升降散穴位贴敷治疗稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证的临床观察※

张瑞娟，任胜洪，伉奕，石燕芳，刘军兵，程惠，王玥，周瑜，张巧玲，伍玲

(重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080)

精神心理问题可以引发或加重心血管疾病，心血管疾病的发生发展同样会导致精神心理问题的出现，精神心理问题也可能以心血管的躯体症状为表现形式。《双心疾病中西医结合诊治专家共识》将双心疾病定义为具有类似与不良情绪、心境相关的心血管躯体症状，同时伴有器质性心血管疾病[1]。心血管内科住院患者较常见的心理障碍为抑郁、焦虑、失眠、紧张、恐惧等，其中抑郁和焦虑是冠心病发生的独立危险因素。我国综合医院心内科门诊患者中，抑郁患病率为10.55%，焦虑障碍患病率为7.77%[2]。心理因素在疾病发生发展中的重要作用逐渐被临床医生所重视。中医认为，心主神明与血脉，七情内伤可直接伤及五脏，影响脏腑气机及疾病转归。稳定型心绞痛合并焦虑状态患者由于气机郁滞，心血瘀阻，开阖失司，又易生热化火。升降散具有升清降浊、调畅气机、疏风清热的功效。本研究选择合并焦虑状态的稳定型心绞痛气郁化火证患者为观察对象，验证升降散穴位贴敷对其心理状况、临床症状的改善作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2021年12月至2022年9月因稳定型心绞痛合并焦虑状态于重庆市九龙坡区中医院就诊且中医证型属气郁化火证的67例患者纳入研究，依据随机数字表法分为对照组和治疗组，其中退出1例，脱落6 例，共60 例患者完成研究，每组30 例。对照组男10例，女20例；平均年龄(65.43±9.42)岁；平均病程(25.10±9.04)个月；合并疾病:2型糖尿病7例，高血压病20例，脑梗死8例。治疗组男11例，女19 例；平均年龄(65.40±9.97)岁；平均病程(22.60±9.51)个月；合并疾病:2型糖尿病5例，高血压病17例，脑梗死6例。两组患者年龄、性别、病程、合并疾病等基础情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过(审批号:JLZYHEC-2021-31)。

1.2 诊断标准 ①稳定型心绞痛的诊断标准参照《内科学》制定:前胸阵发性、压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失；疼痛发作的程度、频率、性质和诱发因素在数周至数月内无明显变化[3]。②焦虑状态采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14)评估:HAMA-14评分≥7分为有焦虑症状[4]。③气郁化火证辨证标准参照《双心疾病中西医结合诊治专家共识》制定:主症为胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸不宁；次症为脘腹胀满，急躁易怒，口干口苦，嘈杂吞酸，夜寐难安，目赤，耳鸣，面色晦暗或潮红，小便黄赤，大便秘结；舌质红或暗红、舌底脉络迂曲，苔黄，脉弦数或滑数；符合1项主症，2项及以上次症，结合舌脉象即可诊断为气郁化火证[1]。

