医院医用耗材SPD供应链配送商风险管理研究

杨 越 顾 伟 吕奕鹏 吴丝瑀 李亚年

随着公立医院改革逐步深化和高质量发展要求的提出，医用耗材管控在医院管理中的重要程度日益突出。为进一步加强医用耗材精细化管理，各地公立医院纷纷引入SPD供应链管理模式[1]。SPD供应链管理通过运用信息化技术，整合物资供应链上的资源，对医用耗材的采购、供应、库存、院内配送、消耗等环节进行集中管理[2]，在提高医院物资管理水平、降低医院管理成本、提高采购工作效率等方面发挥了重要作用。同时，SPD供应链管理模式作为一种新型模式尚未有在我国医疗行业成熟运用的标准范例，尤其在当前的实施探索阶段，缺少法律、法规以及相关政策的制约，容易出现权限不清、责任不明等问题[2]，在实际运行中存在诸多风险敞口。而其中在委托-代理关系中比较显著的就是道德风险问题。道德风险（moral hazard）是经济哲学范畴的概念，是指参与合同的一方所面临的对方可能改变行为而损害到本方利益的风险，即从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动[3]。

博弈论（game theory)是运用数学模型研究个人和组织之间冲突和合作交互过程的一种科学方法[4-5]，可以研究行为主体之间发生相互作用时所采取的决策以及这种决策的均衡问题[6]。博弈论在国外各学科中得到了广泛应用并取得了较好的研究成果，国内将其引入并应用于经济学、管理科学等，近年来逐步有学者将其引入医院管理领域中[7-8]，但少有运用博弈论方法对医院与医用耗材SPD供应链配送商（以下简称“SPD配送商”）合作中的道德风险问题进行分析。本研究运用演化博弈论的方法，通过构建医院与SPD配送商在合作监管中的演化博弈模型，分析双方博弈行为的演进规律，探讨双方合作中的稳定状态，并以此提出医院对SPD配送商的监管博弈策略，为医院对SPD配送商进行有效监督管理提供决策参考。

1 医院与SPD配送商合作过程监管的博弈模型构建

1.1 模型假设

本研究选择医院SPD供应链管理中的医院（监管者）和SPD配送商（被监管对象）作为博弈的参与者。本研究理论假设的前提为管理活动中只有院方与SPD配送商，并没有医用耗材厂家、医生和其他机构/人员参与。SPD配送商作为商业公司，为追求公司利益最大化，其策略选择包括投机行为与非投机行为。医院作为SPD配送服务接受者，其策略选择包括认真监管和不认真监管。

SPD配送商的收益因素：（1）作为SPD配送服务提供方其应得的正常收益为R1；（2）SPD配送商进行投机行为时所获得的额外收益为A1；（3）SPD配送商投机行为被医院发现而获得惩罚，罚款、退出该院配送服务等惩罚为P1；（4）SPD配送商进行投机行为所额外付出的成本为C1。

医院的收益因素：（1）当医院选择严格监督策略时，其获得的社会收益，包括上级嘉奖、患者口碑等为R2；（2）当医院选择严格监督策略时，其所需要增加人力、管理等成本为C2；（3）当SPD配送商进行投机行为，医院选择严格监管时，其查处SPD配送商投机行为的查处率为w（0≤w≤1）；（4）当医院选择不严格监督时，其所获得的社会收益为R3，同时其支付的人力、管理等成本为C3（同时应具有R2＞R3，C2＞C3）；（5）当SPD配送商进行投机行为，且医院进行不严格监督情况下，医院被外部各种检查查处，所付出的成本为L。

1.2 模型建立

根据上述理论分析和模型假设，得到双方博弈的支付矩阵（表1）。医院与SPD配送商之间的演化博弈结局有4种可能，即投机行为，严格监管；投机行为，不严格监管；不投机行为，严格监管；不投机行为，不严格监管。根据相互间的博弈关系，可进一步构建医院与SPD配送商之间的复制动态方程（replicator dynamics equation，RDE），以分析医院与SPD配送商之间的博弈策略并判断监管的稳定状态。

