16 层螺旋CT 多期增强扫描联合血管成像对肺栓塞诊断的应用价值

方学全，吴书信，黄尚飞，方 凯，黎宏颖，农嵘嵘，王建舒

（1 南宁市第七人民医院放射科 广西 南宁 530012）

（2 南宁市第八人民医院放射科 广西 南宁 530001）

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是由内源性或外源性的栓塞物阻塞了肺血管或分支而导致的一种临床综合征。PE 是继冠心病、高血压之后，最常见的一种心血管病。近几年，这种疾病的发病率呈逐年增加的态势。肺动脉栓塞的临床症状多样，实际上具有广泛的临床表现，主要为阻塞的数量、发生速率及心肺功能的基础决定的，多数为非典型性和特征性[1]。此疾病临床误诊率高、易漏诊，且致残率、病死率均较高。目前，临床上以肺血管造影法作为肺栓塞疾病诊断金标准，其是一种有创性的检测方法，此疾病病死率仅为0.1%，而术后出现的严重并发症发生率为1.5%[2]。多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）是一种新兴的影像学检查方法，其影像学检查方法和影像后处理技术已得到较好的应用[3]。现评价16 层螺旋CT 多期增强扫描联合血管成像在肺动脉栓塞中的应用，具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年5 月—2022 年5 月南宁市第七人民医院及市八医院接收的50 例疑似肺栓塞患者。根据不同检查方式分为对照组和观察组各25 例，对照组男性16 例、女性9 例，年龄44～80 岁，均龄（62.35±7.12）岁；观察组男性15 例、女性10 例，年龄44～79 岁，均龄（62.32±7.15）岁；两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）伴有不同程度胸痛、胸闷症状者；（2）对对比剂无过敏者；（3）了解研究内容，并自愿签署同意书者。排除标准：（1）伴有多个脏器功能障碍者；（2）临床资料不完整者；（3）中途退出研究者。

1.2 方法

对照组仅采用普通胸部CT 平扫。采用西门子SOMATOM 16 排螺旋CT 扫描，患者于术前采取俯卧位，首先做普通的胸部CT 扫描，从患者的胸腔开口到膈肌进行扫描，设定扫描层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.982，设定120 kV 的管电压，并选用自动管电流。

观察组进行胸部CT 平扫及多期增强联合血管成像，多期增强扫描操作如下：对患者实施3 期扫描，肺动脉期扫描10～15 s，主动脉期扫描2～25 s，延迟器扫描60 s、90 s。层厚设置为0.7 mm，电压设置为120 kV，电流设置为40～180 mA，第三期运用低剂量CT 方法扫描，管电流调节为40 mA，对肿块采取靶扫描。

血管造影：取350 mg/mL 剂量造影剂碘海醇，通过肘部中央静脉肌内注入，控制输液速率4.0 mL/s，连续注入80 mL，采用Bolus-tracking 技术观察患者的肺动脉，设定临界值120 HU，5 s 后启动。扫描完成后，对扫描获取的原始资料进行拆分，保留1.25 mm 扫描层厚、1.25 mm 的扫描层间距获得的图像，传送到工作站对其进行多平面重建、曲面重建、最大密度投影和体积重建。将两组患者的临床表现进行比较，并将其与临床诊断进行比较。两位资深主治医师和一位副主任医师分别阅片并共同给出结果。

1.3 观察指标

以CT 肺动脉造影为金标准，比较两组诊断结果；分析肺动脉受累情况及肺栓塞CT 诊断影像特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比对两组诊断结果

以CT 肺动脉造影为金标准，对照组中金标准确诊患者23 例，CT 平扫检出阳性16 例，阴性9 例；观察组中金标准确诊患者24 例，CT 平扫及多期增强联合血管成像检出阳性23 例，阴性2 例；观察组CT 平扫及多期增强联合血管成像诊断灵敏度、准确率均高于对照组（P＜0.05），见表1～表3。

表1 CT 平扫的诊断结果 单位：例

表2 CT 平扫及多期增强联合血管成像的诊断结果单位：例

表3 两组诊断效能比较[%（n/m）]

2.2 分析肺动脉受累检出情况

CT 肺动脉造影共检出肺动脉分支共564 个，检测出受累分支有121 个；16 排螺旋CT 多期增强扫描结合血管成像共检测出受累分支有105 个，受累分支诊断准确率为86.78%（105/121）。见表4。

表4 分析肺动脉受累检出情况[n（%）]

2.3 肺栓塞CT 诊断影像特征

在肺动脉栓塞诊断中，显示肺动脉被填塞，没有对比剂填充。不完整的低密度栓塞症，呈结节样、条状线状的灌注缺陷，并伴有中央填充缺失；周围造影剂环绕，显示出明显的“轨道征”变化。当支气管血管直径＞1.5 mm 时，可将其视为是一种慢性肺栓塞症。诊断如图1 所示。

