呼吸系统感染患者住院费用灰色关联及影响因素分析

高姣姣 宋玉磊 柏亚妹 王蒙蒙 徐桂华 张薛晴 王 野 臧琼琼

国家医保局于2019-2021年开展DRG/DIP支付方式试点改革，并于2021年发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，推动了DRG/DIP支付方式改革向全面、全体、精细化纵深发展。当前，虽然DRG支付方式改革已取得成效，但仍存在一些需要优化的问题。有研究指出，应根据医疗资源消耗的实际情况，针对重点病种分析其成本费用组成，有的放矢地实现精准控费[1]。呼吸系统感染是成人、儿童最为常见的疾病之一，按病程可分为急性呼吸道感染和慢性呼吸道感染[2]。急性呼吸道感染具有高发病率、高死亡率等特点，已成为全球第四大死亡原因[3]。同时，呼吸系统感染的发病率会随着年龄和合并症数量的增加而不断抬升[2]，住院费用迅速累积，这无疑会给医疗保健系统带来巨大的经济负担，并对患者的财务稳定性构成威胁。因此，本研究旨在通过分析江苏省某三甲医院呼吸内科579例呼吸系统感染的DRG入组病例，探讨基于DRG的呼吸系统感染患者住院费用的主要内部和外部影响因素，为了解呼吸系统感染性疾病的医疗成本分布、实施和推广DRG付费改革、提高医疗服务效率及质量和可及性提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用分层随机抽样方法，每月随机抽取50例呼吸系统感染患者的住院病案首页信息。纳入标准：①出院日期为2021年1月1日～12月31日；②根据国家CHSDRG分组方案（1.0版），主要诊断大类为MDCE；③样本医院于2020年底引入北京版DRG分组器，DRG编码为ES21（呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症或合并症）、ES23（呼吸系统感染/炎症，伴一般并发症或合并症）和ES25（呼吸系统感染/炎症，不伴并发症或合并症）；④电子病历中病案首页、患者疾病诊疗记录、患者临床特征信息记录完整。排除标准：①住院天数为0天或大于60天；②电子病历存在明显逻辑错误。

经过筛选，最终纳入本研究的病例为579例。根据住院病案首页信息，提取患者姓名、年龄、性别、婚姻、子女数、职业、既往史、入院途径、是否手术、住院天数、合并症数量、严重合并症数量及各项住院费用明细等信息。参照病案首页中的分类方法，将住院费用细分为一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断项目费、非手术治疗项目费、手术治疗项目费、康复费、中医治疗费、中医其他费用、西药费、中成药费、中草药费、检查用一次性医疗材料费、治疗用一次性医疗材料费和手术用一次性医疗材料费等18项。

1.2 统计方法

采用Excel 2019进行数据整理，SPSS 26.0进行统计分析。计量资料采用均数描述，计数资料采用百分比描述。将住院天数、各住院费用等非正态分布资料经过对数转换后使其近似符合正态分布，采用描述性统计分析和单因素方差分析描述患者基本情况及比较不同组别人均住院总费用之间的差异。采用灰色关联分析法分析住院费用的内部影响因素，以住院总费用为参考序列，18小项费用为比较序列，采用均值化法做无量纲化处理，分辨系数设置为0.5，计算关联系数和关联度并排序。采用多元逐步线性回归分析法分析住院费用的外部影响因素，逐步筛选出具有统计学意义的影响因素并进一步分析，探讨其与住院总费用变化之间的联系。

2 结果

2.1 患者基本情况

本研究中呼吸系统感染患者的男女比例基本相等；50岁以上的人群居多，其中71～80岁患者占比最大，为21.93%；大部分患者为已婚且至少有一名子女；68.22%的患者有固定收入；少数患者有吸烟和饮酒史；大多数患者由门诊收治入院，占比95.68%；68.1%的患者没有进行手术和专科检查操作；住院天数为10天以内的患者占52.85%；几乎所有患者入院时都有多种合并症，其中48.19%的患者有1～3种合并症，43.18%的患者有4种以上合并症。

