止敏方口服联合雾化治疗过敏性结膜炎湿热夹风证的临床研究

龚佳怡，周苾文，姚菊英，秦燕

过敏性结膜炎（allergic conjunctivitis，AC）是因过敏原刺激而致结膜产生超敏反应的一类疾病。因过敏原大多难以查明或查明后也难以避免，反复发病，根治较难。全球发病率约15%～40%[1]，为眼科常见病、多发病。根据发病机制及临床表现，分为非增殖性AC（包括季节性AC 和常年性AC）和增殖性AC（包括春季角结膜炎、特应性角结膜炎和巨乳头性结膜炎）。前者以Ⅰ型超敏反应为主，缺乏或极少有炎性细胞及结膜增生性病变，表现为结膜充血、水肿为主，一般不伴结膜乳头；后者Ⅰ、Ⅳ型超敏反应共存，多有炎性细胞及结膜增生性病变，常伴结膜乳头，病变累及角膜。西医治疗主要有局部点抗过敏眼药、脱敏、冷冻和手术疗法。部分患者疗效有限且日久则易出现毒副作用，远期疗效欠佳。前期研究[2]已证明消敏方雾化联合口服治疗湿热夹风证AC 有效，但是联合还是单一疗法起效未明。故本研究用止敏方（消敏方改良）通过喷射雾化器治疗（规范雾化制剂和流程）湿热夹风证AC 患者，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年1月—2021年12月苏州市中医医院眼科诊治的湿热夹风证AC患者90例（180只眼），随机分成联合组、雾化组和对照组，每组30例（60只眼）。联合组男性11 例（22 只眼），女性19 例（38 只眼），平均年龄（33.83±16.02）岁；雾化组男性14 例（28 只眼），女性16 例（32 只眼），平均年龄（35.17±16.20）岁；对照组男性15 例（30 只眼），女性15 例（30 只眼），平均年龄（31.30±13.34）岁。3 组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过苏州市中医医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021-031），已获得患者知情同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 AC 诊断标准 （1）症状：眼痒，可伴异物感、结膜囊白色黏液性分泌物增多；（2）体征：结膜充血（可伴结膜水肿）、结膜乳头、角膜特异性病变（如角膜缘Horner-Trantas 结节、盾形溃疡），满足至少1项即可诊断[3]。

1.2.2 湿热夹风证 （1）眼痒，眵泪胶粘，白睛黄浊；（2）舌红，苔黄腻，脉数[4]。

1.3 纳入标准

（1）符合AC 诊断；（2）符合湿热夹风证；（3）年龄7～70 岁；（4）知情同意，自愿参与且坚持本治疗方案。

1.4 排除标准

（1）合并其他眼病（如其他角结膜炎、泪道疾病、青光眼、葡萄膜炎、视网膜病变等）；（2）6 个月内行眼部手术；（3）治疗期配带角膜镜；（4）药物过敏，治疗1周前或治疗期合并其他或同类治疗；（5）肝肾功能异常及其他不能配合者。

1.5 治疗方法

联合组：予止敏方口服联合止敏方雾化。止敏方组成为荆芥、防风、苦参、地肤子、川芎、白术各10 g，蝉蜕6 g，每日口服1 剂，分2 次早晚温服。雾化剂制备：中药放入煎药机，根据加水量公式（440×贴数+药材重量×1.4+200）mL 加纯化水浸泡40 min；蒸汽压力0.1 MPa、120 ℃高温煎煮30 min，重复2 次，挤压出药液；2 次药液合并，20 目不锈钢筛初滤，除去药渣，于4 ℃冰箱静置12 h（利于细小颗粒沉淀），100 目不锈钢筛二次过滤，除去沉淀；将药液放入煎药机，常压浓缩成100 mL，浓度为0.66 g/mL，抽真空，耐高温复合膜塑封包装，4℃冰箱冷藏保存。开封后24 h 内用完。雾化时取10 mL药液放入雾化器（江苏鱼跃医疗设备有限公司，403D），喷嘴距眼10 cm 处，双眼自然睁开，交替雾化。喷雾pH 值5.22～5.55，温度6～8 ℃，颗粒中位粒径3.9 μm，雾化量0.2 mL/min。雾化在固定治疗室进行，室温25 ℃，湿度50%。每次治疗30 min，每日1次，共治疗14 d。

雾化组：予止敏方雾化，雾化方法同联合组。每次治疗30 min，每日1次，共治疗14 d。

对照组：予盐酸氮卓斯汀滴眼液(广东众生药业股份有限公司，H20080663)点眼，每次1 滴，每日3 次，共治疗14 d。

3 组治疗期间均接受健康宣教，包括尽量避免过敏原及各种刺激（外出佩戴太阳镜、不要揉眼等），注意眼部清洁，忌食辛辣肥甘之品[5]。

1.6 观察指标

1.6.1 症状 问卷调查4 项（表1）。主症（眼痒）及次症(异物感、流泪、畏光)每项均分为无、轻、中、重4级，每级对应的分值主症为0、3、6、9分，次症为0、1、2、3分[6]。

