医院零星工程标准化流程管理实践研究

洪诗婕 任 祺 郭长峰 朱永松

保证医院既有建筑的正常使用、最大程度发挥建筑的核心作用是医院高质量发展的基本条件之一。医院一般都以零星工程的实施来满足该要求。但是，目前国内对医院零星工程并没有给出明确的定义，对涉及金额、工作范围、管理方法等都未有明确指示，缺乏对零星工程的全过程监管，存在一定管理风险。因此，为进一步规范立项、审批、设计、招标、施工、验收、结算、考核及评价的全过程监管，确保安全、质量、进度、资金使用及廉洁风险可控十分有必要。某医院（以下称案例医院）基于WSR系统方法论，对医院零星工程标准化流程管理开展相关实践探索，取得一定效果。本文基于案例医院实践，对医院零星工程标准化流程管理进行探讨，为医院提升零星工程管理效能提供参考。

1 医院零星工程特点与管理难点分析

医院零星工程因其功能和定位不同，与新建和大修工程相比具有以下3个主要特点：（1）单项工程的规模较小且周期短，一般只为满足医院既有建筑的简单需求；（2）零星工程性质一般属于临时性规划，具有应需性和应急性的特点，可预见性小；（3）工程进度控制多由零星工程服务单位负责，资金投入相对较少、监理单位一般未参与全生命周期管理。

医院零星工程的特点决定了管理过程的难点。结合国内医院实践，发现了以下管理难点：（1）对医院零星工程的定义不明晰。经调研分析，国内医院对零星工程的定义较笼统且不够全面[1-3]，部分医院仅突出对固定资产的更新、改造和维修[4]，无法完全涵盖医院实施零星工程的目的。零星工程定义的不合理、不明晰可能会导致内控过程存在一定风险。（2）应需性和应急性的特点使之易存在审计盲点。为保证医院稳定、高效运行，要求医院零星工程的实施需要具备“短、平、快”的特征，尤其在面对应需性和应急性的需求时，零星工程起着至关重要的作用[5]。但是因为这一特点，容易出现立项不科学[6]、管控不严谨、信息公开透明程度低[7]等情况，进而导致项目在审计过程中易存在盲点[8]。（3）管理部门多，管理制度粗放，标准化流程管理难落实。零星工程的牵头管理部门主要有基本建设部门以及后勤保障部门[9]，但是其他参与部门、科室、人员较多；尽管医院制定了相关的管理制度，但是许多工作在实际开展过程中未能按现有管理制度严格去实施及考核[10]，要求也难以落实，进而导致标准化、流程化的管理模式无法得到充分实践[11]，影响交付质量。（4）因管理人员对零星工程全生命周期的认识不足，监管缺乏系统性。有学者指出，在零星工程管理过程中，明确全过程的工作重点，以标准化、流程化的管理模式可以提高医院零星工程的管理质量与成效[11-12]。但是在实践过程中，常出现由于院方管理人员对各自医院全生命周期工作流程缺乏全面的认识[13]，而导致无法成体系、成系统对其进行监管的情况。

2 WSR系统方法论实践的价值分析

2.1 WSR系统方法论概述

W S R 系统方法论是“物理（W u l i）-事理（Shili）-人理（Renli）方法论”的简称，在不同问题领域中被证实可以发挥出显著的指导意义，是解决复杂问题的有效工具之一[14-17]。其核心原理是在解决复杂问题时不仅要将对象物的方面（物理-W）纳入考虑外，还要考虑如何将这些物更好地运用到事的方面（事理-S），全过程更要充分认识到所有环节都离不开人的方面（人理-R）。利用WSR方法论开展工作的过程可以分为7步，分别是理解意图、制定目标、调查分析、构造策略、选择方案、协调关系和实现构想。

2.2 医院零星工程管理的WSR三维分析模型及要点分析

医院零星工程管理是一项需要由人充分参与的较为复杂的过程，在全生命周期管理过程中，物、事、人三者之间相互作用、相互影响，对整体的管理质量起着至关重要的作用。利用WSR系统方法论可以为医院零星工程的管理提供有效的工作思路和原则，将管理过程化繁为简，从给医院零星工程下定义开始，到过程中标准化流程管理，再到最终多维度评价管理成效，解决医院零星工程管理现状和痛点。医院零星工程管理的WSR三维分析模型如图1所示。

图1 医院零星工程管理的WSR三维分析模型

该模型中，物理即充分了解医院零星工程的含义以及全生命周期所包含的流程；事理即在全生命周期管理过程中如何通过制定战略规划等管理活动来实现目标；因为该管理过程涉及人员和职能管理部门较多，需要充分考虑人在其中的作用，比如协调、对接、沟通、发挥部门功能等，即人理。当全生命周期管理过程中出现不满意等情况时，可以利用WSR模型来客观分析问题所在，通过调查及协调等工作来重新实现目标。

