瑕疵病历在医疗纠纷案中的证据认定研究

江传辉

根据梳理的2022年926份医疗损害纠纷二审判决书所做的分析报告显示[1]，医方在医疗损害纠纷案件中败诉率高达79.11%，而医方败诉的一大原因就是病历书写不规范、伪造和篡改病历；而患方败诉的案件中，也同样存在因为病历问题、患者对病历材料的不认可导致鉴定机构退回鉴定而造成败诉的情况。不仅如此，在该分析报告中显示，2022年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率较2021年上升将近5个百分点；病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件较2021年上升约4个百分点；与此相对应，法院认定医方对瑕疵病历做出合理解释的占比下降11个百分点左右。病历是医疗损害鉴定的重要资料，医疗损害鉴定能否进行以及得出正确结论，很大程度上取决于病历的真实性、完整性和合法性[1]。由此可见，病历在医疗纠纷案件中的重要性不言而喻，尤其是病历出现瑕疵后，法院如何认定瑕疵病历的法律效力，是否把它作为证据材料，对双方的证明责任如何划分都将作为案件审判的焦点。

法律是维护医患双方权益、预防医患纠纷、处理医患纠纷最根本的保障和处理原则[2]。为此，本文将基于对瑕疵病历的审视，改变以往司法实践分散适用的颓态，以类型化的方法，将瑕疵病历分门别类，分别对其进行研究分析，以得出不同类型的瑕疵病历相对应的合理的证据认定规则，以期望能为法院的审判实践提供统一的思路和参考。

1 瑕疵病历的类型划分

1.1 完全瑕疵病历

完全瑕疵病历是指病历完全由医方伪造或大面积伪造、篡改、隐匿的病历。该完全一词意指其完全不具有法律效力。可能一般人认为，完全瑕疵病历是指完全伪造的病历，而不包括大面积伪造、篡改、隐匿的病历，因为完全瑕疵是指完全不真实，因此只有全部伪造的病历才属于完全瑕疵病历。但如此归类，并不合适，因为在病历的制作过程中，有相当一部分病历资料必然是客观真实的，如医疗检查的影像资料、患者或家属签字的医学文书资料、化验单、体温单等[3]。对于这部分资料，一般来说，医方是很难完成伪造、篡改和隐匿，而且对于医生来说，第一要务是治病救人，而并非开始就想着伪造、篡改、隐匿病历来应对极有可能不会发生的医疗纠纷。因此，客观来说，大部分的瑕疵病历都带有真实客观的部分，因此很难从病历资料是否完全真实来划分完全瑕疵病历和非完全瑕疵病历（主观部分瑕疵病历、客观部分瑕疵病历）。应从瑕疵病历是否具有法律效力来判定是否为完全瑕疵病历，诸如前述提到的大面积伪造、篡改、隐匿的病历资料，虽然其具有小部分真实客观的病历资料，但由于大部分的病历资料是伪造、篡改和被隐匿，所以其在法律上已经无法作为证据使用，法院也应当完全排除此类证据的使用，不应认定该类证据具有法律规定的证据能力，使其不具有相应的法律效力。

因此，将完全瑕疵病历的范围归纳为完全由医方伪造的病历、大面积伪造的病历、大面积篡改的病历和大面积隐匿的病历四类更为合理，应将其是否具有法律效力作为划分标准。

1.2 主观部分瑕疵病历

主观部分瑕疵病历是指病历资料中存在部分伪造、篡改、隐匿的病历，一般该部分不超过整体有实质作用的病历资料的50%。主观意指医方主观上具有故意的心里状态。主观部分瑕疵病历不同于完全瑕疵病历，完全瑕疵病历是完全不具有法律效力的病历，而主观部分瑕疵病历是仍有部分真实客观的病历在经过法庭的质证后或有其他证据相佐证的情况下仍具有法律效力的瑕疵病历，对于伪造、篡改、隐匿的部分当然予以排除，这部分病历资料不得作为证据使用。

其与客观部分瑕疵病历也有所不同。之所以称之为主观，是为了与客观部分瑕疵病历作区分，这两者的主要区别在于医方或涉事医生的主观心态上。若医方或涉事医生主观上并无故意，而是因为疏忽大意，抑或是遗忘、遗漏签字等过失造成，则是属于客观部分瑕疵病历。因其主观上并无故意伪造、篡改、隐匿病历资料的心理，且客观上该部分病历可以通过补正达到证据能力的标准后仍具有证明力；若医方或涉事医生主观上具有故意伪造、篡改、隐匿的心理以达到逃脱或减轻自己责任的目的，则该部分瑕疵病历因存在主观故意的心理而被完全剥夺其证据能力，所以称之为主观部分瑕疵病历。

1.3 客观部分瑕疵病历

客观部分瑕疵病历是指病历资料中存在笔误、遗漏记录、遗忘签名等过失导致的具有瑕疵的病历。客观部分瑕疵病历的造成原因是过失而非故意，是由于医方或涉事医生疏忽大意的过失或过于自信的过失造成。譬如不重视病历记录导致遗漏，不重视家属或患者签名而导致遗忘签名等。因此从这个意义上说，其造成的病历瑕疵并不致命，甚至是可以补正的，在补正的情况下，达到相应的证据标准，仍可以作为证据使用。

