两种分娩镇痛时机应用于妊娠期高血压疾病产妇的效果

林娜，樊周能

(中国人民解放军联勤保障部队第九○九医院/厦门大学附属东南医院，福建漳州 363000)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是发生在女性妊娠20周以后的一种妊娠期特有的并发症，以一过性高血压、蛋白尿、水肿为主要表现[1]。由于宫缩导致的疼痛应激可使产妇血压升高、心率加快，不利于自然分娩过程，因此有效镇痛对于母婴安全非常重要。研究指出，开始实施无痛分娩的时机对产妇分娩过程也有一定影响，但临床对于HDP 产妇实施分娩镇痛的开始时机无统一定论[2]。目前临床多主张在分娩活跃期(即宫口扩张＞5cm)开始镇痛，以避免过早介入镇痛引起产妇腹肌和肛提肌松弛，影响产妇在第2产程的正确用力[3-4]。另有学者认为，早期宫缩引起的剧烈疼痛对产妇的血压影响较大，还会导致产妇情绪过度紧张，从而使子宫收缩抑制，产程延长，认为可在潜伏期开始镇痛，以减轻产妇早期疼痛引起的血压和应激水平过高，保证母婴安全[5]。基于此，本研究探讨不同分娩镇痛时机对HDP产妇的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月至2021年1月厦门大学附属东南医院产科收治的80例HDP产妇作为观察对象，按便利抽样法分为A 组和B组，每组40例。A 组年龄27～35 岁，平均(30.65±2.18)岁；孕周37～42周，平均(38.60±1.20)周；体质量指数(BMI)22～26kg/m2，平均(23.80±1.22)kg/m2；美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级28例，Ⅱ级12例；产妇类型:初产妇25例，经产妇15例。B组年龄26～35岁，平均(30.54±2.40)岁；孕周37～42 周，平均(38.76±1.21)周；BMI22～26kg/m2，平均(23.71±1.30)kg/m2；ASA 分级:Ⅰ级22例，Ⅱ级18例；产妇类型:初产妇29例，经产妇11例。两组产妇基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过(审批号:2015-04XD-059)。

1.2 纳入标准 符合HDP的诊断标准[6]，拟行阴道分娩；单胎、足月妊娠；凝血功能正常；产妇及家属知情同意。

1.3 排除标准 情绪不稳定，有焦躁症状者；合并其他循环系统疾病者；对本研究所用麻醉药物过敏者；产妇存在原发性宫缩乏力。

2 干预方法

产妇出现规律宫缩时，建立一侧静脉通道。密切观察产妇的产程进展，A 组在宫口扩张直径＞5cm 时实施分娩镇痛，B 组在宫口扩张直径为0.5～5.0cm时实施分娩镇痛。镇痛实施方法:嘱产妇取左侧卧位，于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺置管，沿外导管朝向头端置入3～4cm，连接镇痛泵，向硬膜外注入2%的注射用双氯芬酸钠利多卡因(瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20060687)3g，观察无异常情况后，开始泵注甲磺酸罗哌卡因注射液(陕西博森生物制药股份集团有限公司，国药准字H20052197，20mL∶47.7mg)，首次泵注剂量为8mL，设置流量8mL/h，产妇宫口开至10cm时关闭镇痛泵。分娩镇痛期间控制麻醉平面≤T8，在产科医师和麻醉医师评估下，尽量鼓励产妇下地行走。两组产妇均观察至分娩结束。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①产程:统计两组产妇第1、2产程时间。②不同时间点疼痛程度:比较两组产妇镇痛前(T0)、宫口扩张3cm(T1)、宫口扩张7～8cm(T2)、宫口扩张10cm(T3)的视觉模拟评分法(VAS)评分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛[7]。③不同时间点的收缩压:比较两组产妇T0、T1、T2、T3时的收缩压，采用安科全自动医用电子血压计(M8081)测量。④分娩情况:统计两组产妇顺产、中转剖宫产情况。⑤麻醉用药情况:统计两组产妇罗哌卡因用量，并采集脐带血，采用高效液相色谱法测定血浆中罗哌卡因浓度。⑥新生儿情况:比较两组胎儿娩出后l、5 min的Apgar评分，Apgar评分从新生儿皮肤颜色、心搏速率、呼吸肌张力及运动反射等方面评价，满分10分为正常新生儿，分数低于7分表示有轻度窒息[8]。