2.3 医院零星工程标准化流程管理的因素分析

2.3.1 物理因素分析。对医院零星工程的单项工程金额上限和可能涉及工程项目类型等做明晰界定，是后续开展标准化流程管理的重要基础。医院零星工程除了可以解决日常运维过程中的问题外，还可以实现建筑内部的功能调整、完善临床流程等。为做好全院零星工程的全过程监管、降低审计风险、减少过程中的沟通协调、需求审核等工作量，本文根据零星工程的实际工作内容，从合理性、实用性、全覆盖角度，定义医院零星工程：单项工程金额在30万元以下，工程类型包括但不限于对医院既有建筑的功能调整、内部环境提升、完善临床流程、医疗设备更新配套改造及应急抢修等的房屋修缮工程。全生命周期的医院零星工程管理需从战略规划开始，确保过程中进度、成本、质量、安全、内控5大方面可控，使交付的成果满足医院高质量发展的要求。

2.3.2 事理因素分析。对医院零星工程标准化流程管理需从全生命周期的角度考虑，进行全过程分析和改进，可以有效且可持续地提升医院零星工程管理水平。本文将医院零星工程的全过程管理主要分为4个阶段，即战略规划制定、组织结构搭建、流程管理制度编制和质量体系建立。（1）战略规划制定需要重点思考开展标准化流程管理的核心目的以及最终实现的效果，即通过有效的标准化管理手段来进一步规范立项、审批、设计、招标、施工、验收、结算、考核及评价的全过程监管，避免出现安全、质量、进度、资金使用及廉洁风险。（2）因医院零星工程管理涉及的部门和人员较多，搭建一个合理的组织结构可以明确地对各成员的任务进行分工，是全生命周期管理工作的重要基础工作之一。（3）编制详细且系统的标准化流程管理制度，不仅可以进一步明晰零星工程管理在工作范畴、管理要求等方面的规定，还能以标准化的工作来全面提升交付成果的质量。（4）完善的质量体系是衡量交付成果质量的依据，通过不同的方法来设定合理有效的评价指标是质量体系建立过程中必不可少的环节。

2.3.3 人理因素分析。人是整个管理过程中尤为重要的组成部分。医院零星工程标准化流程管理工作涉及的主要部门和人员有职能管理部门、零星工程服务单位和医务人员。（1）职能管理部门是管理工作的执行主体，包括后勤保障处、财务处、审计处、采购中心、纪检（监察）处等。后勤保障处负责全院零星工程的修缮计划制定、预算编制、立项论证、方案设计、工程管理、质量监督、工程验收等全过程监管；财务处负责对零星工程预算编制合理性及预算调剂需求进行审核；审计处负责工程结算审价工作，同时监督工程实施全过程中有无违反审计相关规定的行为；采购中心负责零星工程服务单位的遴选、商谈、招标和合同管理；纪检（监察）处行使监督职责，监督检查医院零星工程管理是否遵守党章党规、国家法律法规和党风廉政建设情况。（2）零星工程服务单位的工作直接决定着交付成果的质量，落实好标准化流程管理工作是服务单位的必要遵循，且必须要与院方目标一致。（3）医务人员作为提出服务需求的主体，需要根据医院的整体规划以及科室的实际发展需要等，合理发起项目申请，经核心小组讨论且通过联合论证后方可逐步根据标准化流程管理要求推进项目的竣工验收。三者发出的所有行为均受着物理因素和事理因素的影响，同时人理在开展管理过程中通过对管理全过程的不断认知和理解反作用于物理和事理。

3 医院零星工程流程管理标准化实践探索

3.1 完善管理制度

案例医院在院纪检的督导下，通过对其他市级医院的调研，从自身内控角度开展了5次制度完善，一定程度上降低了各环节的廉政风险。完善的主要内容：（1）明确各部门管理职责；（2）明晰预算编制管理原则；（3）规范不同分类项目的立项论证、项目审批和实施的标准化流程；（4）确定工程变更分权限审批管理、工程施工管理和工程审价结算管理的要求；（5）规范工程招标与合同签订的全过程管理要求。目前，案例医院已经形成了一套以后勤保障处为主导实施部门，财务处、审计处、纪检处、采购中心共同配合开展的基于内控角度的医院零星工程标准化管理制度体系。

在该标准化管理制度中，根据项目来源不同，将项目分为4类，即计划内项目、巡检报修项目、应急抢修项目和计划外项目。其中，计划内项目指单项金额1万元（含）以上、30万元（含）以下，且列入年度项目库的零星工程项目；巡检报修项目指预算金额1万元以下，通过科室报修、日常巡查或上级部门检查发现的影响安全使用、业务开展或医患满意度的维修项目；应急抢修项目指因疫情防控、灾害天气、突发安全生产状况等，需紧急实施改造或抢修的工程项目；计划外项目指未列入年度项目库，单项金额1万元（含）以上、30万元（含）以下，因新的业务开展或业务调整需要、新的法律法规及规范标准要求所提出的配套房屋设施改造项目。

