老视发病机制及防治方法的研究进展

张活平，龚新月，宋继科，2

老视，俗称老花眼，即视力老化，是因晶状体弹性和可塑性以及睫状肌的调节功能下降，以至于视线无法再聚焦在手臂距离或更近的物体上，这是一种由于年龄增长所致的生理性调节减弱，通常在人40 岁左右开始出现，之后逐渐丧失眼睛阅读的聚焦能力[1]。老视症状通常包括视力模糊或复视、头痛、眼部不适和眼睛疲劳等[2]，危险因素包括年龄、性别、营养不良、糖尿病等全身性疾病以及处方药的不良反应[3]。老视的患病率和严重程度随着年龄的增长而增加，40 岁及以上的人群中有老视表现患者占比高达85.0%[4]，还因地区和年龄组而异[5]。1 项在中国城市人群中进行的调查报告[6]称，年龄超过34岁的人群老视患病率为25.2%。老视会影响正常生活，如给人们日常开车、阅读和书写等带来种种不便，还会加速眼部疾病的发生和发展，如青光眼、白内障、视网膜病变等。老视的防治成为迫切需求，本文从发病机制和防治方法的角度，对老视的研究进展进行综述，现报道如下。

1 老视的定义

老视是由于晶状体硬化及睫状肌调节能力降低造成的，当眼调节放松时，平行于光轴进入眼睛的光线被聚焦在视网膜后不能形成清晰的像，表现为看近模糊不清，看远清晰，即为老视。老视的定义是多样的，目前，关于老视的定义主要有3 种。第1 种定义仅关注近距离视觉的损失，即“眼调节能力逐渐下降从而引起患者视近困难，以致在近距离工作时需在其静态屈光矫正之外，另加凸透镜才能有清晰的近视力，这种现象称为老视”[7]，但该定义方法并没有将老视与视觉要求（立体视敏感度、注视差异、调节幅度等）联系起来[8]。此外，老视还可采用功能性和生理学方法来定义。老视的功能性定义认为年龄是最主要的影响因素，即“由于年龄增长，眼睛的调节能力不足以满足视近工作的一种屈光状态”[9]，甚至只是提到了发病时间，且与年龄相关的调节能力持续下降，从青少年的峰值到50 岁左右的几乎消失[10]。生理学定义方法[11]将老视描述为：“晶状体随着时间的推移而生长或结构改变，从而引起晶状体大小或形状的改变，导致其适应能力的丧失”，在40 岁前，调节的变化仅限于调节幅度的降低；但在40 岁时，调节幅度持续丧失的同时伴随着调节增益[12]（调节反应和调节需求之间的比率）下降，导致老视的症状加速[13]。

老视在中医学属于“能远怯近症”范畴，“能远怯近症”病症首见于明代博仁宇所著的《审视瑶函》[14]一书中，谓：“此症谓曰能远视，而不能近视也，盖阴精不足，阳光有余，病于水者，故光华发见散乱带不能收敛近视”。《眼科心法要诀》[15]也对老视的症状进行阐释，即“近视昏蒙远视明，阳光有余损阴精。”两书都说明老视的成因主要是“阳气有余，而阴精不足”，而对本病的成因用局部与整体观念理解，主因年老体衰，脾虚气血生化无源，肝血不足目失所养，肾精亏虚，不能配阳，故目中光华虽可发越于外，但不能收敛视近，目中光华散漫不收，以致不能视近。五轮学说理论[16-17]认为，肾精亏损，脾虚失养导致视力减退，目视昏花，以及基于现代眼解剖学知识和轮脏理论等将内眼组织纳入了五轮辨证范畴，将五轮学说与眼病的辨证论治更加紧密联系在一起。

2 老视的发病机制

关于老视的确切机制仍有争论，目前主要有2 种理论，其一为Helmholtz 理论，即晶状体失去弹性导致调节能力下降，从而导致老视；其二为Schachar理论，即晶状体周边和睫状肌之间的间隙减小，导致老视[18]。

2.1 晶状体因素

正常晶状体是透明的，形状和功能类似双凸透镜，占眼睛屈光力的30%～35%[19]。晶状体由晶状体囊和晶状体纤维组成。晶状体囊为透明薄膜，完整地包裹在晶状体外面。前囊下有一层晶状体上皮细胞，其不断伸长、弯曲，移向晶状体内，成为晶状体纤维。晶状体纤维在人的一生中不断生长，并将旧的纤维挤向晶状体的中心，并逐渐硬化而成为晶状体核。但随着年龄的增长，晶状体核逐渐浓缩、扩大，并失去弹性，当悬韧带松弛时，晶状体不能正常地借弹性收缩，导致调节力下降[20]；另一种观点[10,21]则认为，晶状体调节能力的丧失是由于其材料性质发生变化所致，性质改变影响的可能是光学性质，包括折射率降低等因素。此外，蛋白质聚集和不溶性也被认为是晶状体变硬导致老视的主因[22]。

2.2 睫状肌因素

睫状肌是一种围绕晶状体的光滑环形肌肉，其通过收缩和松弛来实现不同观看距离的调节，即调节肌肉状态以实现眼睛的聚焦功能[23]。睫状肌运动功能来源于纵行纤维、环行纤维和放射状纤维的同时收缩和松弛[20]。根据Schachar 理论[24]，当睫状肌收缩时，前、后悬韧带松弛，赤道部悬韧带紧张，晶状体赤道部直径变大，移近巩膜，而中央前曲率半径减小，即晶状体中央弯曲度变陡，屈光力增加。老视调节幅度的丧失则是由于晶状体赤道部每年增长，而巩膜无明显变化。因此，睫状肌与赤道部之间的距离会随着年龄的增加而减小，导致调节幅度下降，从而出现老视[25]。通过恢复睫状肌收缩功能是一种有效途径，能提高早期老视的短期调节能力[26]。