3.2 统计学方法 应用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。以均数±标准差(±s)描述计量资料，组间比较采用独立样本t检验；以百分比(%)描述计数资料，采用χ2检验。当P＜0.05时表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)产程比较 两组产妇第1、2产程时长比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组妊娠期高血压疾病产妇产程比较(min,±s)

表1 两组妊娠期高血压疾病产妇产程比较(min,±s)

注:A 组在宫口扩张直径＞5cm 时实施分娩镇痛，B 组在宫口扩张直径为0.5～5.0cm 时实施分娩镇痛。

组别例数第1产程第2产程A 组40326.50±40.1135.80±5.80 B组40318.65±42.3337.50±6.21

(2)麻醉用药情况比较 两组产妇罗哌卡因用量、脐带血浆罗哌卡因浓度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组妊娠期高血压疾病产妇麻醉用药情况比较(±s)

表2 两组妊娠期高血压疾病产妇麻醉用药情况比较(±s)

注:A 组在宫口扩张直径＞5cm 时实施分娩镇痛，B 组在宫口扩张直径为0.5～5.0cm 时实施分娩镇痛。

组别例数罗哌卡因用量(mg)脐带血浆罗哌卡因浓度(mg/L)A 组4024.50±4.690.26±0.04 B组4025.68±5.310.28±0.05

(3)不同时间点疼痛、收缩压比较 T0时两组产妇VAS评分、收缩压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。T1、T2 时两组产妇VAS 评分低于T0 时(P＜0.05)，收缩压均高于T0时(P＜0.05)，且B 组VAS评分、收缩压低于同期A 组(P＜0.05)；T2时两组产妇VAS评分低于T1时(P＜0.05)。T3时A 组产妇VAS评分低于T0、T1、T2时(P＜0.05)，B组产妇VAS评分低于T0、T1时(P＜0.05)，两组产妇收缩压均低于T2时(P＜0.05)，两组产妇VAS评分、收缩压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组妊娠期高血压疾病产妇不同时间点疼痛、收缩压比较(±s)

表3 两组妊娠期高血压疾病产妇不同时间点疼痛、收缩压比较(±s)

注:1.A 组在宫口扩张直径＞5cm 时实施分娩镇痛，B组在宫口扩张直径为0.5～5.0cm 时实施分娩镇痛；T0，镇痛前；T1，宫口扩张3cm；T2，宫口扩张7～8cm；T3，宫口扩张10cm。2.1mm Hg≈0.133kPa。3.与本组T0时比较，△P＜0.05；与本组T1时比较，*P＜0.05；与本组T2时比较，#P＜0.05；与A组同期比较，▲P＜0.05。

组别例数视觉模拟评分法评分(分)T0T1T2T3收缩压(mm Hg)T0T1T2T3 A 组407.90±1.21 5.10±1.05△3.11±0.72△*2.05±0.44△*#145.63±6.11 160.23±5.40△158.33±8.31△148.69±7.34#B组407.76±1.30 3.68±0.92△▲2.10±0.61△*▲1.98±0.35△*144.39±5.20 151.32±6.58△▲152.40±7.65△▲149.20±6.13#

(4)分娩情况比较 A 组中转剖宫率高于B 组，顺产率低于B 组，但组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组妊娠期高血压疾病产妇分娩情况比较[例(%)]

(5)新生儿Apgar评分比较 两组胎儿在娩出后l、5 min 的Apgar 评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组妊娠期高血压疾病产妇新生儿Apgar评分比较(分,±s)

表5 两组妊娠期高血压疾病产妇新生儿Apgar评分比较(分,±s)

