王晓鹏运用疏肝健脾法治疗功能性便秘临床经验

潮露露,王晓鹏

便秘是较为多见的临床病症,便质干、大便难解、大便量少、排便次数减少是其临床表现。便秘的发病原因有很多,如神经源性、全身疾病等导致的称为继发性便秘。若仅有便秘症状但无器质性病变的称为功能性便秘(FC)。我国FC的发病率为 3%～11%,发病率随着年龄的增长呈升高趋势,且女性高于男性,发病年龄向年轻化发展[1]。便秘患者泻剂的滥用常导致结肠黑变病,与结肠癌密切相关,因此,FC的治疗备受关注。王晓鹏教授为吴门医派第一、第二批专家学术经验继承工作指导老师,从事中医临床、教学及科研20余年,临床诊疗FC时以“五脏一体观”为基,整体求因辨证论治,运用疏肝健脾法治疗功能性便秘临床疗效可。

1 FC病因病机

便秘在中医学中最早记载于《黄帝内经》的“后不利、不便”,常以大肠蠕动论之,然中医视此病,甚是繁杂。《灵枢·平人绝谷》云:“平人则不然,胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下……故神者水谷之精气也”,人体中的空腔脏腑的传导功能需要气机调畅[2]。在《伤寒杂病论》中归纳出便秘的病因病机有津液耗损、瘀血内结、寒湿困脾、失治误治[3]。王晓鹏教授认为功能性便秘的病机主要是腑气不通,邪毒内停,致病原因可概括为素体脾胃失调再加以后天情志不畅所致肝郁气滞,而肝郁气滞或情志不畅时便导致人体的浊阴不降而清阳不升,致使糟粕蓄于肠腑[4]。

1.1 脾胃失调 脾乃后天之本,苏州属南方近湖海,温暖潮湿多雨水,根据中医理论,湿性黏滞易阻气机,且苏州人喜甜食易遏制脾气,《素问·五脏别论》云:“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏”,魄门是人体的排便器官,依靠五脏的功能得以推动,然肠腑传运需脾胃的运化升降得当,脾主肌肉,魄门收闭依靠肌肉来控制。脾主运化,其气主升;胃主受纳,其气主降。凡因饮食失节,或服药不良,或情志失调,或先天不足,或过度劳累,或久病后的身体虚弱,均易伤害脾胃之气,使其身体机能下降而造成脾胃衰弱。脾胃衰弱,纳运失司,中焦气机升降失常,由此造成水谷之精微不能上,而糟粕之浊阴不能下,胃肠功能气无法传送,糟粕滞留于胃肠,日久则造成便干难解。因此导致大便秘的关键原因乃脾胃功能升降乏力。

1.2 肝气郁滞 由于社会的飞速发展,情志障碍人群也愈来愈多,从而进一步影响排便,而便秘患者症状越显著时间越久,患者越易产生焦虑抑郁等情绪,此女性患者尤甚,患者常由于突发家庭事故、工作压力大等焦虑抑郁情况而出现肝气郁结于内。肝,五行属木,性喜调达而恶抑郁,肝气不畅则一身气机受阻,肠道传导失常,水液输布乏力,粪积于肠,则发为便秘,正如《金匮要略》中所言“气秘者,气内滞,而物不行”,治疗此类患者须得条畅肠腑气机,尤重疏肝顺气。

2 诊疗特色及组方思路

2.1 整体求因,辨证论治 人是一个以心为主宰,五脏为中心的有机整体,在临床跟师学习中发现,王晓鹏教授在诊治疾病均以整体观察以求病因,切勿仅局限于局部,“有诸内,必形于外”,若患者大便难,不能一味地从肠从魄门论治,不可一见便秘,便盲目泻下通便,应重视整体求因,论其根本,如肝疏泄功能失常时,常影响脾胃肠腑功能运化传导功能,从而出现腹胀便秘等症,故而在治疗任何疾病时均需整体审查,切中病机要害,辨证寻因方能论治。