3.2 遴选零星工程服务单位

对其他市级医院的调研结果进行分析，单项工程限额的区间为20万～50万元，实行年限时长为2～6年，并且当下多招有2～6家零星工程服务单位。因此，结合案例医院实际情况，构建了一套零星工程服务单位遴选机制。首先将零星工程服务单位从专业类型角度细分成5大类，即土建装饰类、屏蔽工程类、防水工程类、医用气体类和弱电工程类；为了加强竞争，每类都遴选2家入围单位；为促进公平，由后勤保障处对零星工程服务单位资质要求、工作范畴、专业能力、服务质量、响应速度等提出需求后，采购中心负责后续入围单位的招入和合同签订，明确零星工程的服务范围、服务期限、服务金额、审价依据、施工管理、验收程序、交付标准、预决算管理等；为更合理的开展管理，土建装饰类的单项限额为30万元，其他专业工程为20万元；为确保服务质量，从择优角度出发，合同年限采用“2＋1”模式，即2年合同到期后必须经过严格的考核合格后方可续签。

3.3 前期规划与设计

3.3.1 预算编制。预算编制是开展医院零星工程管理重要的基础工作之一。案例医院零星工程的年度总预算首先是依据后勤保障处年度总预算、近3年实施的零星工程总金额平均值及年度计划内项目估算总金额进行编制。为了实现预算编制有依据、执行进度可分类查询、便于成本管控，以精细化为原则，在中期预算调整阶段，根据后勤保障处年度总预算调整和当年零星工程实际执行情况，将零星工程预算调整计划报于财务处审核，着重审核合理性。预算编制原则：（1）对计划内项目估算总金额；（2）巡检报修项目预算根据近3年巡检报修项目的平均金额估算；（3）应急抢修项目预算和计划外项目预算，原则上不超过零星工程年度总预算的10%，主要用于当年度提出的临时性项目及应急抢修项目；（4）如当年零星工程年度总预算已全部执行完毕，则后续除巡检报修及应急抢修项目外，其他所有项目都按计划外项目流程，并报财务处完成预算调整后再实施；（5）根据财务处预算编制要求，零星工程年度总预算编制时间一般为上一年度11月份，子项目预算编制时间一般为当年度3月份，中期预算调整时间一般为当年度8月份。

3.3.2 立项论证。在标准化流程管理制度中规定了4类项目在立项论证阶段的标准化管理流程（图2～5）。在立项论证的标准化流程管理过程中，设计有零星工程计划维修项目申报表、核心小组讨论记录、零星工程需求联合论证表、零星工程派工单5类标准化表单。

图2 计划内项目立项论证标准化流程

图3 巡检报修项目立项论证标准化流程

图4 应急抢修项目立项论证标准化流程

图5 计划外项目立项论证标准化流程

3.3.3 方案设计。方案设计应本着“经济、适用、协调、美观”原则，从医院整体环境和人文历史景观出发，确保各项设备设施功能完备。设计方案及图纸应严格复核，待方案确定以后，无特殊情况不得擅自变更方案和图纸，如确要变更须报后勤保障处，并且根据估算金额的大小进行分级审批。此外，为避免因设计方案未做合理优化而出现的内控风险，定期进行方案的经济性研究，并逐步建立防控机制。

3.4 施工过程管理

医院零星工程在施工过程中必须严格遵守安全相关各项规定以及其他规章制度，在施工过程中的任何危险作业，如动火、登高、密闭环境等，都需通过审批后方可实施。在安全施工的重要基础上，案例医院除了通过系列标准化管理措施（安全文明措施、工程材料、现场管理标识等）进一步提升医院零星工程的管理效率和服务质量外，还通过楼宇全程监管，共同保证施工质量以及沟通顺畅。院方管理人员每日执行早交班制度，零星工程服务单位主要汇报前一日工作进展、当日工作计划和需协调事项，并通报近期工程质量、进度、安全方面的问题及院内防疫要求、重要会议等和工程相关事项，最终形成零星工程每日交班记录。

3.5 验收评价与审价结算

3.5.1 验收与评价。竣工验收资料包括工程合同、竣工图纸、变更签证资料以及项目开工前、施工中及竣工后的影像资料。工程验收工作由后勤保障处组织使用科室、相关班组人员、零星工程服务单位项目负责人、技术人员组成联合竣工验收小组，对项目整体功能及质量进行验收，最终由联合竣工验收小组在工程竣工验收单上签字。为提高服务质量，每年后勤保障处会组织业务科室代表、财务处、审计处、采购中心及相关管理部门对零星工程服务单位开展考核，主要从施工单位项目组织情况、技术力量配备、劳务组织状况、工程质量、工程进度、安全文明施工、响应速度、造价控制、廉洁风险等方面进行衡量。