单因素分析结果显示，不同年龄、性别、婚姻、子女数、职业、吸烟史、住院天数、合并症数量以及严重合并症数量的人均住院费用差异均具有统计学意义（P＜0.05）。是否手术/操作以及不同的手术/操作次数的人均住院费用之间没有明显的正相关关系。随着年龄、子女数、住院天数、合并症以及严重合并症数量的增长人均住院费用有显著的上升趋势。

2.2 灰色关联分析

2.2.1 关联系数。表1结果显示，总体来看，ES21组的总人均住院费用及各分项费用均远高于其余两组。灰色关联分析结果显示，除康复费外，其余17项费用项的关联系数均大于0.35，与人均住院费用呈中关联和高关联。不同DRG分组中，西药费与人均住院费用的关联系数始终位于前列，均在0.96以上；康复费、手术用一次性医疗材料费的关联系数均在0.6以下。除ES23组之外，其余两组的一般医疗服务费、实验室诊断费与人均住院费用的关联系数均位列前三；除ES25组之外，其余两组的中草药费与人均住院费用的关联系数均位列前五。

表1 呼吸系统感染不同DRG分组患者住院费用构成情况及分项费用关联系数(费用：元)

2.2.2 关联度及关联序列。18小项住院费用中，与总人均住院费用关联度最大且关联序列排名顺位前三的是西药费（0.979）、一般医疗服务费（0.969）和实验室诊断费（0.938），关联度最小且关联序列排名末位的是康复费（0.458）。

2.3 住院费用影响因素的多元逐步线性回归分析

根据单因素分析和灰色关联分析结果，将年龄、性别、婚姻、子女数、职业、吸烟史、住院天数、合并症数量和严重合并症数量作为自变量，住院总费用、西药费、一般医疗服务费及实验室诊断费转对数后分别作为因变量进行多元逐步线性回归分析。对住院总费用的分析结果显示，变量间不存在共线性问题。模型最终纳入住院天数（X1）、年龄（X2）、合并症数量（X3）、是否有吸烟史（X4）4个变量。公式：y=3.656+0.179X1+0.019X2+0.037X3+0.028X4，F=141.760，调整后R2=0.50，模型拟合度良好。具体见表2。对其他关联度较大的项目费用分析结果显示，西药费、一般医疗服务费、实验室诊断费均受住院天数的正向影响，年龄会影响一般医疗服务费、实验室诊断费；子女数会影响西药费、一般医疗服务费；合并症数量会影响实验室诊断费；严重合并症数量会影响一般医疗服务费。具体见表3。

表2 呼吸系统感染患者住院费用影响因素多元逐步线性回归分析结果

表3 呼吸系统感染患者住院费用分项费用影响因素多元逐步线性回归分析结果

3 讨论

3.1 影响呼吸系统感染患者住院费用的主要内部因素

在呼吸系统感染患者不同DRG分组中，西药费在住院总费用的占比均最大。灰色关联分析进一步证实，西药费与总人均住院费用的关联度最高，这更加说明西药费是呼吸系统感染患者住院费用最主要的内部影响因素，这与其他疾病的相关研究结果一致[4-5]。呼吸系统感染的患者通常需要抗生素、抗病毒药物等多种药物治疗，尤其是对于慢性呼吸道疾病或复杂的感染病例往往用药较多、治疗周期相对较长，必然会导致药物费用的累积。有研究[6]指出，高强度药品的临床应用导致重症呼吸系统感染患者住院费用明显高于同病组的人均住院费用。因此，想要控制呼吸系统感染患者的住院费用，西药费用是一个关键的控制目标。既往研究表明，国家通过管制药品价格、取消药品加成和增加医保补贴等手段控制西药费过度增长，医院通过药品管理委员会进行处方点评和大数据监控等措施严格监督药品的使用，目前已取得一定效果，但是西药费用占比仍然较高[7-8]。针对呼吸系统感染患者，抗生素的滥用也可能导致耐药性问题，因此，医院还应将“合理用药”纳入到科室[9]。尤其是针对伴有严重并发症的呼吸系统感染患者，制定临床诊疗规范，规定特定情况下首选使用的药物，严格控制西药费用的同时减少药物的滥用和不当使用，确保为患者提供更经济有效的治疗。