2.2 疏肝健脾,抑木扶土 王晓鹏教授治疗FC时十分注重肝脾失调等因,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”此为肝气郁结为主的FC患者治疗时先安未受邪之地之法,且若患者脾胃肠腑功能受损时,土虚木乘,进一步加重病情,因此在临床治疗中需调和肝脾,若肝疏泄调,则脾升降有度,肠腑乃通,脾运可则肝木得以条达。选方用药时,王晓鹏教授以疏肝健脾之法治疗肝郁脾虚型便秘患者,其基础方为柴胡疏肝散合半夏泻心汤,并针对患者脾虚的情况,还会加生白术、茯苓等药味以益气健脾。柴胡疏肝散为疏肝养肝之方,其能改善便秘患者肝气郁滞、情志不畅之征;半夏泻心汤为和解之剂,具有调和肝脾之效,寒热合下可调和阴阳,辛苦并用可调其升降,补泻兼施可顾其虚实,与柴胡疏肝散加减合用既可行气以泻实,又可调和以补虚。随证加减:大便干结者,加全瓜蒌、芒硝;气滞明显者,去枳壳加枳实、木香、姜黄;积食不化者,加焦三仙;气虚甚者,加黄芪、党参;血瘀者加丹参、当归;阴虚水热互结者,加猪苓汤;痰湿甚者加石菖蒲;便血者加槐花、地榆;心情烦闷者加郁金、竹茹;伴腹泻、小便不利者,加四苓散。

2.3 条畅情志,未病先防 长时间的便秘易使患者出现焦虑、抑郁等不良情绪,另情志障碍会进一步致使患者便秘症状加重[5];心神正常、肝气条达,人体各部分的功能协调,彼此合作互用,若心神不宁、情志不畅、肝气郁结则君令失常,肠腑失司则气机紊乱发为便秘[6]。因此王晓鹏教授在治疗FC患者时,注重患者的心理问题,常以疏肝解郁之品调畅患者情志,并进行相关心理干预,防止病情进一步加重。

2.4 程度不同,因人而异 在医学中对便秘的分度并无统一标准,王晓鹏教授根据临床诊疗经验将就诊患者分为轻中重度,以进一步规范诊疗。轻度便秘患者一般症状较轻,有便意但排除不畅,或因饮水量少所致大便干结,但并不影响患者正常生活;中度便秘者症状较为严重,3～5 d排便1次或每天大便量少,且腹部时有胀满不适等症,已经影响正常生活;重度便秘患者症状严重,严重影响到正常生活,大便难解,甚则一旬未解。余临床跟诊中发现,轻度便秘无需药物治疗,只需调整饮食结构,多食蔬菜瓜果,多饮温水,配合适当的运动便可消失;中度及以上的便秘患者则需配合药物治疗,再佐以饮食及生活习惯的调整,若效不预期,则需配合其他便秘相关治疗方案。

3 医案举隅

3.1 病案1 女,38岁,2023 年2月3日初次来门诊就诊。该患者排便困难4年余,主因4年前家庭突发事故后导致心情抑郁,出现排便困难,大便每周1次,质干结,便量如常,无肛门疼痛,便时有出血,伴腹痛腹胀,7个月前有肛裂手术史,现恢复可,既往便秘相关治疗效果差,遂来医院门诊就医。现症:每周排便1次,便质先干后为正常,排便不畅,平素易生闷气,腹痛腹胀时作,饮食后甚,嗳气、矢气后觉舒,自觉口苦口干,纳寐尚可,小便尚调,舌尖红,舌苔薄黄、边有齿痕,脉弦细。专科检查:肛周未见明显异常,肛门指检:未及明显肿物及硬结,肛管无狭窄。西医诊断:功能性便秘;中医诊断:便秘—肝郁脾虚证。治法:疏肝健脾,行气通便;拟柴胡疏肝散合半夏泻心汤加减方:春柴胡10 g,酒黄芩10 g,姜半夏10 g,干姜6 g,生白术15 g,茯苓15 g,生香附15 g,郁金10 g,炒青皮10 g,石菖蒲10 g,麸炒枳实10 g,生木香10 g,片姜黄10 g,苦杏仁10 g,炙甘草6 g。水煎服,每天1剂,分早晚两次餐后温服。共7剂。2023年2月10日二诊,就诊后服用药物便秘症状稍有缓解,稍有口干口苦,畏寒较前好转,偶伴下腹部隐痛不适,舌尖红,舌苔薄黄、边有齿痕,脉弦细。处方:上方去干姜加瓜蒌仁10 g,继服7剂。2023年2月17日三诊,患者情志状况有所改善,就诊时自诉现排便基本正常,大便每2天1次,便质软量可,余症悉减,舌尖稍红,舌苔薄白、边有齿痕,脉弦细,遂暂不更方,遵前方14剂继续巩固加强疗效。并告嘱患者避风寒,畅情志,适当调整饮食及生活习惯,餐后30 min可于外散步,平时可做提肛运动。后于1周后随访患者,患者诉排便通畅,诸症不显,嘱患者药量减半,每2天1剂,晨餐后服。现每月随访1次,患者病情已基本痊愈,情志尚佳,未反复。