表1 医院与SPD配送商之间支付矩阵

根据SPD配送商不同行为的期望收益和平均期望收益以及医院不同监管状况的期望收益和平均期望收益，分别构建SPD配送商与医院的RDE如下：

令F(x)＝0，F(y)＝0，求解得到SPD配送商和医院双方演化博弈的A、B、C、D和E共5个局部均衡点。这5个点的坐标分别为A（0，0）、B（0，1）、C（1，1）、D（1，0）和E（x*，y*）。

系统中均衡点的稳定性根据Friedman提出的方法，使用雅克比矩阵（记为J）进行分析，得到演化博弈系统的演化稳定策略（evolutionary stable strategy，ESS）[9]。雅克比矩阵式如公式（3）所示：

通过公式可分别求解得到矩阵J的行列式detJ，以及矩阵J的迹trJ。同时根据相关研究可知，当且仅当detJ＞0，且trJ＜0时，对应（x，y）值的均衡点为ESS[10]。因A、B、C、D围成了医院与SPD配送商双方演化博弈的均衡解域，即｛（x，y)|0≤x≤1；0≤y≤1｝，在此区域内还存在E，由于E为非渐进稳定均衡点，因此只需要讨论均衡点A、B、C、D的渐进稳定性[11]。

2 情形分析

2.1 情形1：将A（0，0)带入矩阵J

当同时满足条件A1＜C1、R2＜R3时，系统可以达到稳定状态，A（0，0）是稳定点，此时SPD配送商和医院的行为策略集为｛不投机，不严格监管｝，对医院和SPD配送商而言是最和谐的状态。该状态下，由于拥有完善的制度规范，SPD配送商在进行投机行为时所获得收益小于其投机行为所付出的成本，SPD配送商会选择不投机；同时，医院严格监管状态下的社会收益小于不严格监管下的社会收益，所以会选择不严格监管。双方的收益分别是A1-C1（SPD配送商）、R2-R3（医院）。

2.2 情形2：将B(0，1)带入矩阵J

当同时满足条件A1＜WP1+C1、R3＜R2时，系统可以达到稳定状态，B(0，1)是稳定点，此时SPD配送商和医院的行为策略集为｛不投机，严格监管｝。该状态下，SPD配送商进行投机行为时获得的额外收益少于其进行投机行为付出的成本和投机行为被发现时所付出的罚金，因此SPD配送商会选择不投机行为；医院不严格监管下的社会收益小于严格监管下的社会收益，因此医院会选择严格监管。

2.3 情形3：将C（1，0）带入带入矩阵J

当同时满足条件C1＜A1、R2+WP1+L＜R3时，系统可以达到稳定状态，C(1，0)是稳定点，此时SPD配送商和医院的行为策略集为｛投机，不严格监管｝。该状态下，SPD配送商进行投机行为时获得的额外收益高于其进行投机行为付出的成本，因此SPD配送商会选择投机行为；医院不严格监督下的净收益较高，且被外部检查发现时并未实现严格的问责行为下，医院会选择不严格监管。

2.4 情形4：将D（1，1）带入矩阵J

当同时满足条件WP1+C1＜A1、R3-L＜R2+WP1时，系统可以达到稳定状态，D(1，1)是稳定点，此时SPD配送商和医院的行为策略集为｛投机，严格监管｝。该状态下，SPD配送商进行投机行为时获得的额外收益高于其进行投机行为付出的成本以及投机行为被严格监管情况下查处的罚金，因此SPD配送商会选择投机行为；医院严格监管下的社会收益以及严格监管下收获的罚金高于不严格监管下的净收益，因此医院会选择严格监管。

2.5 情形5：若WP1＜A1＜C1，0＜R3-R2＜WP1+L可得E（x*，y*）为中心点

当SPD配送商的正常收益介于实施投机行为的成本以及被医院严格监管下查处的罚款额之间，且在医院不严格监管所受上级部门的问责损失和收受SPD配送商罚款额之和较高时，均衡点 A(0，0)、B(0，1)、C(1，0)，D(1，1) 都是ESS，E(x*，y*)是鞍点（表2）。在这种情况下，SPD配送商和医院监管行为交互演化存在多种可能性，反映了系统既可以向好的方向发展，也可能进化到不良状态[12]。

