行为分阶段转变理论的个案管理模式在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的应用

吴林珂 张琦婉 俞 颖 吕利杰 毛 山 谷 伟 叶 亮▲

1.南京医科大学附属南京医院南京市第一医院呼吸与危重症医学科，江苏南京 210006；2.南京医科大学附属南京医院南京市第一医院内科，江苏南京 210006

因慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）会导致患者肺组织出现不可逆损伤，因此即使处于稳定期，患者仍需长期进行疾病管理以降低疾病对生活质量的影响[1-2]。既往临床中医护人员常通过居家用药指导、呼吸锻炼方法传授等对慢阻肺患者实施护理干预，但因护理内容固定缺乏特异性，个别患者可能对某些护理措施不耐受，故其在改善呼吸功能上效果欠佳[3-4]。而个案管理模式是以患者个体为中心，并以患者个人需求及目标为导向，可个性化地对常规护理方案进行优化，有利于提高护理效果，改善呼吸功能[5-6]。但因慢阻肺稳定期多以居家为主，患者出院后缺乏系统管理，导致个案管理方案依从性较差，不利于呼吸功能改善[7]。而行为分阶段转变理论的个案管理模式则可根据每位患者的行为及认知高低，将个案管理方案实施分为前意向、意向、准备、行动、维持5 个阶段，可提高患者对个案管理模式的认知，继而提高个案管理方案的依从性[8]。基于此，本研究选取慢阻肺稳定期患者进行研究，具体分析行为分阶段转变理论的个案管理模式在慢阻肺稳定期患者中的应用效果，为慢阻肺稳定期患者居家管理方案制订提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入南京市第一医院于2021 年6 月至2022 年6 月门诊访视的112 例慢阻肺患者进行前瞻性研究。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》[9]中对慢阻肺的诊断；②经评估疾病处于稳定期；③患者对本研究知情且自愿参与。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②存在视听或认知功能障碍；③存在严重肝肾功能障碍；④合并支气管扩张、肺纤维化等可能影响呼吸的疾病。剔除标准：①后续随访过程中失访；②因疾病加重中途退出研究。通过随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组56例。对照组男31 例，女25 例；年龄51～72 岁，平均（60.23±4.38）岁；慢阻肺病程3～9 年，平均（5.07±1.20）年；既往吸烟史：有35 例，无21 例；文化程度：高中及以下38 例，高中以上18 例。观察组男29 例，女27 例；年龄49～70 岁，平均（60.04±4.61）岁；慢阻肺病程3～8 年，平均（5.18±1.06）年；既往吸烟史：有33 例，无23 例；文化程度：高中及以下36 例，高中以上20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经南京市第一医院医学伦理委员会批准通过（YW2021-05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组接受个案管理模式干预。成立专业个案管理小组，包括呼吸科医生1 名，护士长1 名、个案管理师2 名，住院护士2 名，责任护士4 名，于干预开展前通过交流、研讨等方式熟悉个案管理模式的内容及要点，制订初步个案管理方案。而后通过走访、查阅电子病历等方式收集患者年龄、个人习惯等信息，建立个案管理档案，制订个案管理的目标，并为每位患者安排专业管理护士，通过每2 周监测记录个案管理实施过程中的问题及解决措施。个案管理方案包括以下内容。①心理干预：患者出院后保证每周与患者或家属沟通一次，对患者居家治疗过程中所遇到的问题进行专业解答，并通过成功案例、播放宣教视频等帮助患者建立战胜疾病信心。与此同时，向患者家属保持充分交流，侧面了解患者疾病治疗过程中的疑惑与困扰，个性化实施心理干预方案。②症状观察：出院后安排专人进行跟踪随访，评估患者咯痰、喘、胸闷、下肢水肿等不适症状，如发现问题则及时向患者家属及小组成员汇报，指导其通过药物、体位等方式改善不适症状。③肺康复训练：通过上门指导或微信、电话等视讯通话方式指导患者居家期间进行缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复训练，增加肺部有效通气量。并指导患者对训练过程中可能遇到的呼吸困难症状进行判断，告知其出现呼吸困难时可通过端坐或半卧位进行缓解，如无缓解，及时就医。④居家用药：每周按时评估患者用药情况，如有不适及时调整药物或用量。⑤饮食：指导患者居家期间应尽量选择高蛋白、高热量及高维生素食物，同时饮食上遵循少食多餐、清淡易消化原则。若患者进食过程中出现水肿不适，则应及时限制水钠摄入。⑥氧疗：现场显示氧疗装置操作方法，并辅导患者正确进行家庭氧疗，定期评估氧疗情况，解决氧疗过程中所遇到的问题。