按:患者主因“排便困难4年余”前来就诊,年龄38岁,女子五七,阳明脉衰,故胃肠功能开始下降,并于4年前家庭突发事故导致心情抑郁后出现排便困难,平素易疲,易生闷气,腹痛腹胀时作,餐后加重,自觉嗳气、矢气后缓,伴有口苦口干,舌尖红,舌苔薄黄、边有齿痕,脉弦细,中医辨证属“肝郁脾虚证”。予疏肝健脾方加减疏肝健脾,润肠通便。肝为刚脏,五行中属木喜条达而恶抑郁,朱震亨指出“司疏泄者,肝也”,患者平素情绪不佳,易生闷气,腹痛腹胀时作,饮食后甚,嗳气、矢气后觉舒,口苦口干,此为少阳枢机不利、肝气郁结之表现,故用疏肝理气之药顺其性,柴胡辛行苦泄,可清疏表里、内外兼治,为君药;香附为治疗气郁诸痛之要药,善于疏肝气,并通调三焦气滞;枳实、青皮疏肝柔肝并举,加强柴胡疏肝理气之用;患者时有心情烦闷,加用郁金以行气开郁,清心除烦;用半夏散结除痞,又能降逆止呕,改善患者腹胀症状,为臣药,辅以茯苓健脾利湿,先安未受邪之地;佐干姜的辛热之性味温中散寒,黄连的苦寒之性味可泄热开痞;患者肝失条达,横逆犯脾胃,致使腑气不通,且患者五七,胃肠功能开始下降,故以补气健脾,白术甘温苦燥,入脾胃经,为脾脏补气健要药,《本草同玄》云:“白术补脾胃之药,土旺则能健运……浊气善降,而糟粕下输”,便秘日久,肠腑气机推动乏力,因而白术与黄芪相伍,补气健脾,促进肠腑运动,但因为白术乃守而不走之药,故本方中加少量枳实、木香行气导滞,枳实,苦、辛、酸、微寒,入脾胃经,加强行气导滞之功,使气行则大肠得以运化。姜黄与柴胡香附同用为要对,为疏肝解郁之佳品;方中苦杏仁归肺、大肠经,能降泄肺气,肺气通则肠腑畅,此药亦可润肠通便,调便质干之症;此方中还有石菖蒲一药,遵“怪病多由痰作祟”之理,以化痰开窍,醒神益智;并炙甘草为“国老”之药,补脾和中而调和诸药。诸药配合,既可疏肝健脾以治其本,又能行气通便以治其标,而成标本兼顾之剂,此法不仅遵循了中医学的配伍原则,且符合《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾……”之理念。二诊患者诸症好转,去干姜减其温燥之性,加用瓜蒌仁,上能化痰宽胸,下能润肠通便,配合苦杏仁以润燥濡肠,且本病案中患者无明显气虚之症,遂去人参(党参)之味。