表1 症状评分标准

1.6.2 体征 裂隙灯检查8项（表2）。主症（结膜充血）及次症(分泌物、结膜水肿、球周水肿、睑结膜乳头、睑结膜滤泡、角膜缘改变和角膜上皮改变)每项均分为无、轻、中、重4级，每级对应的分值主症为0、3、6、9分，次症为0、1、2、3分[6]。

表2 体征评分标准

1.6.3 泪液免疫球蛋白E 抗体 内径0.3 mm 毛细管避免触碰角膜，收集患者下睑穹窿处泪液30 μL，置入Eppendorf 管，酶联免疫吸附法（上海远慕生物科技有限公司试剂盒，96t/48t）检测泪液免疫球蛋白E（Immunoglobulin E，IgE）。

1.7 临床疗效

疗效指数（n）=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。显效：症状体征显著改善，n≥66%；有效：症状体征有所改善，33%≤n＜66%；无效：症状体征改善不明显，n＜33%[4]。总积分=症状积分+体征积分，总有效率=（显效+有效）例数/治疗总数×100%。

1.8 复发率

门诊随访各组的复发情况，评估长期疗效。复发例数包括治疗结束后3个月内[7]，评定为符合诊断标准且疗效指数（n）＜33%的患者。复发率=（复发例数/治疗总数）×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，符合方差齐性采用方差分析（ANOVA）进行多组变量间的相互比较，组间两两比较采用LSD-t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组症状积分比较

3 组治疗前症状积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 组症状积分均较治疗前降低（表3），差异均有统计学意义（t联合组=-18.199、t雾化组=-15.715、t对照组=-13.739，均P=0.000）。治疗后3 组间比较，差异有统计学意义（F=8.594，P=0.000）。与对照组比较，联合组和雾化组症状积分均较低，差异均有统计学意义（t联合组=-3.640，P=0.000；t雾化组=-3.156，P=0.002），联合组与雾化组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3组患者治疗前后症状、体征积分比较（±s，分，n=60）

表3 3组患者治疗前后症状、体征积分比较（±s，分，n=60）

注：* 与同组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05。

组别联合组雾化组对照组F值P值症状积分治疗前12.97±3.11 12.50±3.94 12.03±3.57 1.032 0.358治疗后4.47±2.91*#4.90±3.02*#7.70±3.89*16.959 0.000治疗后3.33±2.77*#3.63±2.71*#5.47±3.60*8.594 0.000体征积分治疗前17.37±4.55 17.27±3.92 16.43±5.42 0.722 0.487

2.2 3组体征积分比较

3 组治疗前体征积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 组体征积分均较治疗前降低（表3），差异均有统计学意义（t联合组=-18.887、t雾化组=-17.742、t对照组=-15.556，均P=0.000）。治疗后3 组间比较，差异有统计学意义（F=16.959，P=0.000）。与对照组比较，联合组和雾化组体征积分均较低，差异均有统计学意义（t联合组=-5.157、t雾化组=-4.409，均P=0.000），联合组与雾化组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 3组泪液IgE抗体比较

3组治疗前泪液IgE 抗体比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3组IgE 抗体指标均较治疗前降低，差异均有统计学意义（t联合组=-48.276、t雾化组=-38.164、t对照组=-34.129，均P=0.000）。治疗后3 组间比较（表4），差异有统计学意义（F=1,937.535，P=0.000）。与对照组比较，联合组和雾化组均较低，差异均有统计学意义（t联合组=-56.682、t雾化组=-21.667，均P=0.000），联合组低于雾化组，差异有统计学意义（t=-49.470，P=0.000）。

表4 3组患者治疗前后泪液IgE抗体指标比较（±s，mg/L，n=60）

表4 3组患者治疗前后泪液IgE抗体指标比较（±s，mg/L，n=60）

注：* 与同组治疗前比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05；Δ与雾化组比较，P＜0.05。

组别联合组雾化组对照组F值P值IgE抗体治疗后0.05±0.01*#Δ 0.16±0.01*#0.23±0.02*1，937.535 0.000治疗前0.40±0.06 0.39±0.05 0.41±0.04 1.224 0.296

2.4 3组临床疗效比较

3 组临床疗效比较，疗效等级差异有统计学意义（Z=14.887，P=0.001）。雾化组显效和有效比例更高（Z雾化组=16.483，P=0.024；Z对照组=23.267，P=0.001），差异均有统计学意义（表5），雾化组和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 3组复发率比较

复发例数为联合组3 例（10.00%）、雾化组11 例（36.67%）、对照组21 例（70.00%）。3 组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=22.816，P=0.000）。与对照组比较，联合组和雾化组均较低（χ2联合组=22.500，P=0.000；χ2雾化组=6.696，P=0.010）；联合组低于雾化组，差异均有统计学意义（χ2=5.963，P=0.015）。