1.2.2 观察组 观察组接受行为分阶段转变理论的个案管理模式。组建一支专业指导小组，包括呼吸科医生1 名，呼吸护理科护士长1 名，个案管理师1 名，心理咨询师2 名，责任护士4 名，保证所有小组成员均具备3 年及以上临床工作经验。由护士长组织小组成员进行行为分阶段转变理论和个案管理模式学习，并通过查阅资料、交流讨论等方式明确行为分阶段转变理论的个案管理模式具体方案。具体步骤如下：①前意向阶段。此阶段患者无改变行为的意向。由护士长安排个案管理师通过专题讲座明确个案管理模式的内容、具体步骤及预期目标，并通过一对一指导方式解答患者对个案管理模式的疑惑，增强个案管理的意识。而后通过组织既往个案管理模式受益患者通过自身经历帮助患者进一步巩固个案管理模式促进慢阻肺康复的信念。此阶段1 次/周，30 min/次，连续进行4周。②意向阶段。此阶段患者已可逐渐意识到个案管理模式对疾病治疗的好处。通过宣讲向患者传输个案管理模式中肺康复训练、饮食等步骤对慢阻肺疾病恢复的有利影响，并引导患者剖析个案管理模式具体实施过程中可能存在的问题，共同探讨出解决方案，强化个案管理模式理念，必要时患者家属可共同参与。此阶段1 次/周，30 min/次，连续进行4 周。③准备阶段。此阶段患者倾向于尽快进行个案管理模式。小组成员与患者及其家属充分沟通，制订个案管理模式的具体实施方案，大致内容同对照组，依据每位患者个人习惯及意向适当调整个案管理方案内容。建立慢阻肺稳定期病友畅谈群，鼓励每位患者主动分享个案管理模式实施过程中的经验与体会，互相鼓励，建立信心。此阶段连续进行8 周。④行动阶段。此阶段患者可持续性地遵循个案管理方案。此阶段干预重点在于对患者的行为改变给予肯定，并通过电话或微信方式督促患者坚持进行个案管理方案。此阶段1 次/周，30 min/次，连续进行4 周。⑤维持阶段。此阶段干预重点在于通过强化管理及刺激控制来帮助患者维持良好的个人习惯并预防行为的退化或停止，此阶段1次/周，30 min/次，连续进行4 周。对患者坚持个案管理的行为给予肯定并通过发放小礼物或口头表扬的方式鼓励患者继续坚持个案管理方案。两组均连续干预6 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸功能 于干预前、干预6 个月后评估患者呼吸功能改善情况。①圣乔治呼吸问卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）：该问卷共包含症状、日常活动、疾病对日常活动的影响3 大部分，共54 个条目，每个条目对应一个权重，最终得分=（所有阳性条目权重和/总权重）×100，得分越高，代表呼吸功能越差[18]。②改良版英国医院研究委员会呼吸困难量表[11]（British Hospital modified Research Council dyspnea scale，mMRC）：该量表共4 分，其中0 分代表患者只在剧烈运动时感到呼吸困难；1 分代表在快走或上缓坡时呼吸困难；2 分代表患者在平地快走时比同龄人走得慢，需要停下来呼吸；3 分代表在平地走100 m或数分钟后需停下来调整呼吸；4 分则代表呼吸困难严重[11]。

1.3.2 健康行为能力自评量表（self-rated abilities for health practices scale，SRAHP）于干预前、干预6 个后时通过SRAHP 评估患者自我管理能力。该量表包含运动、营养、健康责任、心理4 个方面，共28 个条目，每个条目0～4 分，总分0～112 分，分值越高，代表患者自我管理能力越强[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前、干预6 个月后呼吸功能比较

干预前，两组SGRQ、mMRC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SGRQ、mMRC 评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前、干预6 个月后呼吸功能比较（分，）

表1 两组干预前、干预6 个月后呼吸功能比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预6 个月后比较。SGRQ：圣乔治呼吸问卷；mMRC：改良版英国医院研究委员会呼吸困难量表。

