赋能教育配合无缝隙护理预防MHD患者AVF并发症的临床价值

王志珠 陈水凤 苏波汝

临床上常采用维持性血液透析（maintenance hemodialysis disease，MHD）的方式对尿毒症以及肾功能衰竭患者进行治疗，MHD 作为一种应用广泛的替代疗法，能通过构建良好的血管通路，进而延长患者的生存时间，提高预后水平以及生活质量[1-2]。MHD 主要是通过建立体外循环与患者机体良好的物质交换过程，有利于MHD 患者维持稳定的机体内环境，但由于MHD 为动静脉瘘透析，当透析操作较频繁时，患者容易出现消极心理，同时会伴随动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）丧失正常功能以及血流感染等一系列并发症的发生[3-4]。相关研究显示，良好的血透通路是保障MHD 患者透析成功的关键因素，其中AVF 具有创伤小、并发症少等优势，目前已逐渐成为维持性血透通路的首选方案[5-6]。AVF 作为MHD 过程中最理想的一种血管通路，其功能的丧失会导致血透进程受阻，从而使透析成功率下降，同时也会对血液净化管理质量造成负面影响，不利于透析疗效的提高[7]。既往研究表明，对MHD 患者采用合适的护理模式能够在一定程度上减少AVF 并发症发生率，保证透析效果[8]。赋能教育是临床上重要的健康教育方案，能在减轻患者负性情绪的同时，促进自我效能感提升，但在MHD 患者中的应用较少。鉴于此，本研究旨在探讨赋能教育配合无缝隙护理模式预防MHD 患者AVF 并发症的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月—2023年6月于福建医科大学附属第二医院东海院区接受MHD 的280 例患者，男性148 例，女性132 例。纳入标准：（1）年龄40 ～68 岁。（2）接受MHD 时间超过半年。（3）均接受医院正规治疗。（4）临床资料完善。（5）患者对本研究方案充分了解后签署同意书。排除标准：（1）生存时间在3 个月内。（2）凝血功能异常。（3）伴严重感染情况。（4）伴精神疾病或沟通障碍。（5）伴恶性肿瘤。按收治时间进行分组，其中2021年6月—2022年5月收治的患者纳入对照组（n＝140），2022年6月—2023年6月收治的患者纳入研究组（n＝140）。对照组中男性72 例，女性68 例；年龄41 ～68 岁，平均（54.54±5.06）岁；透析时间≤1年者61 例，＞1年者79 例；原发疾病中糖尿病肾病22 例，慢性肾盂肾炎12 例，高血压肾病47 例，肾小球肾炎59 例；研究组中男性76 例，女性64 例；年龄40 ～68 岁，平均（54.87±5.63）岁；透析时间≤1年者65 例，＞1年者75 例；原发疾病中糖尿病肾病20 例，慢性肾盂肾炎11 例，高血压肾病48 例，肾小球肾炎61 例。2 组基线数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对于2 组患者接受MHD 时均采用内瘘血管方式建立血管通路。

1.2.1 对照组

给予对照组患者常规护理。具体如下：护理人员在患者接受MHD 前对其进行健康教育，详细讲解透析相关知识、发病原因等，MHD 过程中指导患者对穿刺点进行准确按压，定时检查血管通路是否正常等。MHD 完成后对患者造瘘处进行适当清洁，并告知患者后期注意事项，如注意饮食、加强体质、术肢不负重以及观察敷料包扎处的出血情况，避免感染。定期为患者进行换药，加强感染防治工作，并于透析前后对患者内瘘功能进行仔细检查，确保功能状态正常。