图1 肺动脉栓塞CT 诊断图像

3 讨论

PE 是由内源性或外源性的栓塞物阻塞肺血管而导致的一种严重危害人类健康的疾病[4]。最常见的是肺动脉血栓栓塞，其次是脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞、肿瘤栓塞等。有静脉血栓史、手术史、肿瘤史等是导致其发生的主要原因，孕妇及其他疾病，尤其是下肢深静脉血栓已被认为是肺栓塞最主要的风险因子[5-6]。

在临床上，由于下肢静脉及（或）右侧心脏的附壁血栓脱落引起的肺部动脉栓塞是最常见的。在国内心脏病是最主要的肺动脉栓塞症，癌症是继发疾病发生的次要病因，其发病机制尚不明确；其与冠心病、心绞痛、肺炎相联系，由于支气管炎与胸膜炎等疾病有很大的相似性，所以在临床上很难诊断。如果不能得到有效的诊断和治疗，病死率很高[7-8]。因此，准确的诊断对于早期有效的干预措施的选择及提高患者的预后具有重要意义。

肺栓塞症最直观的特征是：肺血管充盈缺损、部分充盈缺损为偏心性充盈缺损或中央充盈缺损症状。主要特点：（1）完全充盈缺损，整体血管横截面显示为低密度区域，无造影剂灌注；（2）局部充盈缺损，动脉管腔中央及周缘处，在造影剂的衬托下出现低密度区域；（3）“轨道征”，栓塞物在管腔中游离，与血管长轴水平平行，可见动脉局部管壁为低密度区[9]；（4）血管壁有明显的缺陷，在某些区域呈低密度影[5]。间接表现：（1）肺血管及心脏影像（纵隔窗）。以肺主动脉高压为主要表现，中心肺动脉扩张，周边支细，形成“残根征”。右侧心脏功能减退，心脏阴影扩大，膈肌升高，胸腔中有积液，胸膜肥厚状[10]。（2）病变部位肺实质变化（肺窗）。栓塞区因肺部低氧供血不足，表现为邻近肺组织的“马赛克”影像，或伴有梗死症状，外周肺野局部病灶密度增加，多数表现为楔状。楔状部位有磨玻璃样密度增高、局限肺气肿，与肺血减少造成的肺通气血流量升高有关。肺部有无阻塞性的渗出物，多呈磨玻璃样或不规则多边形磨片，这是由于肺部局部缺血引起的[11]。

16 层螺旋CT 由于其扫描速度快，旋转一周仅需0.5 s，一次闭气可以完成整个胸部的扫描，防止呼吸伪影的出现，提高了血管成像质量，而且具有较强大的多种后处理重建技术，能够全方位、多角度观察肺动脉腔内血栓的部位、范围以及血管的狭窄程度，有利于观察肺动脉栓子[12]。而采取多层螺旋CT 多期动态增强扫描（肺动脉期、主动脉期、肺实质期）联合血管成像技术，能提高周围肺血管强化程度和5、6 级肺动脉显示率的能力，使血栓形态、具体部位、管腔内壁受损情况及其与周围血管的关系得到清晰显示，可以直观、清晰地显示主肺动脉、肺动脉干，叶、段、亚段肺动脉的分支数及栓子的类型、数量显示情况，且有利于更好地观察肺动脉细小分支栓子，显著提高对5、6 级分支周围肺栓塞的检出率[13]。通过多期增强扫描能更好地显示肺栓塞的间接征象，为肺栓塞的诊断和鉴别诊提供更多信息；提高诊断准确率，而且多期增强能更多地了解肺栓塞的继发性病理及病理生理改变，对病变危重程度进行分析判断，从而综合评价心肺循环血流动力学变化，为临床评价病情、制定治疗方案和估计预后提供可靠的重要临床价值[14]。此次研究中数据显示，观察组CT 平扫及多期增强联合血管成像诊断灵敏度95.83%、准确率96.00%均高于对照组的69.57%、72.00%（P＜0.05），16 排螺旋CT 多期增强扫描结合血管成像检测受累分支诊断准确率为86.78%（105/121）。本资料显示多种重建方法组合对于肺动脉各级栓子的敏感性及定位的准确性方面要高于单一重建方法，而且多种重建方法结合对于亚段栓子的显示敏感性更高。表明CT 扫描可获得清晰、细致的影像，其图像空间分辨率明显提升，针对肺动脉栓塞、亚段级肺动脉更好地诊断，其肺栓塞检出率明显升高。多期增强扫描结合血管成像以横断面图像为基础，结合多平面重建、最大密度投影和体积重建等多种后处理技术，能对各级肺动脉病灶做全方位、多角度的观察，变换角度观察血管分支的解剖细节，以便最大限度显示栓子的部位、形态以及有无血管狭窄[15]。

综上所述，肺栓塞诊断中采用16 层螺旋CT 多期增强扫描结合血管成像技术具有较高应用价值，可提升疾病检出率，并针对受累分支予以清晰显示，为临床治疗提供依据。