2.3 晶状体悬韧带因素

晶状体悬韧带分为3 个部分，即前部、赤道部和后部悬韧带。晶状体悬韧带将睫状肌和晶状体相连，随着睫状肌的激活而松弛或收缩。巩膜手术是扩大晶状体赤道部与睫状环之间的间隙，将睫状肌纤维张力提高，达到收紧稳定晶状体小带纤维来增加晶状体的调节能力，从而治疗老视[27]。根据Schachar 理论[28]，悬韧带会随着年龄的增长而变化，也会引起晶状赤道部和睫状肌间隙的改变，因此晶状体悬韧带是导致老视的因素之一。

2.4 水通道蛋白因素

水通道蛋白又名水孔蛋白，是一种位于细胞膜上的蛋白质，在细胞膜上组成“孔道”，可控制水在细胞的进出，就像是细胞的“水泵”一样，其位置和功能造成的空间差异调控着晶状体的水和其他物质的循环[29]，用于维持晶体上的微循环。水通过通道的运动产生压力梯度差，向晶状体中输送营养和抗氧化剂，控制晶状体的含水量和体积，并维持晶状体的光学反应[30]。根据研究[31]的设想，人晶状体上水通道蛋白会随着年龄的增长而功能失调，因此在中年时出现老视的症状；与此同时，人类晶状体的自由水含量随着年龄的增长而增加，而水运输在维持晶状体透明度和折射特性又十分重要，所以老视可能与水通道蛋白的变化相关。

综上所述，目前，老视的发病机制尚不十分明确，主流观点主要倾向于Helmholtz 理论，即晶状体硬化失去弹性，调节能力下降导致老视。因此，将晶状体生长与生物力学相联系会是一种新的研究方法，扩展人们对老视认识。

3 老视的防治策略

老视的治疗措施可以分为光学矫正、手术以及药物治疗[32-41]。这些防治策略主要是为了老视患者能重新获得清晰的近视力，并针对个人的情况选择合适的方法，每种治疗分型的适用人群及不足如表所示（表1）。

表1 老视的防治策略

3.1 光学矫正

矫正老视的光学方法主要包括佩戴框架眼镜和角膜接触镜，也可二者联合使用。如通过不同光焦度的双焦、三焦或渐进式附加眼镜镜片，单视的隐形眼镜，同时成像的隐形眼镜。框架眼镜较为安全，易购买，可随老视变化而调整，延缓老视的发展，但影响美观；角膜接触镜不需要频繁摘戴和引起物象大小变化[37]。

3.2 手术

治疗老视的手术主要包括角膜手术和晶状体手术。角膜层间透镜植入术是采用做角膜切口并在角膜基质层间植入透镜的方法治疗老视[38]；角膜热成形术的原理是应用热效应使角膜胶原纤维收缩，以达到矫正老视的目的；角膜嵌体、老视准分子激光消融轮廓和改良的单眼视也可用于治疗老视。治疗老视的人工晶状体类型有调节性、扩大焦深、小孔径和多焦人工晶状体[39]。未来的技术将使用飞秒激光进行折射率整形，该激光可被用于丙烯酸人工晶体，选择性地改变极性和折射率。晶体手术的优势是可以根据患者的情况随时调整；角膜手术比晶体手术操作时间短，术后恢复快；而巩膜手术创伤较大。但手术也存在一定局限性，术后患者依然可能出现视力下降、眼球损伤及眼球供血减少等风险。

3.3 药物

目前，药物治疗老视包括以下2 种作用机制，（1）通过瞳孔收缩剂产生针孔效应：酒石酸溴莫尼定滴眼液影响睫状上皮细胞的肾上腺素能α2 受体，有助于减少房水，而α1 受体则会导致平滑肌血管收缩，减少流向睫状肌的血流量，并产生房水[42]。胆碱能药物在毒蕈碱型受体介导的眼功能中有多种作用，如睫状肌收缩、瞳孔缩小和眼睛虹膜角增大而引起的小梁网开口导致房水流量增加[43]。目前，此类药物正在被评估安全性和有效性。（2）应用抗氧化剂软化晶状体，恢复其弹性：抗坏血酸的破坏以及谷胱甘肽的含量降低会导致晶状体柔韧性的丧失，谷胱甘肽以高浓度存在于晶状体中，可阻止高分子量结晶蛋白聚集体的形成，还对Na+/K+/ATP酶泵的运输和氧化有帮助，抑制氧化损伤和氨基酸运输[44]。NAKAZAWA Y 等[45]使用体外和动物模型研究了水通道蛋白0 介导的静水压，这是与Na+/K+/ATP 酶相关的，其由瞬时受体电位通道香草醛类受体1 型和4 型调节[46-47]，是一个新的研究方向。

4 小结

老视治疗的目的是弥补眼睛无法聚焦在近处物体上的问题，当前的一线治疗选择通常是基于设备或手术的，如配镜、角膜手术和多焦点人工晶状体植入，合适的眼镜可以使近距离观看更加舒适，但难以逆转生理上年龄相关的调节幅度下降。老花镜是最常见的近视力矫正的解决方案，但许多患者因方便问题或出于审美原因不愿佩戴。手术治疗达不到一劳永逸，以及对患者眼部的生理条件要求较高，导致老视矫正手术远不如近视矫正手术普及。药物引起的问题尚未有足够的循证依据，如药物持续对晶状体的作用是否会引发后续其他问题还尚未明确，药物远期疗效、安全性等问题，都有待深入研究。期待在研究者的不断努力下，未来会有更加完美的产品能投入到临床，真正解决老视问题。