1.3 纳入标准 符合稳定型心绞痛和焦虑状态诊断标准，中医辨为气郁化火证；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)评分5～14分；年龄30～79岁，性别不限；进入研究前1个月内未服用过抗焦虑抑郁的相关治疗药物；所有患者在研究前均被告知研究风险，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 有各种类型精神疾病史者，以及正在接受精神类药物治疗的焦虑症、抑郁症患者；急性心肌梗死须介入治疗，或接受介入治疗2周内心绞痛症状尚未得到有效控制者；未置入起搏器的病态窦房结综合征、未得到有效控制的各种心力衰竭、恶性心律失常、心脏扩大和/或射血分数(EF)＜35%等各种心源性猝死高危患者；脑钠肽测定大于1000pg/mL者；血清肌钙蛋白I超过正常上限3倍者；酗酒者，合并严重皮肤病、恶性肿瘤者及瘢痕体质者；合并各种类型痴呆者；妊娠期女性；合并严重血液系统、免疫系统、神经系统、内分泌系统疾病，以及过敏体质者或对本研究所用药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 采用升降散穴位贴敷治疗。①升降散药物组成:姜黄、僵蚕、大黄、蝉蜕。将姜黄、僵蚕、大黄、蝉蜕按照2∶2∶1∶1的配比研细粉(过5号筛)，加黄酒、蜂蜜适量调匀。由九龙坡区中医院药剂科统一制作膏方。②取穴:期门(胸部当乳头直下，第6肋间隙，前正中线旁开4寸)、神门(腕横纹尺侧端，尺侧腕屈腱的桡侧凹陷处)、内关(在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间)、郄门(在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上5寸)。③贴敷方法:将升降散膏方(4g)贴敷于两侧期门、神门、内关、郄门(共8穴)，每日1次，每次贴敷8～12h。

2.2 对照组 采用凡士林穴位贴敷。取穴和贴敷方法同治疗组。

2.3 疗程 14d为1个疗程，疗程结束后统计疗效。所有患者原基础疾病的西医药物治疗方案不变，研究前1周停用中药汤剂及其他中医物理治疗，直至研究结束。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①6min步行试验(6MWT):比较两组患者治疗前后6MWT 完成距离。②心理精神状况:比较两组患者治疗前后焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分。SAS、SDS评分均采用4级评分，其中SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑；SDS标准分低于53分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，72 分以上为重度抑郁。③心肌损伤情况:比较两组患者治疗前后血清肌钙蛋白I水平。采集3 mL 肘静脉血，采用荧光免疫法测定，试剂盒购于上海华大基因公司，用干式荧光免疫分析仪(广州蓝勃生物科技有限公司，型号AFS-1000)进行检测。④期前收缩总数:比较两组患者治疗前后24h动态心电图中期前收缩总数，包括房性期前收缩和室性期前收缩。⑤中医症状积分:评估两组患者治疗前后3项主要症状、10 项次要症状、3 项舌脉象共16项指标的严重程度，主要症状、次要症状依据严重程度计为0、2、4、6 分，舌脉象典型计2 分，不典型计0分[5]。

3.2 疗效评定标准 依据中医症状积分的改善情况进行评定。中医症状积分降低≥66.7% 为显效；33.3%≤中医症状积分降低＜66.7%为有效；中医症状积分降低＜33.3%为无效[6]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布及方差齐性用配对t检验或成组t检验，以均数±标准差(±s)表示；不符合正态分布及方差齐性用配对秩和检验或成组秩和检验，以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(P25，P75)]。等级资料用Ridit分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)6MWT 距离比较 两组患者治疗前6MWT距离比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后6MWT 距离均长于治疗前(P＜0.05)，且治疗组长于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后6分钟步行试验距离比较(m，±s)

表1 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后6分钟步行试验距离比较(m，±s)

注:与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别例数治疗前距离治疗后距离治疗组30384.60±50.85425.00±46.60△▲对照组30374.83±35.53395.00±32.33△

(2)心理精神状况比较 两组患者治疗前SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后SAS评分低于治疗前(P＜0.05)，且低于同期对照组(P＜0.05)，对照组治疗前后SAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者SDS评分治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后心理精神状况比较(分，±s)

表2 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后心理精神状况比较(分，±s)

注:与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 焦虑自评量表评分 抑郁自评量表评分治疗组 30 治疗前55.60±3.8652.37±5.41治疗后48.43±5.40△▲49.60±5.84对照组 30 治疗前55.50±3.5052.10±4.81治疗后53.70±3.5950.97±3.75

(3)心肌损伤水平比较 两组患者治疗前血清肌钙蛋白I水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者血清肌钙蛋白I水平治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后血清肌钙蛋白I水平比较[ng/mL,M(P25,P75)]

