某院PIVAS工作流程优化探究

刘海强,王海亮,娄梅梅,徐兰霞,卜洪鹏,刘冰,靖丽君,付敏,张玮,谢增琨

由于我国静脉用药调配中心(PIVAS)起步较晚,如何优化流程,为患者提供安全、有效、经济的药学服务,成为广大药学工作者关心的问题[1-2]。2009年10月,潍坊市人民医院成立了PIVAS,经过多年摸索和磨合,已建立一套较为成熟的工作流程。

PIVAS是医疗机构静脉用药集中调配部门,是药学部门的重要组成部分。PIVAS承担静脉用药医嘱审核干预、加药混合调配、用药咨询、参与静脉输液使用评估等药学服务,为临床提供优质可直接静脉输注的成品输液。设有洁净区、非洁净控制区、辅助工作区三个功能区[3]。

处方审核作为整个PIVAS的核心部分,其工作人员必须做到严肃、严谨、认真及具有扎实、丰富的药理知识和临床经验,同时还必须具备较强的沟通理解能力;从事排药贴签、加药混合调配岗位的工作人员,需经过相关培训并考核合格,同时加强无菌观念培养,提高药品调配质量,确保患者用药安全;从事成品输液核查包装岗位的工作人员,须具有药师及以上专业技术任职资格,按照成品输液质量标准对成品输液进行普检,减少出门差错;成品输液发放运送由经过培训的工勤人员担任,确保成品输液及时、安全的送达病区[4-5]。

1 医院PIVAS现状

该院PIVAS成立于2009年9月,随着医院发展,2014年11月成立PIVAS二部,配有11台生物安全柜,15台水平层流台,为院内所有病区提供静脉用药集中调配服务,日均调配8 500袋左右。2009—2019年医院PIVAS日均调配成品输液袋数及日均调配药品金额见图1、图2。

图1 2009—2019年医院PIVAS日均调配成品输液袋数曲线图

图2 2009—2019年医院PIVAS日均调配药品金额曲线图

2 工作流程的优化改进

2.1 给每种药品设定唯一的ID码 ID码以调配间号+洁净台号+药品调配顺序号组成,比如罗氏芬在抗菌药物调配间(1舱)、4号生物安全柜、第3个调配顺序,其ID码是1-4(3)。利用医院信息系统(HIS)货位码维护功能将ID码维护到每种药品的信息中,在医嘱签、医嘱停止签和排药单中体现出来,从而在药品存放、摆药、贴签、加药各环节中起到重要作用。

国内PIVAS排药间药品存放模式不一[6],该院将药品二级库和排药间合二为一,ID码代替货位码。药品按照ID码存放,做到同一个洁净台的药品放在同一组货架,需避光的使用避光盒。排药单按照ID码分组打印,一组排药单对应一组货架,排药者站在一个货架前,就可照单把一个洁净台的药品按顺序摆放在排药车的固定位置,入洁净区到相应洁净台边即可。

因每个ID码对应着一种药品,分签时将同批次同一ID码药品的医嘱签放在一起,保证同批次同一ID码贴签液体放在同一筐中,同一洁净台的贴签液体按加药顺序固定排好,入舱到相应洁净台边,由此实现药品的集中加药混合调配。

ID码规定了药品所处的调配间、洁净台,可指示工作人员将已贴签液体放在正确位置,加药人员可据此进行位置核对;ID码的第3个数字指示调配者药品的加药顺序,该加药顺序是根据药品稳定性来确定的,稳定性高(数字小)的药品先加,形成加药顺序的同质化管理,保证成品输液的安全性。

易混淆(听似、看似)药品具有差别较大的ID码,在排药间货架的存放、排药、贴签时很难同时出现,在不同洁净台加药调配,因而客观避免了混淆情况的出现;我院PIVAS实行的是单品种集中调配工作模式,存在剩余药品问题,剩余药品按照其ID码回归到排药间货架上;临床退回药品也根据其ID码回归到排药间货架上。可有效避免归错药情况发生,特别是在易混淆药品的归药问题上具有重要意义。

此举提升了PIVAS从排药贴签到加药混合调配过程中各个环节的效率,并降低错误率,2009—2019年贴签、调配错误比率见图3、图4。经统计,自2009—2019年,工作人员贴签错误率由3.77/10 000降至0.17/10 000、调配错误率由1.38/10 000降至0.02/10 000。药品ID码作为每种药品独有代码,打印在医嘱签、医嘱停止签和排药单上,成为药品存放、摆药、贴签、加药各环节及易混淆药品系统分类依据,在各项相关操作中起指示作用。医院PIVAS成功运行10年零5个月,ID码的使用有6年时间。ID码的使用,使工作流程不断优化和简化,各项操作结果都能进行追溯,工作效率和工作质量有较大提升。

