脑钠肽及尿素氮与急性上消化道出血并发心肌损伤的相关性研究

俞闻博 阮李 陆冬斌

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinalbleeding，AUGIB）是消化内科常见急症，虽然随着医学技术的发展，AUGIB 患者的治疗效果提升，但死亡率仍无明显下降，合并其他疾病的AUGIB 患者死亡率与经济负担甚至仍在增加[1-2]。急性心肌损伤（myocardial damage，MD）是AUGIB 患者的常见合并症，但由于无典型胸痛症状，常被患者与医生忽视，导致救治不及时[3]。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是利钠肽系统的一个重要成员，由心室细胞合成与分泌且具有较强的舒张血管作用，相关研究表明心室超负荷情况下会增加BNP 的释放[4-5]。血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）被认为与AUGIB严重程度有关，高水平的BUN 可能会在一定程度上诱发MD[6-7]。本研究探讨BNP、BUN 水平与AUGIB患者并发MD 的相关性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020 年2 月至2022 年2 月在浙江省荣军医院接受治疗的AUGIB 患者231 例，根据是否发生MD 分为MD 组与非MD 组；另择同期本院健康体检者100 名为对照组。纳入标准：符合2020 年版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》中关于AUGIB 的相关诊断标准[8]；年龄＞18 岁；接受心电图检查；测定肌酸激酶同工酶与肌钙蛋白T 水平。排除标准：合并下消化道出血；非病理原因导致的上消化道出血（如车祸或酒精中毒等）；精神状态异常；伴有恶性肿瘤；伴有冠心病或心力衰竭；本研究调查时间段内参与其他临床研究。MD 组、非MD 组以及对照组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：研2023-082）。3 组对象或家属均知情同意。

表1 3 组对象一般资料比较

1.2 方法 两组患者入院当日采集静脉血3 mL，对照组体检当日抽取静脉血3 mL，离心处理，3 000 r/min，10 min 后取上清液。采用酶联免疫法测定血清BNP 水平。采用美国贝克曼库尔特有限公司的AU 5800 型全自动生化分析仪测定BUN 水平。同时收集AUGIB 患者入院24 h 后的MD 发生情况。将满足以下任一条件的两组患者判定为并发MD[9]：（1）肌酸激酶同工酶＞25 U/L；（2）肌钙蛋白T＞0.014 ng/mL；（3）心电图结果提示连续两个导联出现ST 抬高或T 波倒置。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 与MedCalc 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用Spearman 秩相关分析BNP、BUN 水平与AUGIB 患者并发MD 的相关性，采用Pearson 相关分析BNP 与BUN 的相关性。采用ROC 曲线评估BNP、BUN 水平对AUGIB 患者并发MD 的预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组对象BNP、BUN 水平比较 3 组对象BNP、BUN 水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。MD 组、非MD 组BNP、BUN 水平高于对照组，MD 组BNP、BUN 水平高于非MD 组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 3 组对象BNP、BUN 水平比较

2.2 BNP、BUN 水平与AUGIB 患者并发MD 的相关性 Spearman 秩相关分析结果显示，BNP、BUN水平与AUGIB 患者并发MD 均呈正相关（rs=0.648、0.591，均P＜0.001）。Pearson 相关分析显示，BNP 与BUN 有一定相关性，但相关程度较低（r=0.387，P＜0.001）。多因素logistic 分析结果显示，BNP、BUN 水平越高，AUGIB 患者并发MD 的风险越高（均P＜0.01），见表3。

