基层医院急性脑梗死静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的影响因素及不良预后分析

高旭萍，刘亚军

大连市普兰店区中心医院，大连 116200

急性脑梗死具有较高的发生率，并因为较高的致残甚至致死率，严重危害人类健康，影响生活质量[1]。脑梗死超急性期内静脉溶栓治疗是开通血管、恢复神经功能的有效措施，可最大程度地挽救缺血半暗带，恢复梗死部位的血流再灌注。但是在发病早期，有很多不确定影响因素，即使经过积极的治疗，仍有部分患者症状出现加重，即早期神经功能恶化（END）[2]。近些年，关于END 得到的关注越来越多，但END 的定义仍然没有明确标准。有的研究中的END 定义为静脉溶栓后24 h 内NIHSS 评分较入院时增加≥4 分或者死亡，也有研究按照NIHSS 评分增加2 分，进展的时间定义为3 d 或 7 d 内[3-4]。由于END 定义标准不同，各项研究中的发生率从5%到40%不等均有报道[5-6]。本研究按照溶栓后72 h 之内NIHSS 评分增加≥4 分作为判定为END 的标准。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年5 月至2022 年7 月大连市普兰店区中心医院收治的急性脑梗死静脉溶栓患者133 例作为研究对象。纳入标准：①患者自发病至入院时间间隔不超过6 h；②均签署知情同意书。排除标准：罹患先天性脑血管疾病、先天性神经系统疾病、恶性肿瘤等病症。本研究经医院伦理委员会批准[伦理编号：K（2021）1 号]。

1.2 方法及观察指标

（1）统计患者入院后美国国立卫生院神经功能缺损（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分[7]，本研究按照溶栓后72 h 之内NIHSS 评分增加≥4 分作为判定为END 的标准。计算END 发生率，END 发生率=END 发生例数/总例数×100%，根据是否发生END，将入选患者分为发生END 组、未发生END 组；

（2）查找患者病史以及治疗过程中的诊疗记录：①整理归纳两组年龄、合并基础病（高血压、糖尿病、房颤）情况，是否存在长期饮酒史，影像学诊断结果中是否存在责任大血管狭窄闭塞，入院24 h 入液量是否不足（将12 h 入液量＜1000 ml 为入液量不足），血常规化验白细胞计数是否正常[将（4～10）×109/L归为正常，与此条件不符则为异常]，发病至溶栓时间（1～3 h；3～6 h），就诊体验满意度；②其中，NIHSS 评分包括意识水平、视野、凝视、上肢运动等15 个维度的测试项目，得分与患者神经功能缺损程度呈正相关。NIHSS 评分≤15 分为轻中度，＞15 分为重度，统计不同分值范围下各组例数；③患者就诊体验满意度主要通过就诊体验满意度调查问卷体现，问卷为科室自制，内容均为选择题，主要包含：肢体运动协调能力减退、偏瘫、失语、口角歪斜、视力下降、头晕目眩、面瘫等END 不良预后症状的发生情况，不良预后症状对患者溶栓积极性的影响等内容，满分100 分，将得分≥60 分归为满意，将得分＜60 分归为不满意，统计各组满意、不满意例数；

（3）根据上述患者一般资料及参考文献[9]中提及的可能引起脑梗死患者END 的影响因素[3]，分析急性脑梗死静脉溶栓患者发生END 在年龄、合并基础病、发病至溶栓时间、入院NIHSS 评分、责任大血管狭窄闭塞、饮酒史、入液量、白细胞计数、就诊体验满意度等因素上的差异性，将有差异项目带入Logistic 回归方程计算，分析引起END 的因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件对研究数据进行分析，以均数±标准差表示计量资料，以例数（%）表示计数资料，组间比较分别用t检验和χ2检验，以P值是否＜0.05 为判断标准，以比值比OR为危险因素，OR值＞1 为高危因素，OR值＜1 为保护因素。筛选出两组有统计学意义差异的指标，检验标准为α=0.05，进行二分类Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 END 发生情况 本次调查抽取的133 名急性脑梗死静脉溶栓患者中，END 发生例数为18 例，发生率为13.53%。

2.2 一般资料 两组在年龄、高血压、糖尿病、房颤、发病至溶栓时间、责任大血管狭窄闭塞、入液量方面对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 是否发生END患者资料对比（例）

2.3 影响因素 将年龄、高血压、糖尿病、房颤、发病至溶栓时间、责任大血管狭窄闭塞、入液量带入Logistic 回归方程计算发现，除高血压外，上述资料均是引起END 的影响因素。见表2。