除西药费之外，本研究发现一般医疗服务费和实验室诊断费对呼吸系统感染患者总人均住院费用的贡献度也较大。有研究也表明，在国家政策和医院管控的推动下，医院药占比下降的同时，检查、化验等费用占比相对提升[10-11]。这提示政府部门在总住院费用的控制中应全面把握，关注实验室检查及其他医疗服务费用，鼓励支持医院进行不同医疗服务和检查成本效益的研究，定期审查各项费用，分析其开支结构并采取措施减少不必要的费用。

3.2 影响呼吸系统感染患者住院费用的主要外部因素

研究结果显示，不同年龄、性别、婚姻、子女数、职业、吸烟史、住院天数、合并症数量以及严重合并症数量对人均住院费用都有显著影响。多元逐步线性回归分析结果进一步阐明，住院天数、年龄、合并症数量和吸烟史是呼吸系统感染患者住院费用的主要外部影响因素，与其关联度较高的分项费用也密切相关。多项研究均表明，住院天数对患者住院费用有较大影响[12-13]。同时，住院天数通常也被认为是衡量医疗质量和医疗效率的重要指标，可以清晰直接地反映医疗资源消耗的情况[14]。住院天数越多，医疗资源消耗越多，住院费用必然越高。因此，采取有效的措施缩减住院天数也是控制呼吸系统感染患者住院费用的另一重要举措。一方面，医院可以制定临床路径和指南，定期评估和改进患者的诊疗流程，遵循临床标准和最佳实践，以确保患者在住院期间接受恰当且高质量的治疗、监测和护理，从而提高医疗护理质量，减少住院时间和并发症的风险，加速患者康复。另一方面，远程医疗和早期出院计划等措施也应被采纳并尽快制定临床路径和医疗管理协议。已有研究证实[15]，通过筛查工具在患者入院时进行延迟出院的危险因素筛查，从而制定早期出院计划，可以缩短老年社区获得性肺炎患者的住院时间，同时确保医疗质量无差异、再入院率不增加。

是否手术/操作与人均住院费用没有明显的关系，这可能是由于呼吸系统感染以药物治疗为主。灰色关联分析结果也佐证，手术用一次性医疗材料费在各DRG组住院费用中的关联系数均在0.6以下，对住院费用的贡献率最小。年龄、合并症数量及吸烟史等患者社会特征也是影响患者住院费用的重要因素。研究结果显示，伴有严重合并症的呼吸系统感染患者的总人均住院费用及各分项费用均远高于其余两组。年龄较大、合并症数量较多或较严重的患者住院费用显著高于低年龄段、单个疾病或合并症患者，这与相关研究结果一致[13]，也间接说明政府在DRG分组时考虑合并症因素是十分必要且明智的。中老年患者由于自身合并症较多，呼吸系统感染发病率高，再加上其疾病相关知识不足，感染初期未能及时引起重视，导致住院时感染已经加重，住院费用必然较高。同时，吸烟一直是呼吸系统感染的高危因素[16]。因此，提高高危人群的健康意识和疾病知识储备也是减少呼吸系统感染患者住院费用的重要手段。政府相关部门和医院应与社区联动，开展健康教育和宣传活动，提醒居民如果有呼吸道症状，应尽早就医。同时在社区建立吸烟戒断服务，定期提供吸烟危害和戒烟的相关信息，提供全面的戒烟支持，达到提升民众健康素养与控制住院费用并举的效果。