1.2.2 研究组

在对照组基础上给予研究组患者赋能教育配合无缝隙护理模式。赋能教育主要分为5 个步骤：（1）明确问题。护理人员对MHD 患者健康状态进行全面评估，通过与患者进行交流明确患者对于MHD 的态度及心理状态。通过发放宣传手册以及举行宣讲会等活动，提高患者对于MHD 的认知，明确MHD 是控制病情进展的有效措施，并启发患者做好相应的内瘘护理工作。（2）表达情绪。通过与患者之间的良好沟通，培养患者对于护理人员的信任感，引导患者积极表达内心对于疾病及MHD 的看法与感受，使患者的负面情绪得到充分宣泄；通过讲解相关成功案例，帮助患者树立对抗疾病的信心。护理人员在患者表达时应做到耐心倾听，并对患者给予充分的理解，鼓励患者积极面对疾病，将原有的负面情绪转变为积极的心态。（3）设定目标。根据患者的病情等实际情况，引导患者自主设定目标，主要包括生活方式、饮食方案、并发症的预防以及心理状态等。（4）制订计划。根据患者设定的目标，护理人员协助患者制订可行性计划，制订计划时应注意患者的自身生活习惯，并督促患者按时对计划完成度进行填写。（5）评估效果。通过当面或电话随访等方式，对患者计划与目标的完成情况进行有效评估，其中对患者未完成的目标应积极帮助患者分析原因并调整相应的计划，对患者完成的目标进行肯定与鼓励。无缝隙护理：（1）MHD 前，了解患者的原发疾病及体质状态，按时监测患者的血压、血糖等水平，指导患者进行握拳运动，并每日使用温水浸泡手臂处。（2）进行MHD 时，应密切监测患者体征的变化，若发现异常出血情况及时上报，并给予患者相应的止血及抗凝措施。（3）MHD 完成后，对患者实施血栓及出血护理，对内瘘处进行检查，保持患者内瘘处皮肤清洁干燥，给予患者适当补液以防止低血压等情况的发生。叮嘱患者每2 d 到院进行换药，并强调内瘘侧手臂保暖的重要性，严格避免暴露于寒冷或高温环境中，并重点保护其免受切割、碰撞等外伤侵袭。指导患者学习血管震颤状态以及血栓形成的鉴别，当发生渗血时及时使用对侧手指或棉签压迫自身内瘘侧穿刺点，严格规避内瘘侧肢体穿着紧身衣物或接受血压测量等。1 周后指导患者进行合理、适量的早期锻炼，从而加速血液循环，防止血栓发生。叮嘱患者对AVF 的状况进行观察与记录，按时用药以促进恢复进程。2 组患者均持续护理3 个月。

1.3 观察指标

观察2 组患者的内瘘闭塞及动脉瘤样扩张情况，以及干预前后AVF 并发症的发生情况。AVF 并发症发生情况包括感染、血栓、出血、低血压、血管瘤。采用健康调查表（36-item short form health survey，SF-36）评估生活质量[9]。该量表主要包括健康（0 ～20 分）、情感（0 ～70 分）以及心理（0 ～10分）3 个维度，其分值与患者的生活质量成正相关。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组干预前后内瘘闭塞及动脉瘤样扩张比较

干预前，2 组干预前后内瘘闭塞及动脉瘤样扩张比较发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组内瘘闭塞发生率及动脉瘤样扩张发生率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 2 组AVF 发生情况比较

研究组患者AVF 并发症总发生率为5.71%，低于对照组的17.14%（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组AVF 并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 2 组干预前后生活质量评分比较

干预前，2 组生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组健康、情感以及心理评分均高于干预前，研究组健康、情感以及心理评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组干预前后生活质量评分比较（分，±s）

组别健康t 值P 值情感t 值P 值干预前干预后干预前干预后对照组（n ＝140） 6.17±0.869.84±1.8221.572＜0.00131.58±6.7446.38±7.9418.814＜0.001研究组（n ＝140） 6.21±0.9114.27±2.0642.347＜0.00130.25±6.2553.74±8.2326.895＜0.001 t 值0.37819.069--1.7127.615--P 值0.706＜0.001--0.088＜0.001--组别心理t 值P 值干预前干预后对照组（n ＝140）3.58±0.995.98±1.0319.877＜0.001研究组（n ＝140）3.62±0.877.96±1.3731.642＜0.001 t 值0.35913.668--P 值0.720＜0.001--