3 讨论

END 又称进展性卒中或卒中进展，基层医院患者文化素质及对溶栓的认知程度、接受程度较低，溶栓时发生END 及其不良预后症状则会降死患者继续溶栓的积极性，降低其在基层医院治疗的体验感、满意度[10-11]。因此，需通过对基层医院静脉溶栓患者基线资料展开分析，找到END 的影响因素，提前采取应对措施，以减少END 的发生，提高患者满意度，提升患者对静脉溶栓治疗的接受度，从而形成良性循环，让更多脑梗死患者受益，对基层脑梗死溶栓END 的防治具有更为长远的社会影响[12-13]。

本次回顾性研究选取的133 名急性脑梗死静脉溶栓患者中，END 发生率为13.53%，这表示患者存在发生END 的概率，相关部门、医务人员应对END 的预防工作加以重视；本研究还发现，发生END 组与未发生END 组在年龄、高血压、糖尿病、房颤、发病至溶栓时间、责任大血管狭窄闭塞、入液量方面对比差异有统计学意义（P＜0.05），使用Logistic 回归方程将上述因素代入计算发现，除高血压外，上述情况均为END 的影响因素，且结合患者就诊体验满意度调查问卷填写内容分析发现，肢体运动协调能力减退、偏瘫、失语、口角歪斜、视力下降、头晕目眩、面瘫等END 不良预后症状是导致患者治疗效果认同度偏低及就诊满意度不理想的主要原因，而这些不良预后症状均可打击患者后续溶栓意愿，且临床症状无波动的患者就诊体验满意度更高，由此可见，对患者采取针对性的END 预防干预手段，对于提升患者溶栓积极性，避免静脉溶栓预后END 及其不良症状的发生具有深远意义。

根据上述研究结果得出结论：①年龄：高龄患者生理机能减退程度更高，血管弹性较差，更易合并高血压等基础病，故其发生END 及不良预后的风险更高；基层医院应重点筛查周边区域年龄超过80 岁的高龄脑梗死患者，定期开展义诊、免费测血压、血脂等体检活动，并根据患者体检结果建立个人健康病案，定期回访，提醒患者按医嘱服药，对患者日常饮食提出针对性建议，保持病情平稳，以降低END 及不良预后的发生概率。②糖尿病及房颤：糖尿病及房颤患者往往内分泌代谢功能紊乱，易使血液中沉积脂质物，引发粥样斑块，斑块破裂则易诱发脑血栓及END；基层医院针对合并糖尿病、房颤的脑梗死患者，着重监测其神经功能，定期记录患者NIHSS评分及颅脑影像学诊断结果，注意评估患者病情变化趋势，若其存在血管狭窄、神经功能减退情况加重的趋势，及时为其调整降脂、降压、利尿、溶栓药物剂量，尽早控制病情发展速度，以免突然恶化。③发病至溶栓时间：溶栓药物对溶栓效果具有直接影响，发病后及早进行溶栓可有效减少缺血半暗带，使更多脑组织恢复血供，避免脑细胞持续缺血缺氧导致神经功能障碍持续恶化；故发病后应尽可能快速地评估其病情给予其溶栓治疗，可使用阿替普酶作为主要溶栓药物，将尿激酶作为辅助溶栓药物。④责任大血管狭窄闭塞：血管狭窄闭塞是导致患者神经功能减退的直接原因之一；而脑梗死患者发生责任大血管狭窄闭塞时往往已伴有肢体运动能力减退、头晕等急性期症状，故为避免其病情发展为END，基层医院应加强对医务人员临床治疗能力的培训，尤其是针对责任大血管狭窄闭塞的血管介入治疗能力的强化，及时为患者进行吸栓、支架植入取栓、球囊扩张，提高自身专业水平，严密监督患者后续的饮食，嘱其清淡饮食，适当运动，保持心情愉悦。⑤入液量不足：入液量不足包括经口进食、饮水量、静脉液体量不足，或者合并血压过低，尤其对于大血管病变基础的患者来说，更容易造成脑灌注不足，使得脑梗死进展，记录高龄、合并基础病、责任大血管狭窄闭塞等高危急性脑梗死静脉溶栓END 患者进入基层医院后的入液量，确定其入院时长后妥善安排补液量使之12 h 入液量大于1000 ml。

综上所述，急性脑梗死静脉溶栓患者中约有13.53%的患者易发生END，且不良预后症状是导致患者治疗效果认同度偏低及就诊满意度不理想的主要原因，基层医院从业者应通过实施针对性的干预措施避免END 及其不良预后的发生。