点[5]。本试验旨在探索利用无充气腔镜手术治疗甲状腺肿瘤的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 回顾性纳入2020 年8 月至2022 年8 月盐城市第一人民医院普通外科进行甲状腺肿瘤切除术的84 例患者为研究对象。纳入标准：①B超显示为单侧甲状腺肿瘤；②直径＜5 cm的肿块；③年龄25～65 岁；④于我院接受甲状腺肿瘤切除术。排除标准：①心肺功能不全，无法耐受手术及麻醉；②术前B 超提示颈侧部淋巴结肿大，考虑肿瘤淋巴结转移；③胸骨后甲状腺巨大肿瘤；④双侧甲状腺肿瘤；⑤颈部及腋窝外科手术史及放射史。本研究符合医学伦理要求。

根据患者手术方式不同分组，无充气腔镜甲状腺手术的患者41 例纳入腔镜组，开放手术的患者43 例纳入开放组。腔镜组：男性18 例，女性23 例，年龄（45.78±4.02）岁，开放组：男性16 例，女性27 例，年龄（43.28±5.32）岁。

1.2 手术方式

1.2.1 无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术 肩胛部垫高，患侧上肢90°外展，于患侧腋窝沿皮纹方向取3 cm、0.5 cm 切口各一个，切开皮肤、皮下组织，向颈前正中分离建立手术通道及间隙，予3.0 cm 切口伸入腔镜，0.5 cm 切口刺入鞘卡。超声刀游离扩大操作腔隙，逐步分离胸锁乳突肌肌间间隙、肩胛舌骨肌及颈内静脉。专用拉钩上提悬吊胸锁乳突肌胸骨头，充分显露甲状腺。喉返神经位置于甲状腺侧方寻及，神经探测仪明确喉返神经后分离甲状腺周围间隙。甲状腺峡部及上中下血管采用超声刀凝断。行甲状腺腺叶完整切除，行快速病理检查，恶性者行同侧中央区淋巴结清扫。检查是否出现活动性渗血或者出血问题，有出血者充分止血。再将引流管置入甲状腺腺窝，关闭切口。

1.2.2 开放甲状腺手术 取胸骨上窝一横指处切口，长约4 cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，分离皮瓣，切开中线，暴露甲状腺，探及肿块，行甲状腺腺叶切除。超声刀在气管前方切断峡部，切断上极，凝闭甲状腺峡部及上中下血管。超声刀行甲状腺腺叶完整切除，行快速病理检查，恶性者行同侧中央区淋巴结清扫。检查是否出现活动性渗血或者出血问题，充分止血后将引流管置入甲状腺腺窝，关闭切口。

1.3 观察指标 ①对比两组手术相关指标，包括术中出血量、淋巴结清扫数目、手术时间、术后1 d 血钙和甲状旁腺激素（PTH）水平、术后48 h 引流量、住院时间。采用日立7800 型全自动生化分析仪测定右前臂静脉血血钙和PTH 水平。②术后并发症：统计两组患者声音嘶哑、切口肿胀、甲状旁腺损伤手足麻木等并发症情况。③调查患者对术后切口的满意度，满意度分为十分满意、比较满意、满意、不满意，满意度=（1－不满意例数/总例数）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件，计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 相比较开放组，腔镜组术中出血量较多，手术时间较长，术后血钙较高，术后48 h 引流量较多，住院时间较长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组淋巴结清扫数目、术后PTH 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组观察指标对比

2.2 两组术后并发症比较 开放组术后1 例暂时性声音嘶哑，1 个月后好转；腔镜组出现2 例暂时性声音嘶哑，3 个月后好转，1 例切口肿胀，1 周后好转。两组均无手足麻木等甲状旁腺损伤表现，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组切口满意度比较 腔镜组切口非常满意32 例、比较满意8 例、满意1 例，开放组切口非常满意15 例、比较满意8 例、满意10 例、不满意10 例。腔镜组术后切口满意度高于开放组（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

腔镜下手术方法主要有：经胸乳入路、经口腔前庭入路、经腋窝入路等。胸乳入路是在乳头相连的中部和两边的乳晕边缘进行的，可以同时进行两侧甲状腺切除，是最早进行的腔镜手术方法[6-7]。因为胸部乳房属于患者的隐私敏感部位，胸部乳房切口会破坏女性敏感部位的完整性，且切口距离甲状腺部位较远，增加了创伤性[8]。经腋窝入路腔镜甲状腺手术早期是充气式的，但充气后容易发生颈部皮下气肿、空气栓塞。密闭空间超声刀操作时产生雾气影响医师手术视野，从而影响手术。另外，充气有导致肿瘤细胞扩散的风险。有研究者便试尝试无充气经腋窝甲状腺手术。经腋窝入路无充气腔镜手术问世至今，已有将近20 年，其临床效果及美容效果较好[9-10]，但在我国近年才刚刚推广。经腋窝入路腔镜甲状腺肿瘤切除可以充分地利用患者的腋下的皮肤皱襞，不会留下外面可见的瘢痕。同时，通过腋下入路能有效地利用颈部的解剖构造，仅使用悬吊拉钩，不使用CO2，可充分暴露手术视野，能够有效降低术中、术后CO2蓄积相关的并发症[11]。