表3 BNP、BUN 水平与AUGIB 患者并发MD 的多因素logistic 分析

2.3 AUGIB 患者并发MD 的ROC 曲线分析 ROC曲线分析显示，BNP、BUN 两者联合预测AUGIB 患者并发MD 的AUC 高于BNP、BUN 单独的AUC（Z=3.317、4.240，均P＜0.001），见表4 与图1。

图1 AUGIB 患者并发MD 的ROC 曲线分析

表4 AUGIB 患者并发MD 的ROC 曲线分析

3 讨论

失血是AUGIB 患者的主要症状。随着血容量的减少，患者机体血流动力学发生改变，导致冠状动脉灌注不足，MD 风险增加[10]。AUGIB 起病急，病情发展迅速，但由于患者MD 早期症状缺乏典型性，临床医生在对AUGIB 患者进行救治时不易察觉，常导致MD 的相关检查被忽视。据报道，约有10%～25%的AUGIB 患者并发MD，而由于未能早期诊断与治疗导致这些患者中发展为急性心肌梗死或死亡的比例超过20%[11-12]。目前国内关于AUGIB 并发MD 的相关研究较少，对相关预测指标的研究更少见。寻找能够早期评估AUGIB 并发MD 风险的指标，仍是AUGIB 诊治研究中的重要课题。

本研究经分析发现，3 组对象BNP、BUN 水平比较，差异均有统计学意义。MD 组、非MD 组BNP、BUN 水平高于对照组，MD 组BNP、BUN 水平高于非MD 组，差异均有统计学意义。Spearman 秩相关分析显示，BNP、BUN 水平与AUGIB 患者并发MD均呈正相关。Pearson 相关分析显示，BNP 与BUN 之间也有一定相关性，但相关程度较低。多因素logistic 分析结果显示，BNP、BUN 水平越高，AUGIB患者并发MD 的风险越高。这些结果均提示BNP、BUN 水平的升高与AUGIB 患者并发MD 有一定联系。张伟锋等[13]也在研究中指出，BUN 与患者MD 标志物成正比。李毅贤[14]根据患者的预后情况将AUGIB患者分为死亡组与生存组，经过分析发现，死亡组患者的脑钠肽水平在入院24h 内均高于生存组。本研究在进一步探讨BNP、BUN 水平与AUGIB 患者并发MD 的关系时发现，将BNP、BUN 水平用于预测AUGIB 患者MD 风险时的截断值分别为152.09 pg/mL 与11.70 mmol/L，以此截断值作为预测依据时，BNP、BUN 的AUC 分别为0.909 与0.873。此结果提示BNP、BUN 水平对AUGIB 患者并发MD 有一定预测效能。

本研究发现，失血激活了AUGIB 患者交感神经系统，增加了包括BNP 在内的多肽类神经激素的释放量，导致心肌收缩力增强；心肌收缩力增强会增加心肌耗氧量，但由于舒张期并未延长，导致供需失衡，进而增加MD 发生风险[15-16]。MD 发生后心室负荷与室壁张力改变又会刺激BNP 的释放，进而形成恶性循环。孙景玉等[17]也发现，BNP 对急性心肌梗死有一定预测价值。因此，笔者认为在AUGIB 患者诊治时若发现BNP 水平明显上升，则提示MD 可能发生，医护人员要对此类患者给予重视并采取相应的干预措施。BUN 是反映心肾功能状态的重要标志物，张照龙等[18]研究发现，MD 的发生会显著提高脓毒症患者BUN 水平，并认为BUN 水平可作为脓毒症患者心功能状态的预测指标。BUN 对患者心功能的预测机制可能与神经激素系统过度激活有关，尤其是肾素-血管紧张素-醛固酮系统，神经激素系统过度激活易导致肾内皮功能障碍，滞留的钠和水使全身血管阻力增加，造成心室重构，进而引起MD[19]。因此，本研究结果认为BNP、BUN 水平与AUGIB 患者并发MD 相关，或可作为AUGIB 患者并发MD 的预测指标。但本研究属于单中心研究，样本代表性不足，今后需进行多中心研究，以增强结果的可靠性。

综上所述，BNP、BUN 水平与AUGIB 患者并发MD 呈正相关，将BNP、BUN 水平作为AUGIB 患者并发MD 的预测指标有一定临床实用价值。