3.2 病案2 男,75岁,2023 年3月17日初次来门诊就诊。该患者大便难解10余年,诉10余年前无明显诱因下出现大便难解,伴腹胀不适,每天解少量大便,质较干,外院就诊服用舒泰清后出现腹泻症状,遂来医院门诊就医。现症:每天解少量稀便,自觉腹部胀满不适,时有肠鸣,口干口苦,偶感头晕,常有畏寒,纳可,夜眠一般,小便短少,舌淡红,舌苔薄黄、边有齿痕,脉弦。专科检查:肛周皮肤欠平整,肛门指检:未及明显肿物及硬结,嘱排便时耻骨直肠肌稍痉挛。个人史无殊,平素急躁易怒,既往史:有食管癌、胃恶性肿瘤病史,已行手术及放化疗(目前控制尚可)。西医诊断:功能性便秘;中医诊断:便秘—肝郁脾虚湿盛证。治法:疏肝健脾,利水渗湿;自拟柴胡疏肝散合半夏泻心汤合四苓散加减:春柴胡10 g,酒黄芩10 g,姜半夏10 g,生白术15 g,茯苓15 g,麸炒泽泻10 g,党参15 g,麸炒枳实10 g,姜厚朴10 g,生木香10 g,桔梗6 g,郁金10 g,片姜黄10 g,石菖蒲10 g,槟榔10 g,猪苓10 g,陈皮6 g。水煎服,每天1剂,分早晚两次餐后温服。共7剂。嘱患者保持情绪愉悦,平素晨起后多散步,多食易消化食物。2023年3月24日二诊,口服中药后大便自解,量较前稍增多,腹部胀满稍缓,仍稍觉口干口苦,晨起明显,头晕不显,偶有畏寒,无发热,纳可,夜眠一般,小便清,频次正常,余观舌脉如前。处方:继投原方连续服7剂,用法同前。2023年3月31日三诊,患者此次就诊大便量质基本正常,余症悉减,舌淡红,舌苔薄白、边有齿痕,脉弦,仍以原方进退,用法稍变,遵前方7剂水煎服,每2天1剂,晨起餐后服1次。直至2023年5月19日(疗程共3个月余),患者诸症皆缓,遂以原方再投7剂,以巩固疗效而收工,后每月定期随访,患者症状基本无反复。

按:患者此次因“大便难解10余年”前来就诊,中医诊断为“便秘”。丈夫八八,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极,故该患者脏腑功能均减退,并患者每天解少量稀便,自觉腹部胀满不适,时有肠鸣,口干口苦,偶感头晕,平素急躁易怒,脉弦,此为肝气郁结不得畅脾气亏虚之象;患者偶感头晕,常有畏寒,小便不利,大便稀,舌边有齿痕,此为脾虚湿阻,水湿内停之征,遂中医辨证属“肝郁脾虚湿盛证”。予自拟柴胡疏肝散合半夏泻心汤合四苓散加减以疏肝健脾,利水渗湿。患者年逾古稀,天癸竭,脏腑俱虚,且平素急躁易怒,肝气郁结,脏腑气机不利,腑气不通,腹满而大便量少且难。方中常规选用柴胡疏肝散合半夏泻心汤,因该患者有水湿内盛,膀胱气化不利之征,遂加用四苓散以健脾化湿,四苓散出自《丹溪心法》卷二,为《伤寒论》中五苓散去桂枝,由茯苓、猪苓、白术、泽泻组成。方中白术燥而淡,燥能健脾,淡能利湿;茯苓甘而淡甘能补中,而淡亦能渗湿;猪苓苦而淡,泽泻咸而淡,苦者有渗利而无补益,咸者能润下而兼渗利,四药合用补泻兼施,配合柴胡疏肝散及半夏泻心汤能有效改善该患者肝郁气滞、脾虚湿盛所致便秘;除此之外,对于其他兼夹症也能有所缓解,方中还加用具消谷之才的槟榔,苦泄乃下降之要,加舟楫之药桔梗,取载药上行之功,加强升清降浊之用。本病案中患者年迈且便秘日久,难以耐受大黄、芒硝、番泻叶等峻猛攻下之味,遂王晓鹏教授治疗此类患者时选用行气、消积、补气、利水的药味符合因人制宜、辨证论治、治病必求于本之法,纵观全方补泻兼施,使得气机畅达,则清气上乘而浊阴自将,糟粕乃出。

4 小 结

目前,随着各地人民生活水平的提高、工作压力的增加、饮食习惯的不科学、运动量的缺乏,导致功能性便秘发生率升高。该病症虽然不甚严重,但影响患者生活质量,且西药易产生药物依赖性和严重的不良反应,甚至引起肾功能衰竭、结肠黑变病、胰腺炎等,非药物疗法如生物反馈虽然相对安全且不良反应较小,但起效慢且治疗费用高[7]。王晓鹏教授认为治疗FC患者,尤其伴有情绪障碍时,可从肝脾同治入手,以疏肝健脾、行气通便为治则治法。然便秘非一日之疾,乃情志不畅、饮食不节日久者为多,故难速愈,须知已伤其根本,需引导患者保持良好的心态,更加关注便秘患者的心理情况,对其进行心理评估及干预手段,从而共同达到身心同治。

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