本研究采用经腋窝入路无充气腔镜下甲状腺外科治疗单侧甲状腺肿瘤，结果显示，相比较开放手术，腔镜甲状腺的手术耗时较长、术中出血量和术后引流量较多、住院时间稍增加。分析原因，本研究尚处在我院开展甲状腺腔镜手术的初期，医师熟练度不够。此外，在腔镜下皮瓣分离范围较广，扩大了手术的操作范围，从而增加外科手术的耗时。随着手术医师的临床实践和技术水平的提高，腔镜下外科手术持续时间显著减少。现我院腔镜甲状腺手术时间明显减少，已经与开放手术时间相当。我院新近开展的腔镜甲状腺手术，早期患者住院时间一般为1 周，随着手术的不断积累，患者的住院天数逐渐减少。经腋窝腔镜下入路充分发挥了腋下皮肤隐蔽的特点，手术瘢痕隐蔽，不会在颈部留下任何瘢痕，满足了患者的美观需求，患者满意度评分调查结果显示经腋窝入路手术，患者满意度相对开放手术明显提高。

本研究显示，经腋窝无充气腔镜手术皮下肿胀、声音嘶哑等并发症相对于开放手术无明显增加，术后患者未诉颈部明显不适。王佳峰等[12]研究表明无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术对术后颈部功能影响和开放手术比较显示无明显差别。两种方法在术中出血量和术后48 h 内的引流量上没有差异，这与超声刀在止血方面的优越性以及操作人员的技术水平有关。操作人员应熟悉甲状腺的解剖，以保证术中的视野清晰，降低术中、术后出血率，减少住院天数和费用，从而有利于患者。另外，两组患者均无手足口周麻木、无手足抽筋，术后PTH 无统计学差异，提示手术方式对甲状旁腺无影响，单侧甲状腺肿瘤手术不会把所有甲状旁腺切除，故一般术后不会产生甲状旁腺功能低下的表现，如手足麻木、抽搐等低钙血症，两组术后血钙有统计学差异，但未发生低钙血症，差异无临床意义。胡朝等[13]研究表明，免充气腋窝入路手术治疗甲状腺乳头状癌对甲状旁腺功能无影响。喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的长期并发症，损伤原因有多种，如超声刀热损伤神经、神经断裂、被线结扎、创面血肿形成压迫神经等，为避免神经损伤，常需要在切除甲状腺腺叶前暴露喉返神经，靠近喉返神经使用超声刀时不可长时间使用，可间断使用，防止长时间使用导致热力累加从而损伤神经。腔镜下喉返神经放大5～10 倍，辨认比开放手术有优势，减少了神经意外损伤的可能[14]，本研究表明两种手术方式不影响喉返神经的损伤率，原因在于我院开放手术处理喉返神经的经验丰富，且在神经损伤危险区域使用了神经探测仪，以减少神经损伤率。陈俊勇等[15]研究腔镜下无充气甲状腺手术的学习曲线表明，掌握该技术需累计完成的手术例数约为19 例。随着腔镜下甲状腺手术熟练程度的增加，患者的各种并发症会逐步减少。

本研究表明，手术方式不影响甲状腺恶性肿瘤的中央区淋巴结清扫。既往甲状腺癌根治术比较无充气经腋窝腔镜手术和开放手术研究结果表明，微创手术不影响根治效果[16-18]。至于颈侧区淋巴结转移患者，因腔镜下操作难度，研究未纳入。随着技术的进步，将来有可能开展无充气经腋窝甲状腺颈侧区淋巴结的清扫研究。受到颈部解剖特点的影响，经腋窝入路腔镜对两侧的甲状腺肿块的处理受到一定的制约，所以无充气经腋窝入路不能处理所有甲状腺肿瘤。目前，无充气机器人甲状腺手术在甲状腺领域也得以开展[19]，但设备及医疗费用较高，还不能在基层医院推广。

综上所述，无充气经腋窝入路甲状腺肿瘤切除既保证了肿瘤治疗的效果，又有切口隐蔽的优势，提高了患者对切口的满意度。