ICU患者压力性损伤风险评估工具使用现状调查及分析

魏婧 贾静

压力性损伤是临床常见的并发症之一，又被称为褥疮、褥疮性、缺血性与压力性溃疡等。压力性损伤通常是因为剧烈或持续性压力及联合剪切力引发的皮肤或潜在的皮肤软组织局部损伤[1]。通常压力性损伤部位多位于骨隆突处，而造成压力性损伤的原因则与医疗器械及其他设备的使用存在密切关联。另外，压力性损伤在临床上的症状多以疼痛、开放性溃疡和局部组织损伤等为主，由于压力性损伤不及时治疗导致患者病情进一步加重，会危及患者的生命安全，增加患者心理压力和经济负担；因此，患有压力性损伤后，还要及时采取治疗。而ICU患者由于镇静、躯体活动受限以及血流动力学不稳定等因素影响，压力性损伤的发生率达到3.3% ～52.9%，远高于普通病房患者。预防压力性损伤的关键点在于早期进行压力性损伤危险因素的个体化评估，从而及时采取合理有效预防措施，降低相关危险因素风险。ICU 患者不同于普通住院患者，其病因复杂，病情危重，往往伴有多种压力性损伤危险因素；因此，ICU 患者压力性损伤风险评估工具的选择尤为重要[2]。本研究对9 所三级临床教学医院综合ICU 和专科ICU 护理的270 名人员进行调查，观察ICU 患者的压力性损伤风险评估工具使用状况，以便为ICU 患者压力性损伤的预防提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2023年5月8—21日采用自行设计调查问卷对9 所三级临床教学医院综合ICU 和专科ICU 护理的270 名人员进行问卷调查，其中常州、南京、苏州、扬州、广州与昆山等各市均为1 所，镇江市3 所，采用随机原则在每所医院抽取30 名ICU 护理人员填写。

1.2 方法

参考ICU 压力性损伤相关文献[3-7]，结合专科护士访谈，自行设计ICU 患者压力性损伤评估现状调查问卷。问卷调查后，可由2 名ICU 护理专家与3 名伤口护理专家审阅问卷。调查内容包括：（1）年龄、教育水平、工作科室与年限等基础资料。（2）ICU 患者压力性损伤评估现状，包括评估工具及其使用中出现的问题、护士对压力性损伤评估工具满意度等。

调查前每家医院选定专人负责，并统一进行调查目的、方法、内容以及填写要求等事项培训。所有调查对象均自愿参与，采用无记名方式，通过微信发放电子调查问卷填写，中途退出问卷或重复填写则无法提交。共发出问卷270 份，回收267 份，回收率为98.9%；错填、漏填问卷4 份，回收有效问卷263 份，有效回收率为97.4%。

1.3 观察指标

对护理人员的一般资料进行调查，并分析ICU 压力性损伤风险评估工具使用的现状，以及ICU 患者压力性损伤风险评估表使用中存在的问题。在采用ICU 压力性损伤风险评估工具Waterlow、Braden 量表前已获得患者的同意，其中Waterlow 评估量表包括性别、年龄、失禁、皮肤类型、身体质量指数、组织营养、营养状况、运动能力、神经系统缺陷、手术和药物共计10 项内容，无危险：＜10 分；轻度危险：10 ～14 分；高度危险：＞14 ～19 分；极高度危险＞19 分[6]。Braden 评估量表共分为失禁、精神、移动度、活动度、身体状况5 项维度，每个维度评分为1 ～4 分，满分20 分，评分越高，说明压力损伤发生风险性越低[6]。

2 结果

2.1 护理人员一般资料

共有263 名ICU 护理人员参与调查，其中154 名综合ICU 护士，49 名胸外ICU 护士，45 名脑外ICU 护士，15名CCU 护士；女性256 名，男性7 名。见表1。