3 讨论

AC病因病机复杂，发病多与遗传、体质、环境等因素相关。Ⅰ型超敏反应是由IgE 介导的速发性变态反应。致敏原与肥大细胞表面的IgE 受体结合，激活肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2、细胞因子等，进而收缩平滑肌、扩张毛细血管、增强通透性、增加腺体分泌，引发AC 各种症状和体征。T 细胞介导IV 型迟发性变态反应，不仅释放炎症介质，同时侵犯浸润眼表组织，造成损伤[8]。据报道[9]结膜刮片嗜酸性粒细胞检查或血清IgE 阴性并不能排除AC 诊断，但AC 患者泪液中IgE 均有明显升高。故泪液IgE 抗体作为实验室客观依据，更能反映眼部过敏情况。双效药物是治疗AC 的首选基础药物[3]，有同时稳定肥大细胞细胞膜和拮抗组胺的双重作用，降低T淋巴细胞和嗜酸粒细胞活化，有利于减轻急性发作期和缓解间歇期的炎性反应。起效快速、疗效明显，但药效欠久且有灼痛、流泪等不良反应。

中医对于AC 这一大概念尚无统一病名，归属于“睊目”“眼痒极难忍外障”“时复证”“痒若虫行证”等范畴。《张氏医通·七窍门》[10]曰：“乃痒不可忍，非若时常之小痒，皆有痒极之患”，概括出奇痒为本病最突出的临床特征。江浙一带多湿且嗜甜，故湿热夹风证最为常见。平素禀赋不足、起居不慎，致脾胃虚弱，水湿内停，郁而化热；脾失健运，中气不足使肺卫不固，风邪外侵，上客于目。脾肺风湿热相搏于胞睑、白睛，风盛则痒（风邪善行而数变，往来于腠理之间，痒甚难忍）；热盛则红（络脉郁阻、气血瘀滞，睑内红赤、颗粒丛生）；湿盛则肿（湿热壅遏,眵泪胶粘、白睛黄浊、胶状隆起）；舌红，苔黄腻，脉数皆为湿热夹风之症显。本病脾肺湿热内滞为本，风邪外袭为标，治以清热除湿、祛风止痒。叶天士[11]认为：“辛则运脾化湿，苦则清热化郁”，方中荆芥、防风辛温轻散、温而不燥、血中风药为君，祛风止痒、理血散瘀；改良后加入苦参、地肤子为臣，苦寒降泄、清热利湿；蝉蜕疏风散热、祛风止痒、明目退翳；川芎活血行气祛风、血行风自灭，气中血药；白术益气固本、健脾除湿。全方辛开苦降，互制互济，泻实补虚，阴阳并调，故热清湿除则赤肿自消，血行风祛则目痒自除，气充本固则不易复发。现代药理研究[12]表明荆芥、地肤子、蝉蜕能抑制速发型超敏反应；荆芥、苦参能降低体内IgE 水平；川芎有抗组胺作用；防风、白术能促进细胞免疫功能，提高免疫力。

本研究采用喷射雾化器，常规超声雾化器利用高频超声破坏液体表面张力而产生雾化，释雾量较大。但超声振动药液产热，影响肽类化合物的结构稳定性。且对于悬浊液，药物不能完全分布于能够雾化成气溶胶的药液上层，形成粒径偏大，大小、浓度不均。喷射雾化器以压缩泵驱动，形成的气溶胶粒径偏小，大小均匀，浓度较高[13]。中药雾化是现代雾化与中药熏蒸的结合，其优势在于：（1）改传统熏蒸为雾化,把中药药液转换成雾状气溶胶微粒，药雾温度、浓度稳定，直接渗透至角结膜。引药入络、直达病所，药物利用率高、起效迅速且药效较久，避免了滴眼液在结膜囊留存时间短易被泪液稀释的缺点[14]。无明显刺激、不含防腐剂，减少眼表毒性反应，柔和舒适、经济方便。（2）药雾凉散，凉雾降低局部温度，组织氧耗降低，细胞活动减缓，炎性介质释放减少；感受器的交感反应引起血管收缩，血管通透性改变，淋巴液和组织液分泌变少，充血渗出减轻；神经传导减慢，敏感性下降，瘙痒不适得缓。这与中医治则“热者寒之”不谋而合。（3）中和AC 发病时偏碱的泪液pH值[15]。

结果表明联合组与雾化组对湿热夹风证AC 患者的症状、体征、泪液IgE 抗体改善效果和长期疗效均优于对照组；且联合组在短期临床疗效方面也优于作用相当的雾化组和对照组；联合组在改善泪液IgE 抗体和长期疗效方面较雾化组更具优势。止敏方口服联合雾化，整体和局部治疗相结合、内外同治、标本共治，既减少西药滴眼液的副作用，又迅速改善眼部症状体征，更是审因论治，降低机体对过敏原的敏感性。使未过敏者不易过敏、已过敏者不易加重、病愈者不易复发，较单一疗法优势显著。中药雾化改变了哪些成分（如黏蛋白等）而改善眼表pH 值，中药治疗AC 的具体机制等问题尚待进一步研究。