图3 2009—2019年贴签错误比率变化图

图4 2009—2019年调配错误比率变化图

2.2 按照各个科室的用药习惯及配送距离、难易程度科室组调配、下送 该院PIVAS负责调配本院104个病区/护理单元(包括2个院外病区)的静脉输液,临床科室分布分散,配送距离远近差异较大。为最大化提升配送效率,降低人力成本,确保成品输液能及时送达病区,医院PIVAS创新性提出按科室组进行静脉用药集中调配服务。在充分调研并征求临床科室意见后,设置3个科室组,进行错峰调配、运送。

实行按科室组静脉用药集中调配后,提高了成品输液核查包装的准确率及工勤人员运送效率,确保成品输液可准时送达病区,保证成品输液的安全、有效。

3 质量控制

3.1 二级库药品的管理 按药品品种及药理作用合理分配各操作台工作量,每个操作台对应一个药架,标识清晰。将新入院药品、抗菌药物及高警示药品的使用注意事项标记在药盒上[7-8];医用冷藏箱采用冷链系统进行监控,确保需冷藏保存药品的质量;需冷藏保存的药品,摆药后,按批次采用不同颜色的药筐放置在冷藏箱内,调配前30 min从冷藏箱取出,传入调配间[9]。

易混淆药品通过张贴标识、区分放置、定期学习、随时检查等方式进行管理,保证做到不混放、不错配[10]。新入库药品一个月内按高警示药品管理,组织职工认真学习3天,并利用交班会及微信、QQ等信息工具进行培训,确保每位职工都培训到位。在使用期间需不定时抽查职工对该药知识的掌握情况。

每月进行在库药品盘点、检查药品效期,计算药品破损率、账物相符率及周转率[11-12]。采取多种形式,不断加强药品管理,药品破损率逐年降低,由2009年的2.6‰降至2019年的0.51‰;去除剩余药品后,药品账物相符率≥99%;85%药品周转率≤15 d。

我院药品破损原因包括人员、药品、操作及其他,具体见图5。

图5 药品破损原因分析鱼骨图

PIVAS药师总结制定的整改措施:(1)二级库药架药品摆放量适宜,不要摆放太多,易碎药品靠下摆放;(2)排药及复核时药品轻拿轻放,使用合适的容器盛装;(3)排药车放置平稳,避免药品滑落或滚落;(4)调配安瓿类药品时规范使用砂轮;(5)药品拆零时在排药筐内进行,减小药品离筐高度;(6)成品输液装箱时合理搭配摆放,尽量减少成品输液在周转箱内晃动,同时规范工勤人员运送,避免运送过程中周转箱脱落;(7)调配时使用适宜注射器,穿刺力度适中,避免同一部位反复穿刺;(8)加强工作人员药品管理培训,提高药品保护意识。

3.2 特殊使用药品的管理 特殊使用的药品(高警示药品、抗肿瘤药品、非整支使用的药品)建立目录,在输液标签上醒目标记。如高警示药品标记▲、抗肿瘤药品标记★、非整支药品标记下划线(＿＿)。抗肿瘤药品在调配间内打包后附专用标签,记录科室、数量、调配时间等信息。

3.3 采用的消毒法 PIVAS采用喷雾型消毒剂与复合碘棉签搭配的方法进行消毒[13]。喷雾型消毒剂具有快速、省力的优点,也有待干时间长(3～8 min)的缺点,适用于消毒用量较大的西林瓶药物;复合碘棉签具有待干迅速的优点,也有消毒费力、缓慢的缺点,适用于消毒输液瓶口及用量小的西林瓶。两者合用,取长补短,提高工作效率。

3.4 清洁用抹布 PIVAS采用不同颜色的抹布清洁不同区域。抗肿瘤药物选用一次性白色抹布、操作台外表面选用蓝色抹布、治疗车选用紫色抹布、传递门窗选用褐色抹布、操作台内表面选用白色中单。

3.5 难溶性药品的管理 对PIVAS调配的难溶性药物建立目录,主要为谷胱甘肽类、青霉素类、环磷酰胺粉针等。将此类药物尽量分散在不同调配台,并采取相应辅助措施使药物充分溶解,以此提高工作效率、保证输液质量[14]。

现总结几种难溶性药品的集中调配模式,以供参考。(1)美洛西林舒巴坦粉针1.25 g/2.5 g,用量≥30支,每支用5～10 ml溶媒溶解,采用振荡器助溶;(2)美洛西林粉针1.0 g/2.0 g,用量≥10支,每支用5～10 ml溶媒溶解,采用振荡器助溶;(3)哌拉西林他唑巴坦粉针2.25 g/4.5 g,用量≥10支,每支用5～10 ml溶媒溶解,采用振荡器助溶;(4)哌拉西林他唑巴坦粉针0.562 5 g,采用增加预溶解溶媒体积(≥5 ml)方式预溶解;(5)谷胱甘肽粉针0.9 g/1.2 g,用量≥30支,每支用5 ml溶媒溶解,采用振荡器助溶;(6)多索茶碱粉针0.3 g,用量≥50支,每支用10 ml溶媒溶解,采用振荡器助溶;(7)紫杉醇脂质体(力扑素)30 mg,每支用10 ml 5%葡萄糖溶液溶解,采用专用振荡器助溶。