3 讨论与建议

不少学者研究证实，医院引入SPD供应链管理模式在提高效率、降低成本方面发挥了重要作用[13-14]。但同时也有学者指出，SPD供应链管理模式存在着组织结构风险、制度设计风险、验收、配送和信息安全等各类风险[15]。尤其在当前信息不对称、不确定性因素增多的情况下，对SPD配送商进行有效监管就显得尤为必要。博弈论作为一种分析工具，通过经典的博弈数理模型及相关数据分析[16]，可帮助剖析大部分涉及管理策略的社会问题。

3.1 建立完善组织机构，明确监管责任部门

院方是否建立完善监管机制，对SPD配送商的行为具有直接的影响。对此，建议医院建立SPD管理的组织架构，明确对SPD监管的主责部门，同时建立完善与SPD管理模式相适应的内部制度体系，包括准入制度、采购制度、验收制度、配送制度、结算制度等全流程管理制度。尤其在出入库流程、库存管理等重点边界领域，院方应牵头厘清各方权限与边界，根据运营中出现的问题不断完善相关制度，建立健全SPD模式下的物资管理运行体系，规避深度合作过程中可能存在的投机行为。

3.2 构建评价机制，降低监管成本

医院引入SPD管理模式的最终目的是优化内部管理流程，实现降本增效。因此，医院与SPD配送商是合作共赢的伙伴关系。SPD供应链管理模式，涉及院内多个部门，包括流程管理环节中的耗材管理部门、病区使用部门、财务部门、信息部门等，在各环节均有可能存在管理风险，需要多部门共同参与对其进行系统全面的监管。加强对SPD供应商的监管，有助于降低其进行投机行为的概率。从SPD配送商的角度，其希望院方明确管理需求与内容，以更好的满足院方要求。因此，院方应构建配送服务态度、配送能力、服务效果等多维度的SPD配送商考核评价体系。由SPD监管责任部门定期组织使用科室和相关科室对SPD配送服务进行评价打分，评价结果能够及时反应SPD配送服务的实际情况，同时结果可以作为后续付款、继续合作的依据。院方定期梳理管理环节风险点，明确风险环节评价机制，引导SPD配送商主动提升服务效能，能够一定程度上降低医院监管成本，提高供应链管理绩效，实现双方合作目标。

3.3 发挥合同约束作用，必要时引入第三方监督

本研究综合考虑了合约双方收益、成本、面临的惩罚等多种因素，进行博弈演化分析。研究结果认为SPD配送商是否会采取投机行为主要与进行投机行为付出的成本、获得的收益、被院方发现罚款损失有关。但同时，如果院方无限制进行监管，尽管能够较大可能规避SPD配送商的投机行为，但院方相应管理成本也较高，同时与SPD配送商合作可能会产生信任危机。因此，需要在合作中找寻既能够加强对SPD监管，又无需付出过多成本，还能够促进双方良性合作的良好机制。首先，建议院方在与SPD配送商合作前明确其服务内容和投入成本，合法收益范畴，同时在合同中明确违约责任及赔偿事宜。以明确的合同条款，约束双方合作内容与行为边界，严格履行各自职责，探寻良好合作机制。其次，建议组建监管委员会，定期和不定期地对供应商的技术能力、服务质量和财务状况等进行检查[17]，同时要求SPD供应商年度进行对院服务情况汇报，加强双方沟通交流，以便院方定期梳理合作内容，对标项目要求和进度，及时采取相关措施，应对各类风险，实现合作共赢。

4 总结与展望

本研究从演化博弈的角度对医用耗材SPD配送商的监管风险进行了初步分析，后续可以将其应用于药品及其他物资SPD供应商管理中，以及继续深入研究运用编程工具对数据进行数值模拟与仿真，以进一步探究不同监管模式下配送商的策略选择。随着SPD供应链管理模式的广泛应用，未来应出台进一步规范SPD供应链管理的相关法律和文件，助推医院SPD供应链配送模式的完整性建设，促进现代医院改革建设下SPD模式的发展。