3.5.2 审价结算。审价结算主要有3个常见的内控风险点：（1）送审时间滞后；（2）因二次翻新而无法核定工作量；（3）送审材料的质量层次不齐，核减率较高。为避免这些风险点，案例医院以签订补充协议的形式，要求零星工程服务单位根据明确的送审阶段各自时间节点，向后勤保障处提交结算资料，若逾期将有相应处罚措施。同时，后勤保障处在规定时间内对结算资料进行核实，通过后由部门负责人签发零星工程结算送审表，将最终全部资料送交审计处，由审计处委托第三方专业单位进行审价。若出现核减率超过10%的项目，对其开展逐一复查。

3.6 维护与评估

在零星工程标准化流程管理中，需要从建管一体化的角度出发，从安全生产开始，将前期规划、工程建设、验收交付、运行维护和精益运维纳入管理范畴。运行维护和精益运维方面，结合以往的建设和管理经验开展前期工作，让维保单位共同参与设计，可以很大程度避免出现工程返工现象，提升工程质量。要开展质量评估，对欠缺的部分召开问题分析讨论会，并定期将经验进行归档成册，持续提升管理成效。

4 实践成效

案例医院近年来对零星工程标准化流程管理的探索在实践应用中取得了一定成效：（1）工程进度方面，由原先仅关注施工工期转变为对项目全过程全周期进度控制，项目全过程管理按制度要求开展，完成率由30%提升至95%；（2）成本管控方面，通过在设计方案阶段充分讨论、施工过程阶段严控变更、结算材料阶段加强内部审核、外审流程阶段采取优化处置4项举措，零星工程年度预算实现了基本可控，且单个项目外审核减率由原来的20%下降至13%；（3）施工安全及质量管控方面，参照大修项目严格执行项目责任制和联合验收制度，规范了项目安全管理和质量控制，项目除实现零安全事故外，医护及病患投诉率、因质量原因返工率均明显下降；（4）风险管控方面，通过制度的持续改进，顺利通过了近年来医院纪委审计、上级主管部门多次零星工程专项审计，过程中的管理经验总结数次在各类学术会议和论坛上进行分享交流。

5 讨论

5.1 不同牵头管理部门优劣势对比

通过调研发现，部分医院为了将所有工程项目进行集约化管理，将零星工程交由基本建设处管理，即不同于案例医院的实践（由后勤保障处牵头管理）。对于交由基本建设处管理以及交由其他管理部门来牵头管理而言，最大的优势在于部门的管理人员专业性更强，并且因为该部门主要负责新建项目，具有资源调度快、工程实施效率更高等优势。但是零星工程与新建项目或大修项目不同，流程繁杂，面临着成本控制难、流程易出现不合规情况等隐患，其中最大隐患是未能从后续运行的角度来开展零星工程建设。若由后勤保障处牵头管理，则能很大程度避免建设阶段与运维阶段脱节情况，进而减少后续运维阶段的维修及保养工作，最终实现节约成本。但是，因后勤保障处人员的专业性相对较弱，在工程质量控制方面，以及面对专业性较强的设计方案等情况时，与交由基本建设处管理相比可能会存在一定差距。

5.2 医院零星工程项目申请流程修改需考虑的因素

设计合理的标准化流程是有效开展零星工程管理的基础工作，通过系列规避手段来解决零星工程全生命周期各环节中可能存在的风险则是重要的前置条件。为了避免出现从提出需求到竣工验收过程均由同一方发起的情况，需要重点关注审批流程设计是否规范、全过程是否包含所有参与者的意见。此外，随意立项开展实施、成本控制较差作为医院零星工程管理常见的痛点，可以在设计申请流程时重点关注计划外项目的论证以及通过论证后的方案讨论。在面对较重大项目时，如有必要可以增加院长办公会的审核环节，进一步确保项目开展的必要性。

5.3 医院零星工程管理持续改进

智慧医院是当代医院的发展方向之一，利用智慧手段来实现智慧管理是医院管理者正在探索的课题。基于目前已开展的基础性工作，后续可搭建零星工程信息化管理平台，以智慧管理平台来辅助标准化流程管理工作的开展。另外，医院建筑在开展新建及大修项目时全过程都有财务和工程监理介入，而零星工程往往只在结算时有审价，既无法保证初期估算的准确性，也容易因院方管理人员专业性不足而出现施工质量较差的情况。对于此，可进一步在零星工程标准化流程管理的过程中引入全过程的财务及工程监理，共同改进和提升医院零星工程全生命周期标准化流程管理的成本控制和施工质量水平。