注:A 组在宫口扩张直径＞5cm 时实施分娩镇痛，B 组在宫口扩张直径为0.5～5.0cm 时实施分娩镇痛。

组别例数娩出后lmin评分娩出后5min评分A 组409.04±0.169.48±0.20 B组409.10±0.209.38±0.30

4 讨论

HDP为妊娠期特有疾病，调查显示，该病为孕妇和围生儿死亡的重要原因之一[9]。由于HDP 产妇的基础血压本就较正常产妇高，分娩过程中的剧烈疼痛和紧张情绪引起的血压升高、心率加快可能会加重孕妇的血管痉挛程度，对分娩结局、母婴安全不利[10-11]。选择合适的时机进行镇痛对缓解产妇疼痛、平稳降压和保证母婴安全具有重要意义。张洪星等[12]主张活跃期镇痛的学者考虑硬膜外麻醉在有效镇痛的同时也会抑制子宫平滑肌的收缩，导致盆底组织松弛，过早实施分娩镇痛可能导致产程延长。考虑HDP产妇的特殊性，从潜伏期开始镇痛干预也值得展开讨论。

第1产程的分娩痛主要由子宫收缩、子宫下段拉伸、宫口开大等共同作用引起；第2产程即宫口全开到胎儿娩出阶段，分娩痛主要来自肛提肌、会阴体及产道的扩张，此阶段的宫缩更加频繁和强烈。本研究结果显示，两组产妇第1、2产程时长比较无差异，B组T1、T2时VAS评分、收缩压低于A 组，中转剖宫率比较无差异，说明HDP 产妇早期(潜伏期)镇痛能在不影响分娩方式和延长产程的前提下尽快缓解产妇疼痛，并可在分娩过程中稳定血压。宫缩开始后，随着产程的延长，产妇的疼痛应激越来越明显，而从宫缩开始到活跃期有较长一段时间，在这期间疼痛会诱导机体分泌大量的儿茶酚胺类物质，导致产妇心率加快、心脏负荷加重、血压升高、情绪波动[13]。基于此，在潜伏期开始实施硬膜外麻醉，可尽早减少产妇分泌儿茶酚胺，稳定内环境，且能避免过度通气；同时疼痛缓解有助于稳定产妇情绪，促进其调控大脑中枢神经系统，松弛产道肌肉，促进产道扩张，减少宫颈扩张神经的冲动，利于胎儿娩出[14]。另外，潜伏期镇痛可有效抑制疼痛诱发的应激反应，可保存产妇在第1产程的体力和精力，有利于第2产程的屏气用力，缩短产程。席南燕等[15]认为，在潜伏期对HDP产妇进行分娩镇痛不影响产程、分娩方式及分娩结局，不增加产妇分娩期间的不良反应，可尽早解除产妇痛苦，与本研究结果一致。马欢欢等[16]认为，潜伏期镇痛可在获得满意镇痛效果的同时，减少运动阻滞的发生，最大程度减少对产程的影响。以上研究均证实潜伏期实施镇痛干预的优势。本研究结果显示，两组产妇T3时VAS评分、收缩压比较无差异，可能是因为此时A 组的麻醉药物也开始起效，从而缓解疼痛，并降低体液循环中儿茶酚胺水平，稳定血压。

本研究结果显示，两组产妇罗哌卡因用量、脐带血浆罗哌卡因浓度比较无差异，说明潜伏期开始分娩镇痛不会增加麻醉药物用量和新生儿体内的麻醉药物浓度，与活跃期镇痛同样安全。在潜伏期开始分娩镇痛能有效缓解产妇在第1 产程的疼痛，并且自控镇痛技术根据产妇需要追加药量，可在保证镇痛效果的同时将有效药物剂量降到最低。两组胎儿在娩出后l、5min的Apgar评分比较无差异，说明在潜伏期开始分娩镇痛也能保证胎儿的安全性。两组产妇实施无痛分娩的方案相同，有效的镇痛方案可使宫颈松弛变软，降低产道对胎儿娩出时的阻力，有利于胎头的下降，并避免对产妇运动神经的阻滞，从而阻断去甲肾上腺素的释放和增加催产素的分泌，有利于产妇更准确地配合分娩，使自然分娩顺利进行[17]。唐瑞等[18]研究表明，麻醉药物虽可抑制部分宫缩，但能保持Ⅱ型以上宫缩正常，不会影响宫颈开口的速度，还可缩短活跃时间，有利于胎儿娩出，降低胎儿窒息风险。

综上所述，在潜伏期开始分娩镇痛可减轻HDP产妇在第1产程的疼痛，稳定血压，对产程、分娩方式、新生儿娩出情况均无不利影响，且不会增加麻醉药物用量和新生儿体内的麻醉药物浓度，与活跃期镇痛同样安全。