表1 护理人员一般资料（n ＝263）

2.2 ICU 压力性损伤风险评估工具使用现状

9 家医院中，有1 家医院使用Waterlow 评估表对ICU患者进行压力性损伤风险评估；其他均使用Braden 评估表。同时，90.1%（237 名）护士认为，ICU 患者需要使用专用的评估表来评估压力性损伤风险程度。其中41.8%（110 名）护士知晓但没有使用过ICU 患者专用的压力性损伤风险评估表。

2.3 护士对ICU 压力性损伤风险评估工具的评价

70.7%（186 名）的护士认为目前使用的压力性损伤风险评估表效果一般，10.3%（27 名）的护士表示不满意，使用评估表进行风险评估过程中存在的问题见表2。

表2 ICU 患者压力性损伤风险评估表使用中存在问题

3 讨论

3.1 ICU 压力性损伤风险评估工具使用现状分析

压力性损伤因为病情进展迅速，且病程较长，成为当前住院患者中最易发生不良事件的临床病症之一。而且，ICU 患者在接受治疗和护理干预期间，需要使用各种医疗器械，导致其比普通科室的患者更易发生压力性损伤。而压力性损伤不仅会加大ICU 患者发生感染的风险，还会导致患者住院时间延长，增加患者的住院费用，加重医护人员的工作压力，降低其工作效率与护理质量[8]。因此，预防压力性损伤已成为ICU 患者护理工作中的重要内容。通过预测患者压力性损伤发生的风险，并对患者实施科学有效的护理干预，既可以降低患者的压力性损伤发生率，还可以改善患者的预后。因此，压力性损伤风险评估工具的选择，既是预防压力性损伤发生的关键，也是当前压力性损伤临床研究中的主要课题。

由于特殊用药、血流动力学不稳定、意识障碍等因素，ICU 患者是压力性损伤的高发人群；因此，综合评估ICU 患者压力性损伤发生的危险因素，分析患者出现压力性损伤的风险程度，以此为基础制订相应的护理干预措施，消除ICU 患者发生压力性损伤风险。而如何选择ICU 患者压力性损伤发生风险评估特异度、敏感度和预测准确性较高的工具，为预防压力性损伤提供有效参考，也是临床研究关注的主要问题[9]。近年来，随着临床上对ICU 患者发生压力性损伤危险因素方面的深入研究，一些针对ICU 患者的压力性损伤风险评估工具逐渐应用于临床上，取得了良好的预测效果。本研究中，9 所医院ICU 护理人员采用Braden、Waterlow 等评估量表对ICU 患者压力性损伤风险进行评估，但这2 种是通用评估表，护士并没有根据专科患者的特殊性选择专用的评估工具，可能与护理人员对于哪种评估工具最适用于哪类患者、手术、危重症等专科患者应使用哪种专用评估工具此类问题还未达成共识，或对于专科患者压力性损伤风险评估认知不足、缺乏统一的专用评估表有关。其中1 家医院使用的Waterlow 评估表，包括性别、年龄、失禁、皮肤类型、身体质量指数、组织营养、营养状况、运动能力、神经系统缺陷、手术和药物共计10 项内容，虽然部分评估条目如运动能力、神经系统缺陷、手术和药物等与ICU 压力性损伤的发生有关，但该表使用较烦琐，条目描述模糊，容易造成评估者间信度低，并存在固有测量错误[10-11]。其余8 家使用Braden 评估表，共分为失禁、精神、移动度、活动度、身体状况5 项维度，该表使用简单，但其评估内容缺乏针对性，其预测效果也不理想[12-13]。此外，实际操作中，护士仍然采用普通患者发生压力性损伤的临界值，即Braden 评分＜18 分、Waterlow 评分≥10 分则认定具为危险人群，而有研究指出，同一种压力性损伤评估表，在应用于不同类型患者中时，其最佳临界值也是有区别的[10，13-14]。在调查中，大部分护士认为需要使用ICU 患者专用的评估工具，然而超过50%的护士并不知晓目前国内外已有自行研制、汉化的专用评估表，分析原因可能与ICU 护士流动性大且多为年轻护士、专科知识认知不足、缺乏压力性损伤培训或培训内容滞后等有关。