以行为人的客观原因还是主观心态造成的病历瑕疵对瑕疵病历进行划分，有助于区分故意心理和客观心理对瑕疵病历的责任承担，可以帮助法官更为合理公正地认定相应的证据，也有利于做出更为公正的判决，减少因医疗纠纷判决不服导致的上诉上访现象。

2 完全瑕疵病历的证据认定规则

2.1 认定完全瑕疵病历无效

完全瑕疵病历因其缺乏证据的真实性要件，不符合有效证据的标准，应认定完全瑕疵病历无效。根据《民事诉讼法》第66条的规定：证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据；以及《民事诉讼法司法解释》第104条规定：人民法院应当组织当事人围绕证据的真实性、合法性以及与待证事实的关联性进行质证，并针对证据有无证明力和证明力大小进行说明和辩论。能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定的证据，应当作为认定案件事实的根据。由上述规定可以看出，法律层面对证据具有证明能力要求具有三个要件：一是合法性，二是真实性，三是关联性。由于完全瑕疵病历是完全或大面积由医方伪造、篡改和隐匿，故其已经丧失证据所应具有的真实性，且还有部分完全瑕疵病历不具备合法性，譬如伪造、篡改的证据，其本身来源形式是非法的。故对于至少已经丧失真实性要件的完全瑕疵病历而言，其已经失去了作为证据的基础性要件，所以法院应当认定完全瑕疵病历属于无效证据。

2.2 完全排除完全瑕疵病历资料的适用

完全排除完全瑕疵病历资料的适用，可能会遭受质疑。或许有人提出，为什么要完全排除大面积伪造、篡改、隐匿病历资料的适用，而不是对其中存在的那一小部分客观真实的病历予以保留适用呢？针对完全伪造的病历材料，完全排除其适用较易理解，但对于大面积伪造、篡改、隐匿的病历资料为何不保留对真实客观部分的适用，这其实是因为司法实践的实际状况所决定。在医疗纠纷司法实践中发现，除患者是医疗纠纷的推动者外，医疗机构对医疗纠纷的产生也负有一定的责任[4]。救死扶伤，防治疾病，为公民的健康服务是医生的天职，也是医疗机构的宗旨所在[5]，但若医疗机构没有履行职责，且制造了医疗纠纷的同时，还在诉讼前或诉讼时做出伪造、篡改、隐匿病历资料等对患者非常不利的举动，那对于医疗机构的伪造、篡改、隐匿的行为就应施以严惩，否则谈何保障患者的合法权益。

医疗机构相对于患者而言，更接近病历资料的原始证据，存在明显的“证据偏在”现象。因此，在其实施了大面积的病历资料伪造、篡改、隐匿等行为时，即使是存在部分真实病历资料的情况下，该被大面积非法改造的病历资料已经不再具有信赖意义，这是对处于证据优势地位的医疗机构予以实施的惩罚，有利于引导医疗机构和患者平等地坐在诉讼席上。此时对于医疗机构的行为可以直接推定医疗机构具有过错。这是根据《民法典》1222条“患者在诊疗活动中受到损害，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，或隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错”的规定来推定。对完全瑕疵病历资料的完全排除适用，是对医疗机构和患者之间诉讼利益的平衡，是为更好地保护患者利益所做的权衡措施。

3 主观部分瑕疵病历的证据认定规则

3.1 认定主观部分瑕疵病历部分有效

主观部分瑕疵病历，因医方的故意心态，所以针对故意伪造、篡改、隐匿的部分应当直接认定无效，而对剩余部分的病历资料只有在有其他相应证据佐证或经过法庭质证后才能认定其具有证据能力。证据认定是法官在审理案件过程中，就控辩双方或当事人提供的或人民法院依职权自行收集的证据材料，经庭审质证后进行审查判断，并依一定的原则和标准确认其证据能力和证明力的诉讼活动[6]。理论上认为，法官对证据能力的认定属于对证据的形式要件的认定，对证据证明力的认定是对证据实质要件的认定，二者的统一构成对证据进行认定的完整内容，证据能力决定证据材料是否可以作为诉讼证据，证明力决定已经作为诉讼证据的材料对待证事实的证明效果[7]。因此，对于主观部分瑕疵病历，因医方的主观故意心态，直接导致该瑕疵病历的瑕疵部分已经丧失了真实性、合法性等证据要件，从而丢失了作为诉讼证据的形式要件，因此也失去了作为诉讼证据的资格，毋宁说证明力的问题了。