(4)期前收缩总数比较 两组患者治疗前期前收缩总数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后期前收缩总数均降低(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后期前收缩总数比较[次,M(P25,P75)]

(5)中医症状积分比较 两组患者治疗前中医症状积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后主要症状积分、次要症状积分、舌脉象积分均低于治疗前(P＜0.05)，且低于同期对照组(P＜0.05)；对照组治疗前后各积分比较无差异(P＞0.05)。见表5。

表5 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后中医症状积分比较(分,±s)

表5 两组稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者治疗前后中医症状积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别例数时间主要症状积分次要症状积分舌脉象积分治疗组 30 治疗前 12.47±2.91 17.53±4.89 3.47±1.12治疗后 10.34±3.12△▲2.60±1.05△▲对照组 30 治疗前 13.27±2.03 12.80±5.97△▲3.20±1.32治疗后 12.40±2.70 16.40±4.14 15.20±4.05 3.13±1.33

(6)临床疗效比较 治疗组无效11例，有效18例，显效1例，总有效率为63.33%(4/30)。对照组无效26例，有效4例，显效0例，总有效率为13.33%(19/30)。两组患者总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

2014年《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》发表后，双心疾病越来越被医疗工作者重视，国内外研究结果均证实焦虑、抑郁等精神心理因素可增加心血管疾病患者主要不良心血管事件的发生风险[7-8]。抑郁症、焦虑症等精神心理疾病和许多行为与生物学异常有关，这些心理疾病和行为与冠心病可能有共同的病因及发病机制，主要包括以下方面:交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA 轴)功能亢进[9]；白细胞介素(IL)-1、IL-6、肿瘤坏死因子α等细胞因子及炎症介质的促炎及氧化应激反应对血管内皮细胞的结构和功能造成破坏，引起血管内皮功能障碍，进而导致斑块破裂[10-11]；5-羟色胺转运体基因突变[12]；血小板受体改变和血小板反应性增加[13]；患者行为因素的影响等[14]。这一系列的神经内分泌及免疫学反应相互作用，共同介导精神心理疾病与冠心病的发病[15]。亦有研究表明，对心血管内科患者进行心理干预可明显改善患者心理状态和生活质量，对降低心血管死亡率有积极影响[16-17]。

稳定型心绞痛属于中医“胸痹心痛”范畴，精神心理疾病属于中医“郁证”“百合病”“脏躁”“癫狂”等范畴。中医关于心脏合并心理疾病的诊治思路早在《黄帝内经》中已有记载，且形成了“形神合一”及“心身合一”的整体辨证思维。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官也，神明出焉。”心主神志，心功能异常可出现精神心理障碍，如《类经》言:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”《素问·痿论》曰“心主身之血脉”，心功能也影响全身血脉的运行，心、血脉是保持全身气血运行的必备条件。《灵枢·平人绝谷》言“血脉和利，精神乃居”，只有血脉通达，才能精神内守。以上论述说明心与血脉、心与神之间的密切关系。心主神明与心主血脉相互影响，神志活动与心血运行密切相关，心主神明掌控人体整个生命活动，心主血脉的生理功能也受心神主宰。邓铁涛教授在对“心主血脉”“心主神明”进行论断时提出，将循环系统与高级神经活动的正常与否都归属心[18]。内伤七情可直中脏腑，影响脏腑气机。《灵枢·口问》曰:“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《丹溪心法·六郁》认为:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”气之为病，主要是因为气机升降出入失调。气运动失常导致脏腑功能失调，从而产生痰饮、瘀血等病理产物，这些病理产物又成为破坏气运动的致病因素。因此，气机失常、心血瘀阻、内扰心神是心脏合并心理疾病的重要病理机制。