3.2 ICU 患者压力性损伤风险评估工具的评价

本次调查中，护理人员认为目前ICU 患者使用的压力性损伤评估表效果一般，主要存在评估结果风险程度相似、缺少针对ICU 患者压力性损伤发生的危险因素、无法评估器械相关性压力性损伤风险等问题。目前，现有的ICU 压力性损伤风险评估量表的有效性并无统一结论，常用的风险评估量表也并不适合所有的ICU 患者。而能够对压力性损伤风险进行有效评估的工具其敏感度、特异度通常都可以达到100%，不过在实际应用中压力性损伤风险评估工具敏感度提升时，特异度则会降低。所以，临床评估还需要敏感度和特异度保持平衡的诊断数值。而且，敏感度下降会导致压力性损伤风险出现漏诊的情况。因此，为了保障临床诊断的准确性，在选择风险评估工具时，还要选择高敏感度的诊断值。

由于重症患者大多存在禁食、卧床、意识模糊或昏迷、留置导尿管、机械通气等情况，所以使用普通评估表进行风险评估时，评分相似，特别是Braden 评估表，大多数危重症在感觉、移动、剪切力、摩擦力、活动力方面的评估几乎相同，再加上缺少专科相关的危险因素评估，患者最终的风险程度无区别，采取的护理措施也大同小异，如定时翻身、受压处贴减压敷料、定时评估皮肤等，缺乏针对性护理来减轻或消除引起压力性损伤危险因素。虽然Barden 量表在压力性损伤风险评估中应用较广，但诊断准确率不高。究其原因，可能与Barden 量表条目中未涉及导致ICU 患者压力性损伤的环境、自身疾病与治疗、护理干预等因素有关。且有研究证实，Barden 量表中的感觉、运动条目与ICU 患者压力性损伤发生风险升高之间无相关性；因此，临床上还需要增加能够对ICU患者出现压力性损伤风险的评价条目。而且，影响ICU患者出现压力性损伤的因素比较繁杂，Norton 量表评估内容中有关血管活性药物、氧饱和度与机械通气等ICU患者常见压力性损伤的高危因素比较少；因此，Norton量表在ICU 患者压力性损伤风险评估中并不常用。此外，有研究指出，ICU 患者发生的压力性损伤中，有1/3 均由器械引起，而现使用的评估工具并不能直接评估器械，如再使用器械相关性压力性损伤风险评估表进行评估，又增加了护士的工作量[15]。

近年来，压力性损伤发生率已经成为临床护理工作和质量评估敏感指标，由于使用血管活性药物、机械通气、失禁等多种特殊因素的影响，ICU 患者成为压力性损伤的高危人群[9]。尽管压力性损伤风险评估已经成为ICU护理的常规工作，但在实际操作中，大多数医院仍在使用Braden 等普通评估表，评估内容缺乏针对性以及专科危险因素，也不适用于器械相关性压力性损伤风险评估；护理人员压力性损伤相关知识更新不够及时，使ICU 患者的压力性损伤风险评估流于形式，是否真正能为压力性损伤的预防提供指导不得而知。此外，虽然国内外已有研究者设计ICU 患者专用压力性损伤评估工具或改良了普适评估表，但并无大样本临床应用数据以及信效度研究，专用评估表的推广较为困难。

综上所述，当前医院采用的ICU 患者压力性损伤风险评估量表缺乏针对性，且未使用简单、信效度高的专科压力性损伤风险评估工具。因此，如何结合ICU 患者特点制订规范的评估程序，并探索信效度高、操作简便的ICU 患者专用压力性损伤风险评估亟待广大研究者解决。