4 处方审核

4.1 药师处方审核的相关内容 药师审核处方需依据相关法律法规,依法执业[15]。处方审核是PIVAS运行的核心部分,是体现药师价值的重要平台[16]。处方审核要以国家药品管理相关法律法规和规范性文件、临床诊疗规范及指南、临床路径、药品说明书、国家处方集等为依据。

负责处方审核的药师逐一审核患者静脉输液医嘱,确认其合法性、规范性与适宜性。对不适宜医嘱,应当及时与临床医师沟通调整。因病情需要的超剂量等特殊用药情况,医师应当再次签名确认。对用药错误或不能保证成品输液质量的医嘱,药师有权拒绝调配,并做记录与签名。

4.2 常见的不合格处方 药师审核处方过程中常见不合格处方有:配伍禁忌;重复用药;溶媒选取错误;给药频次错误;给药途径错误;给药剂量错误;误操作。2019年不合格处方原因分布见表1。

表1 2019年不合格处方原因分布情况

原因分析:不合格处方主要集中在溶媒选取错误、误操作、给药剂量错误。其中溶媒选取错误主要有溶媒类型错误和溶媒剂量选取错误两种,误操作主要有父子医嘱未关联、取药支数错误、药品计量单位选取错误、药品用量笔误、自备药等。

4.2.1 配伍禁忌常见类型为中西药配伍使用[17]。PIVAS建立需单独使用药品的目录,下发到临床科室,并组织科室职工学习。避免配伍禁忌发生的方法:严格按照说明书进行医嘱审核;抗菌药物、批准文号带Z的药物、抗肿瘤药物单独使用;如无明确可配伍的信息,尽量单用;输液前后进行冲管,特别是中西药之间;医嘱审核要慎重,特别是多药联用的医嘱,如有疑问及时与临床医师进行沟通。

4.2.2 重复用药类型主要有:相同药物重复使用、不同商品名药品重复使用、药理作用相近药物重复使用。

4.2.3 许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定,应严格按药品说明书选择正确溶媒[18]。静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒,保证静脉输液的安全性、有效性。部分药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需短时间输注(如注射用环磷酰胺、酒石酸长春瑞滨等),不宜选取大剂量溶媒。部分药物稳定性较差,调配后应在短时间内使用,不宜选取大剂量溶媒(如泮托拉唑、兰索拉唑、吉西他滨类)。建立PIVAS药品配伍溶媒表,并不断更新、学习、考查。

4.2.4 药物给药频次应根据药物消除速率、病情需要而定。对半衰期短的药物,给药数相应增加;对消除慢性毒性大的药物,应规定每日用量和疗程。患者肝肾功能减低时,应适当减少给药次数,以防止蓄积中毒[19]。青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素属时间依赖型抗菌药,抗菌活性与有效药物浓度维持时间有关,浓度增高,活性变化不大。用药原则:缩短给药间隔,一般每日剂量分3或4次给药;氨基糖苷类、氟喹诺酮类、部分大环内酯类等属浓度依赖型抗菌药,药物浓度越高,抗菌作用越强,与时间关系不密切。用药原则:日剂量不变情况下有较宽的给药间隔,一般每天1～2次。

4.2.5 给药途径不同,药物吸收速率、程度、血药浓度不同,药物分布、消除也不同,甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量直接影响药物起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药[20]。

4.2.6 给药剂量会对药物作用产生影响,剂量不同,机体对药物反应程度也不同,应根据药品说明书给量,不应过大或过小。(1)对药物不良反应的影响:在

一定范围内,随着给药剂量增加,药物作用逐渐加强;超过一定范围,随着给药剂量增加可产生药物不良反应或中毒;(2)对药物作用强度影响:同一药物在不同剂量时,作用强度不同,用途可能也不同;(3)个体化给药:不同个体对药物的反应性存在差异,需注意用药剂量。

5 小 结

PIVAS的发展就是不间断创新。通过头脑风暴、流程再造、精细化管理、分析总结,找到适合医院、科室特色的最优工作流程。PIVAS工作人员要不断学习深造,汲取最新鲜的管理模式、操作规程、无菌技术。在实际调配过程中无菌技术比无菌环境更重要。

处方审核是静脉药物调配中心运行的核心部分,是体现药师价值的重要平台。负责审核处方的药师应依法执业,不断地学习与总结,提升处方审核效率与准确率;遇到不适宜医嘱时应及时耐心地与临床医师沟通,明确说明原因;不断学习总结,充实自己的理论知识与实践技能。

医院在发展,医学在进步,先进的知识不断更新。只有不断学习、总结、沟通,才能为患者提供安全、有效、经济、适宜的药学服务。

利益冲突所有作者声明无利益冲突