升降散成方于明·龚廷贤所著《万病回春》，成名于清·杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨》[19]。该方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄加黄酒和蜂蜜组成。方中僵蚕为君药，味辛气薄，苦燥恶湿，故能祛风除湿、化痰散结；蝉蜕为臣药，甘寒无毒，质轻则升，能祛风胜湿、泄热解毒。僵蚕、蝉蜕皆为升浮之品，走气分，二药相配旨在升阳中之清阳。姜黄为佐药，大寒苦平，喜祛邪伐恶，可活血行气、通经止痛；大黄为使药，味苦而寒，力猛善走，能直达下焦，可清热泻火、逐瘀通经、祛瘀生新。姜黄、大黄皆为苦寒降泄之品，既走气分，又行血分，二药相合，旨在降阴中之浊阴。4 味药阴阳相配，升降相施，配合黄酒辛热而上行，蜂蜜凉润而导下，既无明显寒热偏盛之性，又无补泻偏盛之弊，重在调和。现代药理学对升降散组方也有广泛研究。僵蚕具有抗凝、抗血栓、改善微循环、抑菌、抗惊厥、抗癌、降糖、降脂等作用，且其水提醇沉提取物具有明显的镇静催眠作用，广泛应用于心、肺、肝、肾及血管病变等疾病[20-21]。蝉蜕除可镇静止痛、祛痰镇咳、解痉平喘、抗感染、抗氧化外，还可显著改善高脂血症状态下的血液流变学，降低全血和血浆黏度，防止体外血栓形成，起到抗凝、降低三酰甘油和总胆固醇水平的作用，从而保护心脑血管系统[22]。姜黄具有抗氧化、降血糖、降血脂、保肝、抗肿瘤、抗炎、抑菌、抗病毒及保护神经等作用，其中姜黄素可以选择性抑制脂氧合酶、磷脂酶A2和环氧化酶-2的活性，通过抑制促炎介质的产生而减轻炎性反应和自发性疼痛，具有良好的安全性[23]。此外，姜黄挥发油具有抗高脂血症的作用，可降低脂质诱导的氧化应激、血小板活化和血管功能障碍，还可减缓动脉损伤引起的动脉粥样硬化、炎症和巨噬细胞源性泡沫细胞的形成[24]。研究证实，大黄可调节血液系统、影响神经系统，还可改善肾脏功能、减轻疼痛、抗炎、抗氧化应激，可有效保护心肌，抗动脉粥样硬化，保护心脑血管[25]。以上药物研究从药理学角度证实升降散治疗心血管疾病的有效性。升降散配伍得当，疗效确切，临床治疗多种外感疾病及内伤之疾均有显著疗效[26]。升降散联合血必净治疗气滞血瘀型冠心病心绞痛[27]、升降散联合瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病心绞痛痰浊痹阻证[28]、升降散联合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型冠心病[29]、升降散治疗慢性每日头痛合并焦虑和/或抑郁状态[30]等，均取得良好的临床疗效。对现代医家临床文献的数据挖掘分析显示，升降散在内伤杂病中的主要证治以热证、气滞证为主，多用于气机阻滞、隔于胸中且内有郁热之象，切合本研究中稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证的中医辨证分型[31]。

目前升降散的相关临床研究均集中于口服汤药，本研究应用升降散穴位贴敷治疗稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者是一个创新，与应用安慰剂的对照组比较，结果显示，治疗组6MWT 距离、SAS 评分、期前收缩总数、中医症状积分、临床疗效均明显优于对照组，在血清肌钙蛋白I水平、SDS评分方面与对照组比较无差异。该结果表明，升降散穴位贴敷治疗稳定型心绞痛合并焦虑状态气郁化火证患者，可改善其心功能和精神状态。本研究为同时存在心脏及心理疾病的患者尤其是不能配合心理疾病药物治疗的患者，提供新的治疗方式。该方法操作简便，易于推广，具有临床价值。本研究尚存在观察病例数较少、客观参照指标较少、随访时间短等不足之处，同时还需进一步探讨其作用机制。