对于未被恶意改造的部分，因行为人主观的故意心态，使法官以及患者很难相信其单独的证据能力和证明力，所以此时务必要求医疗机构或涉事人员对未恶意改造部分的病历进行进一步的佐证，否则将直接认定医方存在过错。这样的证据认定才符合一般大众的认知。若医方在恶意改造情形下，法院仍对未被改造部分在未加强佐证的情况下就予以认定，将很难让受害人即患者服从法院基于此做出的判决。因为对于一般人而言，必定会质疑与瑕疵部分相连的病历资料的证据能力和证明力。那么，此时做出的判决也不利于双方医疗纠纷的平息，既然如此，不如在举证阶段就对该证据的效力进行评判[8]。

3.2 绝对排除病历瑕疵部分的适用

如前所述，病历瑕疵部分因医方的主观恶意，已经丧失了其作为诉讼证据的基本要件，所以应该对瑕疵部分予以绝对的排除，不存在补正的空间。瑕疵病历中主观恶意造成的瑕疵部分，因其缺乏客观性，而无法具有作为诉讼证据的基本特征，因为客观性是对证据真实性的要求，是诉讼证据的最本质特征[9]。所以对于主观部分瑕疵病历的瑕疵部分来说，即使补正也无济于事，因为其基础要件就不具备了，所以对该部分证据必须当然地予以排除，这才符合证据认定的基本原理。

因此，在这也指示着双方当事人均要以善意的心理和行为来参与诉讼，一旦一方具有恶意行径，将面临被直接推定具有过错的风险。这也是采取绝对排除病历瑕疵部分适用的作用之一。一旦以倒逼的形式督促双方以更为善意的心态和行为来参与诉讼，便可以推进诉讼前病历争议的确定，从而加快医疗损害鉴定，进一步为促成双方达成调解协议创造条件。

4 客观部分瑕疵病历的证据认定规则

4.1 客观部分瑕疵病历经补正原则上均有效

客观部分瑕疵病历因其并非医疗机构或涉事医生主观上故意为之的产物，而是疏忽大意或过于自信的过失造成，所以应当原则上认为其有效，但需要医疗机构或涉事医生对该证据予以补正说明，无法补正说明，可视情况予以排除。医疗机构制作和管理病历的主要义务包括：第一，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求填写、制作病历资料；第二，医疗机构应当按照规定妥善保管病历资料；第三，因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员在抢救结束后应按规定据实补记并加以注明；第四，严禁涂改、伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料[10]。因此虽然是由医方客观上的过失造成的病历瑕疵，但因其本身负有完整书写和妥善管理的义务，所以仍要对其过失予以承担一定的法律责任，表现在证据认定规则上即为需要医方对缺少的病历记录或签名或笔误进行相应的补正说明，可以用其他证据进行佐证，也可进行合乎常理的解释说明。一旦法院认为医方已经做出合理补正或合理的解释说明，则应赋予客观部分瑕疵病历完全的法律效力，在诉讼证据资格上拥有证据能力，在与待证事实的证明效果上具有证明力。

但有原则即有例外。若医方确实无法给出合理的补正或解释说明，则法院可以根据瑕疵部分对案件的实质影响程度酌情对相关的证据瑕疵部分认定无效。这也是医方举证不能所应承担的结果责任，并不违背证据法的原理。

4.2 相对排除病历瑕疵部分的适用

与主观部分瑕疵病历绝对排除瑕疵部分相比，客观部分瑕疵病历则并不要求那么严格，只有在瑕疵病历部分实质影响案件审理且当事人无法补正说明的情况下才能将其排除适用。原因也是如前所述的行为人主观上并非故意，而是由于过失导致，所以对于当事人双方医疗纠纷真相的呈现仍可以交由该具有部分过失瑕疵的病历，理论上法院仍能从中获得真相并做出近乎正确的判断。据此，对该部分的瑕疵病历原则上应继续适用，在其并不让案件事实处于争议状态的情况下，排除其适用反而不利于查明案件事实。医方也并未有恶意的主观心态，对其也无需过于苛责，让其进行补正说明已经在要求医方履行其尚未履行好的医疗管理义务，本质上来说对医方的惩罚更多为补正责任，而非败诉责任，所以应当认定该病历的真实性和客观性，在真实的病历资料下进一步进行医疗损害鉴定来认定医方是否具有过错，而非直接推定医方具有过错。医疗损害鉴定是判断医方诊疗行为是否存在过错的重要依据[11]，在具有真实病历资料的情形下，应当将疑难问题诉诸专业人员定夺，这样有助于法律判决公平正义的实现。

但若瑕疵病历部分实质影响了案件事实的认定并且涉事医生或医疗机构无法进行合理的补正说明，法院就应当将该部分证据予以排除。不难理解，无法自证的过失瑕疵自然也无法作为判决的依据，所以无论其是否真假，都应将涉及瑕疵的该部分病历资料予以排除，否则无法保持判决的公信力。近些年的司法改革强调裁判说理充分，说理依据明确，显然对于无法补正说明的客观部分瑕疵病历中带有瑕疵的部分更难以成为法院认定事实的根据。总而言之，对无法补正说明的瑕疵病历部分应当予以排除适用，对可以补正说明的病历部分可以继续使用并且进一步完成医疗损害鉴定。