3 讨论

MHD 是指临床上利用血液透析的相关设备来代替肾脏疾病患者的一部分肾脏功能，从而促进患者机体内代谢物的顺利排出，能有效降低患者血液中的毒素因子等水平，能在一定程度上延缓患者的肾功能损伤进度，同时还能有效纠正MHD 患者体内的酸碱失衡等问题[10-11]。随着MHD应用的逐渐提高，大量研究证实MHD 的关键在于血管通路，维护血管通路的完整性能够保证血液透析充分，提高患者的治疗效果[12-13]。采用MHD 治疗时，AVF 是重要的组成部分之一，是血管吻合术的一种，可为患者提供机体所需血液，另外还具有穿刺容易、血流量充足以及安全性强等优势[14]。但是长期的MHD 会导致AVF 失功，护理方案选择不当则会引起多种并发症的发生，因此采取合适的护理方案能延长内瘘的临床使用时间，对保障MHD 患者的生命安全十分重要[15-16]。当前赋能教育与无缝隙护理模式在临床中的护理效果已得到广泛证实，但其联合应用对MHD 患者AVF 并发症的改善作用还有待探究。

本研究结果显示，研究组内瘘闭塞发生率、动脉瘤样扩张发生率、AVF 总发生率均低于对照组。提示赋能教育配合无缝隙护理模式能够有效预防MHD 患者AVF 并发症的发生。主要原因在于研究组患者采用的护理模式让患者全面了解了透析过程，同时也通过强调维护内瘘的重要性，调动患者内在潜力，帮助患者发现自身问题，积极配合医护人员进行内瘘的维护，因此表现为对MHD 患者实施赋能教育配合无缝隙护理模式能降低内瘘闭塞发生率及动脉瘤样扩张发生率。另外赋能教育注重对患者授权与赋能，在护理人员提供与MHD 相关的知识培训条件下，激发了患者在MHD 过程中的责任心与主动性，使患者参与疾病治疗的积极性提高，目前已证实赋能教育在胰腺炎、恶性肿瘤等疾病的护理过程中效果较好[17-18]。本研究中将赋能教育与无缝隙护理模式相结合，能够更大程度地改善患者心理状态，同时激发MHD 患者的积极性，另外通过对可能产生的并发症进行宣教，从而使研究组患者的AVF 并发症降低[19]。近年来，与传统教育相比，赋能教育能有效促进患者状态转变，即由被动服从转为主动选择，有助于医护人员对其进行健康指导与技能训练，并能长期保持对患者的高质量管理。另外赋能教育能从多个层面对患者进行赋能式健康教育，有助于提高患者的自我效能感。无缝隙护理模式则是在传统护理模式基础上，根据MHD 患者透析前后等不同阶段的特点，为患者提供全方位、持续的护理措施，有利于提供护理工作的整体性与紧密性[20]。本研究干预后研究组健康、情感以及心理评分较对照组高，提示赋能教育配合无缝隙护理模式有利于MHD 患者生活质量的提高，这与冷盛君等[21]研究结果具有一致性。主要的原因是研究组干预过程中患者的负面情绪得到了宣泄，同时得到了护理人员的肯定与鼓励，树立了战胜疾病的信心，且研究组的护理模式使患者乐于接受MHD 治疗，提高了临床透析效果，从而表现为研究组患者的生活质量提高。本研究已证实赋能教育配合无缝隙护理模式在MHD 患者的护理效果较好，但也存在一定不足，由于收治的样本量较少，也未能长期随访患者的预后情况，后续可进行大样本的前瞻性多中心试验，进一步验证赋能教育配合无缝隙护理模式的护理效果。

综上所述，赋能教育配合无缝隙护理模式能够降低MHD 患者内瘘闭塞、动脉瘤样扩张及AVF 并发症的发生风险，且能促进患者生活质量的提高。