2.2 两组干预前、干预6 个月后自我管理能力评分比较

干预前，两组SRAHP 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SRAHP 评分均高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前、干预6 个月后自我管理能力评分比较（分，）

表2 两组干预前、干预6 个月后自我管理能力评分比较（分，）

3 讨论

研究发现，慢阻肺稳定期患者多伴有呼吸功能低下，如不及时干预，则会逐渐导致肺弹性支撑结构退变，呼吸肌虚弱，继而导致呼吸困难、胸闷气喘等不适症状，甚至可诱发呼吸衰竭、自发性气胸等严重并发症，增加病死率[13-14]。而随着研究深入，发现肺康复训练、家庭氧疗等干预方式有助于改善慢阻肺居家患者缺氧状态，提高呼吸功能[15]。但因个体差异性、远离医疗环境等原因，多数患者难以长期坚持上述干预方式，不利于呼吸功能的改善[16]。因此探寻可促进患者健康行为改变且具有个性化的干预方案对慢阻肺稳定期远期呼吸功能的改善具有重要意义。

行为分阶段转变理论的个案管理模式是近年来呼吸疾病中常用干预方式，其可在有效促进患者行为正向改变的同时，根据患者个人特点优化护理干预措施，已在肺癌化疗患者的呼吸功能改善上取得甚佳效果[17]。基于上述研究结果，本研究将行为分阶段转变理论的个案管理模式应用于慢阻肺稳定期患者的护理干预中，结果发现两组SGRQ、mMRC 评分均下降，但观察组下降更为明显，提示了该管理模式可有效改善慢阻肺稳定期患者呼吸功能。究其原因，个案管理模式通过对患者年龄、个人习惯、与家属充分沟通等方式来了解每位患者的行为及思维过程，并建立个案管理档案，而后根据每位患者的个人特点为其制订个性化的肺康复训练、用药指导、氧疗指导方案，避免了盲目灌输式宣教过程中医护人员个人主观性影响，提高了肺康复训练、氧疗等护理方案的可靠性和差异性，有利于改善呼吸功能[18]。

而行为分阶段转变理论的个案管理模式则是在个案管理模式的基础上，将个案管理方案的实施分为5 个阶段，前意向阶段帮助患者充分了解个案管理方案，知晓个案管理方案（如肺康复训练、用药、氧疗等）对改善呼吸功能的益处；意向阶段则与患者一起剖析个案管理方案实施过程中的问题并共同探讨出解决方案，强化个案管理模式的理念；准备阶段则将拟定好的个案管理方案进一步调整，并鼓励病友间分享经验，增强患者坚持个案管理方案的信心；行动与维持阶段则通过强化刺激和给予肯定的方式帮助患者实现健康行为改变[19-20]。通过5 个阶段的干预，可有效提升患者对个案管理方案的执行力，促使患者长期坚持肺康复训练等健康行为，从而促进呼吸功能改善[21-22]。而当呼吸功能得到改善时，患者SGRQ、mMRC 评分自然随之提升。

研究指出，自我管理能力提升有助于患者通过内控力量减少不良行为，增加健康行为[23-24]。而对于慢阻肺稳定期患者，良好的自我管理能力有利于促使患者即使在无人监管下亦可长期坚持肺康复训练、合理用药等健康行为，有助于远期呼吸功能的改善。而本研究结果显示，观察组SRAHP 评分较对照组上升明显，提示行为分阶段转变理论的个案管理模式可有效提升患者自我管理能力，有利于远期呼吸功能改善。分析其原因，行为分阶段转变理论的个案管理模式通过将个案管理模式中有利于呼吸功能改善的肺康复训练、合理用药等健康行为，通过前意向、意向、准备、行动、维持5 个步骤进行循序渐进的实施，可帮助患者克服行为改变过程中不良情绪，建立健康行为的高度信心，使患者可抵挡诱惑，通过内控力量保持健康行为不再退回至过去不良的健康习惯上，继而保持患者的呼吸功能长期处于一个较平稳状态，继而可使SRAHP 评分显著提升[25-27]。

综上所述，行为分阶段转变理论的个案管理模式提高慢阻肺稳定期患者的自我管理能力，改善呼吸功能，具有较好应用效果。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。